針刀治療頸椎病

1、頸 椎 病,總論,一，定義由于各種原因→頸椎周圍軟組織勞損、 頸椎間盤退變、和 /或其繼發(fā)性改變→累及相關組織→引起相關臨床表現，即為頸椎病。,頸椎解剖圖解,頸椎解剖圖解,頸椎解剖圖解,頸椎解剖圖解特殊頸椎：環(huán)椎。,環(huán)椎，由側塊、橫突以及前后弓構成環(huán)狀。故謂環(huán)椎。側塊：有上下關節(jié)面、內側小結節(jié)。橫突：有尖、根部的橫突孔。后弓：椎動脈溝、后結節(jié)。前弓：前結節(jié)、環(huán)齒前關節(jié)之關節(jié)面。,頸椎解剖圖解特殊頸椎：樞椎,為第2頸

2、椎。由齒狀突、椎體、椎弓根、椎板、棘突、橫突構成。 齒突的上部，有前后關節(jié)面；根部，有環(huán)樞外側關節(jié)面。 椎弓：有上下切跡、下關節(jié)突。 橫突：有橫突孔和橫突結節(jié)；此突短小，故不分叉。而棘突，又長又大，又分叉。,普通頸椎,第3-7頸椎即是。其由椎體、椎弓和各突起構成。椎弓：有椎弓根、上下切跡、椎板。相鄰之上下切跡圍成椎間孔。突起：有上、下關節(jié)突（相鄰關節(jié)突構成關節(jié)突關節(jié)）、棘突、橫突（橫突孔；第七頸椎多無橫突孔

3、）、鉤突（為椎體上表面?zhèn)群蟮尼諣盥∑?，其與上椎體下部的斜坡，組成鉤椎關節(jié)）。,椎節(jié)連接：1,環(huán)枕、環(huán)樞之間的連接,環(huán)椎借枕骨髁關節(jié)、環(huán)齒前、后關節(jié)、環(huán)樞側關節(jié)，完成與枕骨及樞椎之間的連接。,幾個重要結構。1， 椎孔、椎管、椎間孔,由椎弓、椎板、椎體緣圍成椎孔。各椎孔相互重疊、經黃韌帶連接而形成椎管。椎管：前壁為椎體后緣、椎間盤、鉤突、后縱韌帶；后壁為椎板、上下關節(jié)突、黃韌帶；側壁為椎弓和椎間孔。脊髓位于椎管內。椎間孔，由椎弓上下切跡

4、圍成；乃神經、血管進出椎管處。,,頸椎解剖圖解神經和血管,頸椎解剖圖解神經和血管,3.大腦供血動脈3D掃描CT成像,頸椎解剖圖解枕部肌肉,頸椎解剖圖解枕部肌肉,頸椎解剖圖解枕部肌肉,1、胸鎖乳突肌胸鎖乳突肌起于胸骨柄和鎖骨內上緣，斜向上止于臉側下頜的乳突。一側胸鎖乳突肌收縮使頭向同側屈，并轉向對側。兩側同時收縮則使頭后伸。,,2、斜方肌上束斜方肌上束位于頸后，起于項韌帶、頸椎棘突，止于鎖骨、肩峰內緣及肩胛岡下緣。兩側同時收縮使頭后仰

5、，單側收縮使頸向同側傾斜、面向后仰旋向對側,,頸部有很多深層肌肉，為了便于理解和記憶，可以按功能分為兩類：第一類起于頸椎，止于頸椎之外的骨或韌帶，作用是讓頸椎向不同方向傾斜或旋轉；第二類起于頸椎，止于其他頸椎或胸椎，作用是讓頸椎向不同方向彎曲。,,,,斜角肌是位于頸前的第一類肌肉，起于頸椎橫突，止于肋骨，兩側收縮時使頸前傾，單側收縮使頸向側前方傾。提肩胛肌、小菱形肌、頭夾肌、頸夾肌是位于頸后的第一類肌肉，兩側收縮使頸后傾，單側收縮使

