論我國醫(yī)保定點醫(yī)療機構的管理——以上海市嘉定區(qū)為例.pdf

1、我國的基本醫(yī)療保險制度改革，從“兩江”試點(江西九江、江蘇鎮(zhèn)江)開始至今已經十年，目前全國范圍內初步建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。隨著改革的深入，一些深層次的矛盾和問題也逐漸暴露出來，其中的重點和難點之一，就是對定點醫(yī)療機構的管理問題。 醫(yī)保改革的目的是保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，有效控制醫(yī)療費用不合理的過快增長。定點醫(yī)療機構在醫(yī)療過程和醫(yī)療費用控制方面起決定性作用。只有加強對定點醫(yī)療機構的管理，通過規(guī)范醫(yī)療服務行為、在滿足廣

2、大參保人員基本醫(yī)療需求的同時，盡可能地降低醫(yī)療成本，合理控制醫(yī)療費用上漲，才能實現(xiàn)醫(yī)療保險制度改革的總體目標。因此，醫(yī)保改革目前的迫切任務是尋求有效管理機制，更好地提高管理服務水平，使對定點醫(yī)療機構的管理規(guī)范化、制度化、現(xiàn)代化，從而更好地控制不合理的醫(yī)療費用，杜絕醫(yī)療資源的浪費，更好地保障廣大參保職工的基本醫(yī)療消費。這是在醫(yī)療保險制度改革不斷深化完善的新形勢下，對醫(yī)保工作提出的更高要求。 本文以上海市嘉定區(qū)為例，指出當前在定點醫(yī)

3、療機構管理中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療費用持續(xù)上漲、醫(yī)療服務行為不規(guī)范等問題，從醫(yī)療保險參保方、醫(yī)療服務提供方、醫(yī)療保險方三個視角分析其發(fā)生的原因。從參保方視角分析，隨著經濟發(fā)展、居民收入增加，醫(yī)療消費需求趨于增長以及人口老齡化，導致醫(yī)療費用上漲；從醫(yī)療服務供方視角分析：醫(yī)生和患者之間存在“信息不對稱”，患者在醫(yī)療消費過程中沒有自由選擇權，醫(yī)生在經濟利益趨使下，“誘導”病人消費，出現(xiàn)不合理的檢查、治療、用藥等不規(guī)范的醫(yī)療服務行為，促使醫(yī)療費用的上漲；新

4、技術、新設備、新材料的廣泛使用，按照醫(yī)療服務市場的“資源決定供給，供給決定需求”的特殊規(guī)律，資源的增加，必將導致醫(yī)療費用的上漲。從醫(yī)療保險方視角分析：醫(yī)療保險制度改革十年來，各種政策制度都在不斷完善中。在此過程中，由于政策制度的不盡完善，監(jiān)督檢查的力度不夠，契約化管理未得到高度重視，“三醫(yī)聯(lián)動”改革的不協(xié)調等也導致在控制醫(yī)療費用和規(guī)范醫(yī)療服務行為方面效果欠佳。 針對以上問題，本文提出了加強對定點醫(yī)療機構管理的對策和建議。一是強化

5、協(xié)議管理，細化協(xié)議內容；二是加強監(jiān)督審核，規(guī)范醫(yī)療行為；三是完善結算辦法，做好動態(tài)管理；四是建立“準入、退出”機制，實行分級分類管理；五是加快“三改并舉”，促進醫(yī)保改革；六是加強協(xié)調溝通，尋求醫(yī)、患、保三方共贏。 相信隨著醫(yī)改的深入，對醫(yī)保定點醫(yī)療機構的管理一定能在不斷完善、提高的過程中進入一個全新的階段，從而有效控制醫(yī)療費用的不合理增長和規(guī)范醫(yī)療服務行為，真正實現(xiàn)“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務”的改革總體目標。