解讀最新acc血脂治療指南

1、解讀2013年ACC/AHA血脂治療指南,天津市人民醫(yī)院心臟中心 姚朱華,1,美國(guó)血脂治療指南的發(fā)展,http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/Stone NJ,  et al. Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print],2013年ACC/AHA血脂治療指南出臺(tái),Stone NJ, 

2、et al. Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print],降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病之膽固醇治療指南,2013年ACC/AHA血脂治療指南的新看點(diǎn)：,Stone NJ,  et al. Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print],2013年ACC/AHA血脂治療指南對(duì)臨床實(shí)踐的

3、影響,,什么是ASCVD？,Stone NJ,  et al. Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print],WHO 2011報(bào)告顯示：心血管疾病是全球的首要致死原因,WHO. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control.,其他：傳染病，孕產(chǎn)婦，圍產(chǎn)期和營(yíng)養(yǎng)狀況,心腦血管疾病是

4、我國(guó)的最主要致死病因,2012中國(guó)心血管病報(bào)告,2011年中國(guó)居民主要疾病死因構(gòu)成比,8,中國(guó)人群中ASCVD患病率高,2012中國(guó)心血管病報(bào)告中國(guó)心血管病報(bào)告2011，MUCA， 中國(guó)心血管病流行病學(xué)多中心合作研究,9,2013年防治ASCVD成為新趨勢(shì),An International Atherosclerosis Society Position Paper: Global recommendations for the ma

5、nagement of dyslipidemia. From www.athero.org/download/IASPPGuidelines_FullReport_2.pdf?Stone NJ,  et al. Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print],2013年ACC/AHA降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病之膽固醇治療指南,防治ASCVD的發(fā)生,20

6、13 IAS全球血脂異常診治建議,,,,內(nèi)皮功能失調(diào),,,,,卒中TIA冠心病周圍動(dòng)脈病,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S,ASCVD均起源于動(dòng)脈粥樣硬化,11,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可預(yù)測(cè)新發(fā)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),在 2965 例弗雷明漢后代研究隊(duì)列的成員中，測(cè)量了頸總動(dòng)脈的平均內(nèi)膜中層厚度以及頸內(nèi)動(dòng)脈的最大內(nèi)膜中層厚度，平均隨訪7.2年，評(píng)估頸動(dòng)脈壁內(nèi)膜—中層厚度與新發(fā)心血管事件風(fēng)

7、險(xiǎn)的相關(guān)性。斑塊定義為最大內(nèi)膜中層厚度≥1.5mm。,Polak JF, et al. N Engl J Med. 2011 July 21; 365(3): 213–221.,心血管疾病定義為冠心病、腦血管事件（缺血或出血性卒中，TIA）、外周動(dòng)脈疾病，以及心力衰竭,12,薈萃分析：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT)每增加0.1mm，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)提高10%,薈萃分析入選了8項(xiàng)觀察性研究，共37197名受試者，評(píng)估頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIM

8、T）與心血管疾病之間的相關(guān)性。其中5項(xiàng)研究設(shè)定了心梗作為研究終點(diǎn)。,Lorenz MW, et al. Circulation 2007;115(4):459–67.,IMT每0.1mm差異的風(fēng)險(xiǎn)率(95%CI),13,薈萃分析：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT)每增加0.1mm，卒中風(fēng)險(xiǎn)提高13%,薈萃分析入選了8項(xiàng)觀察性研究，共37197名受試者，評(píng)估頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）與心血管疾病之間的相關(guān)性。其中5項(xiàng)研究設(shè)定了卒中作為研究

9、終點(diǎn)。,Lorenz MW, et al. Circulation 2007;115(4):459–67.,14,2013年ACC/AHA血脂治療指南對(duì)臨床實(shí)踐的影響,,中國(guó)血脂異?；颊叱０橛蠥SCVD,Zhang et al. Lipids in Health and Disease 2012, 11:59,16,LDL-C沉積于動(dòng)脈內(nèi)膜下──動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的始動(dòng)環(huán)節(jié),Leonard S. Lilly. Pathophysiolo

10、gy of heart disease: a collaborative project of medical Students and Faculty. Fourth Edition: P122.,,17,隨著LDL-C水平升高，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加,Wang W, et al. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2010 Dec;38(12):1118-22.,18,隨著LDL-C