6、頸向側后傾。頸長肌、頭長肌屬于第二類，附著于頸椎前部，收縮時使頸前屈，單側收縮使頸向同側前方屈。半棘肌屬于第二類，附著于頸椎后部，收縮時使頸后伸，單側收縮向同側后方彎曲。,頸椎解剖圖解頭部深層肌肉,頭后大直肌起于第二頸椎棘突，止于枕骨下項線外側骨面。頭后小直肌起于第一頸椎后結節(jié)，止于枕骨下項線骨面。頭上斜肌起于第一頸椎橫突，止于枕骨下項線外側骨面。頭下斜肌起于第二頸椎棘突，止于第一頸椎橫突。,,,,頸椎解剖圖解前鋸肌,頸椎解剖圖

7、解頸肩部肌肉,頸椎有關器官的體表投影,頸椎X光片正面觀,正常頸椎正側位,2,　普通頸椎間的連接,各相鄰普通頸椎借椎間盤、鉤椎關節(jié)、關節(jié)突關節(jié)而相互連接。各關節(jié)間還有關節(jié)囊與韌帶、滑膜等結構。如前后縱韌帶、黃韌帶；棘上及棘間韌帶、橫突間韌帶等,2， 側隱窩,側隱窩，是指椎管外側部份之空間。其前壁主為椎體后緣和椎間盤；后壁為上下關節(jié)突、椎板；外側壁為椎弓根；內壁為硬膜囊。脊神經根和其周圍組織即經過側隱窩。,3，神經根管,神經根管，系指神

8、經根，離開硬膜囊起，至出椎間孔外口止，這一段解剖空間。它包含側隱窩段和椎間孔段二段。前者為軟組織段；后者為骨管段。骨管段：前后上下壁，略。在椎間孔外口處，尚有懸韌帶將神經根固定在此處。,（五 ）頸部的重要軟組織,與頸椎病密切相關的重要軟組織，有肌筋膜、韌帶、關節(jié)囊、肌肉、神經等。肌筋膜；如項背深淺筋膜等。韌帶：如項韌帶、棘間韌帶、前后縱韌帶、黃韌帶、橫突間韌帶。關節(jié)囊：如上下關節(jié)突關節(jié)囊等。肌肉：如斜方肌、提肩胛肌、胸鎖乳突

9、肌、頭頸夾肌、斜角肌、枕下四小肌、大小菱形肌、肩胛帶肌等。神經：包括脊髓、脊神經、植物神經的交感神經干、交感神經節(jié)和叢等。,三，頸椎病的病因與病理,1 軟組織的慢性勞損；2 間盤退行性變及其繼發(fā)性改變；3 頸椎失穩(wěn)；4 頸部的炎癥；5 頭頸部外傷；6 頸椎的先天性畸形：如齒突畸型、椎板或椎體融合；7 發(fā)育性椎管狹窄等。,（一）軟組織的慢性勞損,是病因、病理、更是主要臨床表現。是指枕、頸、背部的軟組織。包括此處的肌筋膜、肌

10、肉、韌帶、關節(jié)囊等軟組織。如項刃帶、項部各肉、筋膜等。尤其是枕、項、上背部的軟組織勞損，與頸椎病關系更密切。慢性勞損的原因{ 外傷、積累性損傷（尤以不良生活、工作習慣等）、炎癥、內外理化因子的剌激、氣候因素的影響}、病理變化(痙攣、攣縮、疤痕、粘連、堵塞、急性炎癥性改變)從略。,軟組織勞損（續(xù)）,有幾點需強調：1，繼發(fā)影響：靜態(tài)張力增強；動態(tài)張力下降；脊柱周圍力平衡失調；椎節(jié)失穩(wěn)；神經纖維與細微血管受剌激、壓迫、牽拉等；2，勞損部

