血液內(nèi)科多發(fā)性骨髓瘤

1、多發(fā)性骨髓瘤multiple myeloma，MM,,2,內(nèi)容,概述病因和發(fā)病機(jī)制病理生理和臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療,3,概述,定義是漿細(xì)胞克隆性增生的惡性腫瘤。流行病學(xué)我國(guó)骨髓瘤發(fā)病率約為1/10萬(wàn)。發(fā)病年齡大多在50~60歲之間，40歲以下者較少見(jiàn)。男女比例為3:2。,4,內(nèi)容,概述病因和發(fā)病機(jī)制病理生理和臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療,5,病因及發(fā)病機(jī)制,病因尚不明確。

2、目前認(rèn)為異常漿細(xì)胞（或稱(chēng)骨髓瘤細(xì)胞）起源于B記憶細(xì)胞或幼漿細(xì)胞，有C-myc基因重組和部分N-ras基因高表達(dá)，呈單株性漿細(xì)胞無(wú)限制增生，骨髓中IL-6異常增高與骨髓瘤的發(fā)病有關(guān)。,6,內(nèi)容,概述病因和發(fā)病機(jī)制病理生理和臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療,7,病理生理和臨床表現(xiàn)（一）,骨髓瘤細(xì)胞大量增生引起的臨床表現(xiàn)：骨骼疼痛和破壞：骨髓瘤細(xì)胞對(duì)骨骼的浸潤(rùn)和破壞，常導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、溶骨性破壞和骨折，骨痛為早期主要癥狀

3、，主要病變?cè)诒夤?，而成人不再造血的四肢長(zhǎng)骨較少受侵犯。胸、肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)者為本病特征。髓外浸潤(rùn)：肝、脾、淋巴結(jié)及腎臟等受累器官腫大。髓外骨髓瘤，即侵犯口腔和呼吸道等軟組織。神經(jīng)浸潤(rùn)。漿細(xì)胞白血病。貧血表現(xiàn)：除因大量骨髓瘤細(xì)胞排擠正常造血組織外，還與腎功能不全、慢性病性貧血和營(yíng)養(yǎng)因素等有關(guān)。,8,病理生理和臨床表現(xiàn)（二）,M蛋白引起的臨床表現(xiàn)：感染：易發(fā)生細(xì)菌性肺炎和尿路感染，甚至敗血癥。也可有病毒感染。高粘

4、滯綜合征：臨床出現(xiàn)頭暈、眼花、手足麻木、心絞痛和慢性心功能不全等。出血傾向：原因是M蛋白致血管壁和血小板功能異常，凝血功能障礙，還有血小板減少等。淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象。,9,病理生理和臨床表現(xiàn)（三）,腎功能損害：臨床出現(xiàn)蛋白尿、管型尿、急性腎衰等，是本病僅次于感染的致死原因。腎功能損害的發(fā)生機(jī)制是：游離輕鏈（本周蛋白）和蛋白管型損傷腎小管；高血鈣；高尿酸血癥等。,10,內(nèi)容,概述病因和發(fā)病機(jī)制病理生理和臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其

5、他檢查診斷和鑒別診斷治療,11,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）,血象有正常細(xì)胞和正常色素性貧血，血涂片中紅細(xì)胞有緡錢(qián)現(xiàn)象；血沉增快；晚期呈全血細(xì)胞減少，若血中漿細(xì)胞＞2.0×109/L，則稱(chēng)漿細(xì)胞白血病。骨髓象漿細(xì)胞＞15%，可分化良好，但常有原、幼漿細(xì)胞，核內(nèi)可見(jiàn)核仁1~2個(gè)，并可見(jiàn)雙核或多核漿細(xì)胞。,12,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（二）,M蛋白測(cè)定血漿蛋白電泳約75%病人顯示球蛋白區(qū)呈窄底高峰的單株Ig，Ig測(cè)定可確定其種類(lèi)和

6、含量，如IgG、IgA、IgD、IgE和輕鏈κ或λ型。本病示某種Ig呈單株性增高，而其他Ig合成受抑，水平低于正常，偶有雙株型和不分泌型，一般不分泌型和輕鏈型病人的全部Ig均低于正常。,13,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（三）,血鈣、磷測(cè)定因廣泛骨質(zhì)破壞而血鈣增高，晚期腎功能不全出現(xiàn)血磷增高。血尿酸增高血清β2微球蛋白、乳酸脫氫酶和C反應(yīng)蛋白均可升高，常提示預(yù)后或預(yù)測(cè)治療效果。尿和腎功能檢查90%以上尿蛋白增高，約半數(shù)尿中本周蛋白陽(yáng)性，腎

7、功能檢查可有血清尿素氮和肌酐增高。,14,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（四）,X線檢查有四種改變：溶骨性改變。彌漫性骨質(zhì)疏松。病理性骨折。骨硬化，極少見(jiàn)。,15,內(nèi)容,概述病因和發(fā)病機(jī)制病理生理和臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療,16,17,18,診斷依據(jù),骨髓中漿細(xì)胞＞15%，常有形態(tài)異常；血清中有大量異常M蛋白或尿中本周蛋白1g/24h，而正常Ig低于正常；溶骨病變或廣泛的骨質(zhì)疏松。診斷IgM型時(shí)一定要具備

8、上述三項(xiàng)；僅有①、③兩項(xiàng)者屬不分泌型；僅有①、②兩項(xiàng)者須除外反應(yīng)性漿細(xì)胞增多及意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）。,19,分期,血清β2微球蛋白水平與骨髓漿細(xì)胞總數(shù)密切相關(guān)，血清白蛋白濃度與骨髓瘤細(xì)胞生長(zhǎng)因子IL-6的活性呈負(fù)相關(guān)。據(jù)此Bataille提出簡(jiǎn)易分期如下：Ⅰ期：血清β2微球蛋白＜6.0mg/L，血清白蛋白＞30g/L；Ⅱ期：血清β2微球蛋白＞6.0mg/L，血清白蛋白＞30g/L；Ⅲ期：血清β2微球蛋白＞6.0

9、mg/L，血清白蛋白＜30g/L。,20,鑒別診斷,需與下列疾病鑒別：反應(yīng)性漿細(xì)胞增多。意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）。原發(fā)性巨球蛋白血癥。其他疾病引起的單株Ig如慢性肝炎、結(jié)締組織病、淋巴瘤、白血病等。骨病變需與轉(zhuǎn)移癌、老年性骨質(zhì)疏松、腎小管酸中毒及甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥鑒別。,21,內(nèi)容,概述病因及發(fā)病機(jī)制病理生理和臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療,22,治療（一）,化學(xué)治療療效標(biāo)準(zhǔn)：M蛋白減少

10、75%以上或尿中本周蛋白排出量減少90%以上（24小時(shí)尿本周蛋白排出量小于0.2g），即認(rèn)為治療顯著有效。常用方案：初治病例首選MP方案，若無(wú)效或復(fù)發(fā)的難治性病例可用M2方案或VAD方案。,23,24,治療（二）,干擾素α宜與化學(xué)治療同時(shí)應(yīng)用，也可用于化療后的維持治療。沙利度胺（反應(yīng)停）有抑制新生血管生長(zhǎng)的作用。用法為50~600mg/d，分2~3次口服。本藥可致畸，妊娠婦女禁用本藥。,25,治療（三）,造血干細(xì)胞移植有條