11、水平升高，冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加,CIRCS研究入組了8,131名年齡為40-69歲的、無(wú)卒中或CHD病史的日本男性和女性，在1975年-1987年完成基線危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，隨訪至2003年，共155例受試者發(fā)生CHD，評(píng)估基線時(shí)LDL-C水平與CHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性,Imano H, et al. Prev Med. 2011 May;52(5):381-6,.,19,隨著LDL-C水平升高，卒中患病率增加,一項(xiàng)基于分析LDL-C水平升高伴或不

12、伴代謝綜合征對(duì)中國(guó)成人卒中發(fā)病影響的研究，將2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查中42,626例25-75歲成人根據(jù)LDL-C水平分組，評(píng)估不同LDL-C水平組患者的卒中患病率。結(jié)果顯示，與LDL-C<2.00mmol/L組相比，LDL-C≥3.32mmol/L組卒中的患病率增加4.2倍，各組相比P值均<0.01,邢小燕等. 中華內(nèi)科雜志 2009; 48(5):388-391.,中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查 (n=42,62

13、6),* vs.<2.00組；** vs.2.00-2.50組；*** vs.2.51-3.31組：P<0.001,20,他汀治療降低LDL-C，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展,Stancu C, J.Cell.Mol.Med. 2001;5(4):378-387,,21,Meta分析：他汀可有效延緩或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展,,Bedi US, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther.2010 Sep

14、;15(3):268-73.,,22,Meta分析：他汀治療可顯著降低冠心病和卒中的風(fēng)險(xiǎn),Taylor F, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD004816.Gutierrez J, et al. Arch Intern Med. 2012 Jun 25;172(12):909-19.,23,2013年ACC/AHA血脂治療指南推薦： 一級(jí)預(yù)防的他汀治療策略,St

15、one NJ,  et al. Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print],,24,,瑞舒伐他汀20mg降低LDL-C幅度≥50%，使高敏性C反應(yīng)蛋白升高但膽固醇水平較低的看似健康人群的獲益更大,Ridker PM, et al. Lancet 2009;373:1175-82,JUPITER亞組,瑞舒伐他汀20mg降低LDL-C幅度≥50%可令近似“健

16、康”人群更大獲益,25,2013年ACC/AHA血脂治療指南推薦： 二級(jí)預(yù)防的他汀治療策略,Stone NJ,  et al. Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print],,26,高強(qiáng)度他汀二級(jí)預(yù)防，趨勢(shì)所在,Amarenco P, et al. Stroke 2007;38(12);3198-3204.,風(fēng)險(xiǎn)率（95%CI）,SPARCL研究入組了4

17、731例之前1-6個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生卒中或TIA，且LDL-C≥100 mg/d和≤190 mg/dL的患者，受試者分別接受阿托伐他汀80mg/d或安慰劑治療，平均隨訪4.9年。主要終點(diǎn)：至首次發(fā)生致死或非致死性卒中。本項(xiàng)事后分析的目的是了解LDL-C降幅≥50%的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。,0.33,0.67,1.50,3.00,在二級(jí)預(yù)防中，他汀降低LDL-C≥50%可使患者進(jìn)一步獲益,27,指南確定的4類他汀獲益人群,Stone, NJ, et a

18、l. Circulation. published online November 12, 2013;,4類他汀獲益人群以外的人群？,28,4類他汀獲益人群以外的人群？,4類他汀獲益人群以外的人群并非不能使用他汀治療,Stone, NJ, et al. Circulation. published online November 12, 2013;,Treatment decisions in selected individuals

19、who are not included in the 4 statin benefit groups may be informed by other factors as recommended by the Risk Assessment Work Group guideline.,4類他汀獲益人群以外的人群應(yīng)根據(jù)其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作組指南的推薦決定治療,29,2013年ACC/AHA血脂治療指南對(duì)臨床實(shí)踐的影響,,2013年ACC

20、/AHA血脂治療指南高強(qiáng)度他汀治療是ASCVD預(yù)防的主要選擇,Stone, NJ, et al. Circulation. published online November 12, 2013;,中國(guó)人群是否適用高強(qiáng)度他汀治療？,Stone, NJ, et al. Circulation. published online November 12, 2013血脂指南討論會(huì). 中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào). 2014年1月9日.,,亞裔人群不適用較