11、位：起點重，止點輕；淺層重，深層輕。作用力軸線上重，周圍輕。反饋性影響：如N、血管受累、椎節(jié)失穩(wěn)←→加重軟組織損傷；3，各型各期C.S都存在軟組織勞損；4，軟組織勞損是病因、病理、表現，故針刀松解軟組織，是對因、對癥治療。,（二） 頸椎間盤退行性變及其繼發(fā)變,頸間盤退變：纖維環(huán)退變最早，19歲始。髓核退變，始于25歲以后。為含水量減少，體積、彈性、緩沖力與負載力均下降；即可造成頸椎失穩(wěn)、椎間孔面積減少與關節(jié)間之軟組織損傷。據悉：

12、椎間隙分別變窄1、2、3mm,則椎間孔面積分別減少20-30%、30-40%、35-45%。軟骨板退變，造成椎間盤營養(yǎng)障礙，促進退變過程。,頸椎間盤退變的繼發(fā)性改變（續(xù)）,1，韌帶、骨膜下血腫；2，間盤膨出、突出、脫出；3，引起、加重椎體失穩(wěn)4，椎間孔面積變??；4，椎間關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、骨質增生；5，其他組織退變。6，間盤突出釋放化學性致炎因子。,（三）頭頸部外傷,由于交通肇事、工作或生活、甚至醫(yī)療意外等，造成頸椎各關節(jié)的

13、微錯位、或致頸肌損傷而致力平衡失調、或引起的頸椎間盤急性突出等。,（四） 頸椎失穩(wěn)(續(xù)),失穩(wěn)定義：頸椎間各關節(jié)的不正常的松動、或位移。原因：頸椎周圍軟組織損傷、勞損、頸椎間盤退變、炎癥、先天畸形等。方式：可沿三個軸移：前后、左右、旋轉、左右側傾、仰旋、俯旋。,頸椎失穩(wěn)（續(xù)）,失穩(wěn)對周圍組織的影響：頸椎伸屈大于40º，致頸椎前后滑脫式錯位；前后錯位達2-3mm,椎管變窄，脊髓受壓等。旋轉大于30º，致椎間孔變形

14、變窄；椎間孔變窄三分之一，神經根受剌激，變窄到二分之一，神經根受到壓迫。頸椎側屈大于30º，鉤椎關節(jié)錯位；椎動脈和交感神經受累。,頸椎失穩(wěn)（續(xù)）,失穩(wěn)的臨床表現：失穩(wěn)，可造成脊神經根、脊髓、椎動脈、交感神經、頸部軟組織受激壓，引起與上述各組織受累相關的臨床表現。X片：生理弧異常；水平移位；角度移位；雙邊征；雙突征；棘突偏斜、吻突等、鉤椎關節(jié)不對稱、環(huán)樞關節(jié)錯位等等移。,(五)頸部的炎癥,頸部的炎癥，尤其是咽喉部的炎癥，很易

15、漫延到頸椎。引起頸椎節(jié)周圍的關節(jié)囊、韌帶松弛而致頸椎節(jié)失穩(wěn)。,（六） 頸椎先天性畸型,1，先天性椎板或椎體融合；2，齒狀突畸型；3，棘突畸型；4，頸肋或C7橫突肥大；5，C1發(fā)育異常或/和顱底凹陷。,（七）發(fā)育性椎管狹窄,椎管發(fā)育性狹窄是頸椎病的發(fā)病基礎。臨床經常見到，有些人間盤突出及骨質增生明顯，但卻無頸椎病臨床癥狀；而有些病人的間盤突出及骨質增生不重，然而卻有嚴重的頸椎病癥狀。其根本原因是前者椎管發(fā)育良好，而后者有椎管發(fā)

16、育狹窄存在國人椎管的矢徑平均勻為13mm；>13mm，椎管發(fā)育正常；<13mm，為相對性椎管狹窄；<10mm，為絕對狹窄)。,(八)化學因素,上述的頸椎病機械性致病因素。而且還有化學性致病因素。如髓核中含有蛋白酶、前列腺素，尤其是磷脂酶A2（Pla2)，是一種強烈的致炎、致痛因子；可使神經根脫髓鞘、高度致敏、異常放電而致痛。椎間盤是人體最大的隔離性抗原。故椎間盤突出后，可能會引起自身免疫性反應性疾病。,四，頸椎病的

17、臨床表現,(一)分型,頸椎病，根據其臨床表現，多數學者將其分為下列七型：一，頸型；二，神經根型；三，脊髓型；四，椎動脈型；五，交感神經型；六，混合型；七，其他型。有人在此基礎上又進一步細分。如將神經根型再分為：根痛型、麻木型、萎縮型等。,四，頸椎病表現：（二）分期,根據病理變化過程，頸椎病亦分期。如趙氏將其分成頸椎病前期、頸椎盤癥期、骨源性頸椎病、脊髓變性四期。但從病理發(fā)展過程看，因頸部軟組織勞損及頸椎間盤退變等

18、因素致，首現的病變即為頸椎節(jié)失穩(wěn)，進至椎間盤癥，再致椎骨骨質增生，最后出現神經變性改變。故本文分期如下：一，頸椎失穩(wěn)期頸椎??；二，頸椎間盤癥期頸椎??；三，頸椎骨質增生期頸椎病；四，神經變性期頸椎病。,五，頸椎病的診斷要點,一）診斷的依據：臨床癥狀、體征、影像學表現等；三者應一致。二）診斷內容：是否為頸椎病(定性診斷)？病變位于何處（定位診斷）？為何病變致（關節(jié)錯位？骨增生？椎間盤突出等？）（再定性診斷）？何型頸椎病

19、？何期？,,,,,,,,,,,,,,,,頸椎標準側位像生理曲度 A、X線片測量法，圖中示正常椎曲； B、圖示下頜角A平C2下緣，示第1椎棘突基底部向下至第7頸 椎后下緣連線，其中點連線經過C4、5間為正常椎曲）,六，頸椎病的治療,目前，頸椎病的治療方法，有如下幾種一）非手術治療：中西藥物、理療、牽引、按摩、針炙等。二）手術治療：傳統(tǒng)手術、介入手術等。三）中西結合治療：針刀治療等。,頸椎病的針刀治療,1，體位

20、：騎跨位、臥位等；2，麻醉：3，定位：1)根據病理解剖定： ①周圍軟組織點： a,枕下3-5點；b,上背部點；c，上肢點； ②病灶椎節(jié)點：棘間點；棘旁點；2)根據經絡定點：,頸椎病針刀治療定點,針刀治療(續(xù))-針刀操作,4，針刀操作：1)進皮操作：指壓→定向→進皮。2)深部操作：①找準病灶； ②松解病灶5，手法：準備手法；整復手法：兩點一面手法。6，術后處理：藥療、其他治療、功能鍛練等。,針刀的進皮操作,針刀治療

21、(續(xù))—各針點具體操作,(1)枕下點操作：定點；操作。(2)棘間點操作：定點；操作。(3)棘旁點操作：定點；操作。(4)其他點操作：定點；操作(略)。,針刀治療(續(xù))-針刀操作,5，手法：準備手法；整復手法：兩點一面手法。6，術后處理：藥療、其他治療、功能鍛練等7，康復治療。,頸椎病各論,由上頸椎失穩(wěn)所致的上頸椎的頸椎?。海ㄒ唬┉h(huán)枕筋膜攣縮型頸椎?。海ǘ┉h(huán)樞關節(jié)錯位型頸椎病。下頸椎的各型頸椎?。?頸型、神