21、高強(qiáng)度的他汀治療？,NO！,“指南明確指出并非針對(duì)中國(guó)人群而制定，并未納入黃種人或中國(guó)人群的相關(guān)數(shù)據(jù)。我個(gè)人認(rèn)為，目前還無(wú)法就其是否適合中國(guó)人群做一定論。我們一定要尊重別人、面對(duì)自己的現(xiàn)實(shí)。我們的現(xiàn)實(shí)就是目前缺乏中國(guó)人群的相關(guān)資料……”“對(duì)于4類他汀獲益人群，可以暫時(shí)參考指南的治療建議，但具體用藥劑量可結(jié)合降低LDL-C50%這一概念?！薄惣t教授,32,基于RCT證據(jù)——新指南對(duì)不同LDL-C降幅做他汀種類/劑量的明確推薦,S

22、tone, NJ, et al. Circulation. published online November 12, 2013;,黑體加粗他汀或劑量是基于本指南入選RCTs評(píng)估的。這些RCTs均顯示出主要心血管事件的減少。斜體他汀或劑量是通過(guò)美國(guó)FDA批準(zhǔn)，但并未在入選評(píng)估的RCTs中驗(yàn)證。?僅來(lái)自一項(xiàng)RCT的證據(jù)：IDEAL研究中若無(wú)法耐受阿托伐他汀80mg劑量則遞減劑量? 盡管RCTs評(píng)估的是辛伐他汀80mg劑量，但是因肌病

23、(橫紋肌溶解癥)風(fēng)險(xiǎn)增加FDA并不推薦辛伐他汀初始80mg或遞增至80mg劑量,有充分證據(jù)的高強(qiáng)度他汀僅有—— 瑞舒伐他汀 20mg 阿托伐他汀 80mg,瑞舒伐他汀40mg未在中國(guó)上市,33,目前中國(guó)ASCVD患者他汀治療的現(xiàn)狀,LI Jing, et al. Chinese Medical Journal 2012;125(24):4361-4367,HPS2-THRIVE研究（n=16 860）,瑞舒伐他汀2

24、0mg,阿托伐他汀40/80mg,35,在伴動(dòng)脈粥樣硬化患者中，瑞舒伐他汀20mg與阿托伐他汀80mg降低LDL-C達(dá)50%，顯著優(yōu)于阿托伐他汀40mg,Nicholls S et al. Atheroscler Suppl 2009; 10(2): 964 (abstract),-50,因瑞舒伐他汀40mg在中國(guó)未注冊(cè)故原文中40mg瑞舒伐他汀相關(guān)數(shù)據(jù)在該圖表中被刪去,,*P<0.001 瑞舒伐他汀 10 mg 與 阿托伐他汀

25、 10 mg 和 20 mg相比; ?P<0.001 瑞舒伐他汀 20 mg 與 阿托伐他汀 20 mg 和 40 mg相比; ;^P<0.05 阿托伐他汀 20、40 mg 與瑞舒伐他汀 5 mg相比; #P<0.05 阿托伐他汀 80 mg 與 瑞舒伐他汀 5 mg 和 10 mg相比,,,,,,,,瑞舒伐他汀,阿托伐他汀,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-60,

26、,,-40,,-30,,-20,,-10,,0,?,*,#,^,^,n=5183,n=1860,n=3595,n=2174,n=850,n=1482,n=224,5,10,20,10,20,40,80,劑量 (mg),-44,-50,-35,-41,-46,-50,VOYAGER動(dòng)脈粥樣硬化疾病亞組分析,-38,LDL-C自基線的變化（%）,一項(xiàng)大型薈萃分析，共分析了37項(xiàng)研究期>4周的血脂異常患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐

27、他汀治療的隨機(jī)對(duì)照研究，探討三種他汀類藥物劑量增加與其降脂療效，及使患者達(dá)標(biāo)之間的關(guān)系。其中動(dòng)脈粥樣硬化疾病亞組中對(duì)15,498例伴動(dòng)脈粥樣硬化的血脂異?；颊哌M(jìn)行了分析。,36,在極高?；颊咧?，瑞舒伐他汀20mg降低LDL-C ≥ 50%的患者比例與阿托伐他汀80mg相當(dāng),一項(xiàng)大型薈萃分析中，對(duì)25,075例接受不同劑量瑞舒伐他汀、阿托伐他汀或者辛伐他汀治療的心血管高?；颊哌M(jìn)行分析，基于2011年ESC/EAS血脂異常治療指南推薦的LD