22、經根型、脊髓型、椎動脈型、交感神經型、其它型頸椎病,附：頸椎失穩(wěn),頸椎失穩(wěn)，分上、下頸椎失穩(wěn)。上頸椎失穩(wěn)，指環(huán)、樞椎失穩(wěn)。下頸椎失穩(wěn)，指下五個頸椎失穩(wěn)。單純頸椎失穩(wěn)可以引起各型頸椎?。活i椎失穩(wěn)的病理改變，貫穿于頸椎病的各型、各期。,（一）上頸椎失穩(wěn)所致的頸椎病,1，頸椎失穩(wěn)的含義：是指由于各種原因引起頸椎節(jié)間的松動、微位移者謂之，或叫‘不穩(wěn)’；若引起臨床癥狀者，則謂‘頸椎失穩(wěn)癥’或‘不穩(wěn)癥’；即頸椎病。2，椎節(jié)失穩(wěn)的類型：任何一

23、個椎節(jié)的失穩(wěn)，皆可沿其前后、水平及垂直三軸做各方向位移。沿單軸移者有，而沿二、三軸的混合移者更多見。如朱氏的‘環(huán)椎前移型頸椎病’、‘環(huán)椎側移型頸椎病’乃環(huán)椎分別沿其前后軸或水平軸微位移所致。朱氏還單列有‘環(huán)枕筋膜攣縮型頸椎病’。3，環(huán)樞關節(jié)紊亂（錯位）癥，是上頸椎失穩(wěn)典型疾病。環(huán)枕筋膜攣縮癥，實質上就是環(huán)椎俯旋移位型頸椎病。,環(huán)枕筋膜攣縮型頸椎病，解剖,此處指環(huán)枕后膜。膜后的四對小肌肉及枕項肌筋膜更俱臨床義意。,環(huán)枕筋膜攣縮型頸椎病，

24、解剖,C1-3脊神經,圖示：枕下四對小肌肉及神經等,環(huán)枕筋膜攣縮型頸椎?。ɡm(xù)）,臨床表現：1，椎A供血障礙；2，C1,C2脊神經受累表現；3，枕部的疼痛與壓痛；4，X片表現：病理：1，包括環(huán)枕筋膜在內的枕項部軟組織勞損；2，環(huán)椎俯旋；3，椎動脈扭曲、擠壓；4，C1,C2脊神經受累。,環(huán)枕筋膜攣縮型頸椎?。ɡm(xù)）,針刀治療：1，體位：2，麻醉：3，定進針點：枕下3-5點；C2棘突點。4，進針刀：刀口線方向：與人體縱軸平行。針體方向

25、：與進針點之枕骨鱗部垂直。即對著枕骨下項線附近之骨面進針。5，進皮后的針刀操作：進皮后需經過的各層組織，見后圖。6，手法：7，術后處理：,環(huán)樞關節(jié)錯位型C.S,病因：病理：1，環(huán)樞關節(jié)錯位：復習環(huán)樞椎解剖。關節(jié)錯位，參見后片。2，因關節(jié)錯位引起的周圍組織損傷：a,枕項部軟組織的慢性損傷；b,椎動脈受累；c,C1-3脊神經受累；d,脊髓、交感神經可能受累。,環(huán)椎失穩(wěn)的X線表現示圖,X片可見環(huán)椎有如下錯位表現。如側位片，2）示C

26、1俯旋：C1-2棘間增寬。3）示 C1仰旋，C1-2棘間變窄。4）示其側旋，見環(huán)椎后弓下有虛影。5）示其混合式移位。張口位，能提供環(huán)樞關節(jié)錯位有重要價值的資料：見右圖。,環(huán)樞關節(jié)錯位型頸椎病（續(xù)）,臨床表現：1，椎動脈扭屈、牽拉、激壓等所致的腦供血不良表現；如頭暈，頭痛，目眩，耳鳴，失眠等。2，枕大、枕小、枕下N及枕項部軟組織受激壓癥狀。3，脊髓受累：4，頸上神經節(jié)受累表現：,環(huán)樞關節(jié)錯位型頸椎病（續(xù)）,5，體征：頸活動受限，枕下壓