28、L-C目標(biāo):LDL-C降幅≥50%和/或LDL-C＜1.8mmol/L (70mg/dl)，以了解這些患者的LDL-C達(dá)標(biāo)情況,Karlson BW, et al. Atherosclerosis. 2013 May;228(1):265-9..,因瑞舒伐他汀40mg在中國(guó)未注冊(cè)故原文中40mg瑞舒伐他汀相關(guān)數(shù)據(jù)在該圖表中被刪去,達(dá)到LDL-C目標(biāo)的患者比例（%）,劑量(mg)n=,7583 2246瑞舒伐他汀,5226

29、 2818 898 1554阿托伐他汀,<1.8mmol/L (70mg/dl)≥50%的降幅<1.8mmol/L (70mg/dl)或≥50%的降幅,VOYAGER薈萃分析,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,100,80,60,40,20,0,,,,,,,,,,10,20,10,20,40,80,37,瑞舒伐他汀20mg降LDL-C達(dá)標(biāo)率*高于阿托伐他汀40mg，且基線LDL-C水平越

30、高差異越大,一項(xiàng)大型薈萃分析中，對(duì)30102例接受瑞舒伐他汀或阿托伐他汀治療的高脂血癥患者進(jìn)行分析，以明確基線LDL-C水平和他汀種類及劑量的選擇在LDL-C達(dá)標(biāo)中的重要性。,Karlson BW, et al. presented at ESC 2011 on 29 August 2011.,*達(dá)標(biāo)率指ATP III制定的LDL-C<100 mg/dL（~2.6mmol/L）,38,瑞舒伐他汀20mg,阿托伐他汀80mg,3

31、9,Nissen SE, et al. JAMA. 2004 Mar 3;291(9):1071-80.Nissen SE, et al. JAMA. 2006;295(13):1556-65.Takayma T, et al. Circ J. 2009;73(11):2110-7.European Heart Journal ( 2013 ) 34 ( Abstract Supplement ), 185,MLD，最小管腔直徑,

32、他汀治療延緩/逆轉(zhuǎn)穩(wěn)定性冠心病患者的冠脈斑塊,瑞舒伐他汀尚未在中國(guó)取得逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的適應(yīng)癥,瑞舒伐他汀擁有<20mg逆轉(zhuǎn)斑塊證據(jù)阿托伐他汀延緩斑塊進(jìn)展研究為80mg,40,最小管腔直徑(MLD,mm)變化(24 個(gè)月),平均管腔直徑(ALD,mm)變化(24 個(gè)月),European Heart Journal ( 2013 ) 34 ( Abstract Supplement ), 185,APOLLO研究：瑞舒伐

33、他汀2.5-5mg可顯著減少24個(gè)月后非罪犯病變處冠脈管腔的直徑變化,瑞舒伐他汀尚未在中國(guó)取得逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的適應(yīng)癥,,,41,COSMOS研究：瑞舒伐他汀平均16.9mg即可顯著逆轉(zhuǎn)斑塊,Takayma T, et al. Circ J. 2009;73(11):2110-7.,瑞舒伐他汀2.5-20mg，平均日治療劑量16.9mg,瑞舒伐他汀尚未在中國(guó)取得逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的適應(yīng)癥,42,REVERSAL研究：阿托伐他汀

34、80mg延緩高膽固醇血癥患者動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，但未能逆轉(zhuǎn)斑塊,Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291(9):1071-80,研究入選了654例癥狀性CAD患者，隨機(jī)接受阿托伐他汀 80 mg/d或普伐他汀 40mg/d治療，隨訪18個(gè)月，采用IVUS檢測(cè)斑塊體積自基線的變化百分比,43,瑞舒伐他汀20mg,阿托伐他汀80mg,44,瑞舒伐他汀20mg顯著降低主要終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn),Ridker P et al.

35、N Eng J Med 2008;359: 2195-2207,主要終點(diǎn)：首發(fā)主要心血管事件的發(fā)生率，包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因不穩(wěn)定型心絞痛住院、動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)、心血管死亡,瑞舒伐他汀目前在中國(guó)尚未獲得預(yù)防心血管事件的適應(yīng)癥,JUPITER 研究,45,瑞舒伐他汀20mg對(duì)主要終點(diǎn)組分的影響,主要終點(diǎn) 251 (1.36) 142 (0.77)0.560

36、.46-0.69 <0.001*(首次發(fā)生心血管死亡、心梗、卒中、不穩(wěn)定心絞痛、動(dòng)脈血管成形術(shù)的時(shí)間)非致死性心梗 62 (0.33) 22 (0.12)0.350.22-0.58 <0.001*致死性或非致死性心梗 68 (0.37) 31 (0.17)0.46

37、0.30-0.700.0002非致死性卒中 58 (0.31) 30 (0.16)0.520.33-0.800.003致死性或非致死性卒中 64 (0.34) 33 (0.18)0.520.34-0.790.002動(dòng)脈血管成形術(shù) 131 (0.

38、71) 71 (0.38)0.540.41-0.72 <0.0001不穩(wěn)定性心絞痛? 27 (0.14) 16 (0.09)0.590.32-1.100.09心血管死亡、卒中、心梗 157 (0.85) 83 (0.45)0.530.40-0.69 <0.001*血管成形術(shù)

39、或不穩(wěn)定性心絞痛 143 (0.77) 76 (0.41)0.530.40-0.70 <0.001*,安慰劑瑞舒伐他汀 HR 95% CI p值[n=8901][n=8901] n(發(fā)生率**) n (發(fā)生率**),,,,HR – 危險(xiǎn)度; CI – 可信限,** 發(fā)生率是每100患者年； ? 由于不穩(wěn)定性心絞痛而住院；

40、*事實(shí)上P值 < 0.00001,Ridker PM et al. N Engl J Med 2008;359:2195-207,瑞舒伐他汀目前在中國(guó)尚未獲得預(yù)防心血管事件的適應(yīng)癥,46,阿托伐他汀的心血管獲益主要來(lái)自80mg的研究,Schwartz GG, et al. JAMA. 2001; 285(13):1711-8.Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004; 350(15):1495-1

41、504.Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294(19):2437-45.LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352(14):1425-35.,MIRACLE研究的主要復(fù)合終點(diǎn)：包括死亡，非致死性急性心肌梗死，心臟驟停復(fù)蘇，或有明確證據(jù)且需要緊急再住院的復(fù)發(fā)癥狀性心肌缺血PROVE-IT研究的主要復(fù)合終點(diǎn)：包括全因死亡，心肌梗死，需住院的不穩(wěn)定型心絞痛，血管重建，卒

42、中IDEAL 研究的主要冠脈事件：包括冠脈死亡，非致死性急性心梗或心跳驟停復(fù)蘇TNT研究的主要冠脈事件：包括冠心病死亡，非致死性性的非手術(shù)相關(guān)心肌梗死，心臟驟停后復(fù)蘇，致死性或非致死性性卒中,無(wú)論患者的基線特征：瑞舒伐他汀20mg均較阿托伐他汀40mg 顯著降低5年MACE的風(fēng)險(xiǎn),Schuetz CA et al. J Med Econ. 2012;15(6):1118-29,瑞舒伐他汀20mg vs. 阿托伐他汀40mg,5年M

43、ACE的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),瑞舒伐他汀目前在中國(guó)尚未獲得預(yù)防心血管事件的適應(yīng)癥,48,無(wú)論患者的基線特征：瑞舒伐他汀20mg均較阿托伐他汀40mg 顯著降低20年MACE的風(fēng)險(xiǎn),Schuetz CA et al. J Med Econ. 2012;15(6):1118-29,瑞舒伐他汀20mg vs. 阿托伐他汀40mg,20年MACE的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),瑞舒伐他汀目前在中國(guó)尚未獲得預(yù)防心血管事件的適應(yīng)癥,49,瑞舒伐他汀20mg,阿托伐他汀80mg

44、,50,阿托伐他汀隨劑量增加而顯著增加肝酶升高的風(fēng)險(xiǎn)，瑞舒伐他汀在中國(guó)批準(zhǔn)的10-20mg劑量范圍內(nèi)不隨劑量提高而增加肝酶增高發(fā)生率,Naci H, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013 Jul 1;6(4):390-9.,對(duì)55項(xiàng)雙臂的與安慰劑對(duì)比的研究和80項(xiàng)雙臂或多個(gè)活性對(duì)照組的研究，共246,955例患者進(jìn)行分析，評(píng)估不同他汀在安慰劑對(duì)照或活性對(duì)照中的危害。,≤5mg

45、 >5-≤10mg >10-≤20mg >20mg,瑞舒伐他汀40mg在中國(guó)未注冊(cè),阿托伐他汀隨劑量增加而增加肌酶升高的風(fēng)險(xiǎn),Brewer HB Jr. Am J Cardiol. 2003;92(4B):23K-29K.,研究回顧分析了12,569例接受瑞舒伐他汀治療的血脂異?；颊叩陌踩裕u(píng)估瑞舒伐他汀的獲益-風(fēng)險(xiǎn)比特性。,注：瑞