27、痛，C2棘突偏歪等。6，X片：張口位，正側位，功能位，均能提示環(huán)樞關節(jié)錯位的詳細資料。治療：針刀療法；針刀松解環(huán)樞椎的有關軟組織，手法進一步松解，糾正關節(jié)錯位。,環(huán)樞關節(jié)錯位型頸椎?。ɡm(xù)）,治療具體操作：1，體位：俯臥位或騎夸位；2，麻醉：局麻；3，定針刀點：一般于下項線處定3-5點，其它相關點；4，針刀具體操作：a,下項線附近各點的操作：b,其它各點的操作：5，手法復位操作：,附：上頸椎失穩(wěn)的針刀、手法操作,針刀和手法

28、的具體操作，須依環(huán)、樞椎錯位的具體情況而定。如為C1俯旋：則應重點松解環(huán)枕之間的軟組織，C1-2棘間不必松解；手法復位：拉C1后弓向下。若C1仰旋：則C1-2刺間亦應重點松解；手法復位：推C1后弓向上。若為樞椎棘突左偏：則可兩點一面手法糾正。余可類推。,（二）下頸椎失穩(wěn)型頸椎病,環(huán)樞椎頸病，多由頸椎失穩(wěn)致；而下椎節(jié)頸椎病，由頸椎節(jié)失穩(wěn)、椎間盤退變及骨質增生三種主要病理因素致。頸椎失穩(wěn)的判斷，主靠X片。除正、側位片外，功能位片價值很大。

29、觀測生理曲線、雙邊征、雙突征、鉤椎關節(jié)、棘突位置、椎體的角度位移（小于或等于11度）、水平位移（3.5mm)等情況來確定。,下頸椎失穩(wěn)型CS(續(xù)）,生理曲度過大（17mm）、過?。?mm)、反張，雙邊、雙突，棘突偏歪及上下移，鉤椎關節(jié)不對稱，頸椎側彎等，均為失穩(wěn)表現。頸椎失穩(wěn)，見于CS.的各期。頸椎失穩(wěn)，可引起各型CS.,七，骨增生期頸椎病,即CS.主由骨質增生致。臨床最常見?？杀憩F為頸型、神經根型、脊髓型、椎動脈型、交感神經型、混

30、合型及其它型各型CS.下面分型介紹各型CS.,頸型頸椎?。–SC),頸型頸椎病的病理：1，C1-4脊神經受激壓；2，軟組織的慢性損傷；失穩(wěn)；骨增生等。,CSC的癥狀：主為枕、項、上背、肩部的痛、酸、沈、困、累、僵、緊、發(fā)板等不適感。CSC體征：1，頸活動不同程度受限；2，壓痛：主為頸肌、韌帶、關節(jié)囊的附著處壓痛；3，陽性反應物：如皮下、肌肉中的結節(jié)、索條狀物，肌痙攣、肌肥厚等。,頸型頸椎?。ɡm(xù)）,4，壓頂試驗、臂叢牽拉試驗

31、：陰性、弱陽性。CSC的X線片：生理曲度異常，頸椎失穩(wěn)表現，（晚期）有骨質增生等。CSC的治療：針刀療法效果良好。配合一般療法：休息、牽引、理療等及藥物，則療效更隹。,CSC（續(xù)）：針刀治療法,麻醉：局麻。體位：俯臥位或騎跨位。定進針點：根據癥狀、體征、X片定進針點。一般每次定9-12點。針刀操作：原則上，為擊劍式入皮；組織內探進；找準病灶；正確松解；注意安全及術者手感與患者針感。出針后，針眼貼創(chuàng)可貼。針后手法。,CSC針刀治

32、療法,手法：針刀操作完成后應行手法操作。目的：進一步松解各組織；糾正關節(jié)微錯位；恢復機體生物力學平衡。具體手法操作，因病情而異，有針對性地操作。術后處理：給消炎藥，活血化瘀藥等。手術間隔：5-7天。注意事項：針刀操作定要防止對神經、血管等重要組織的副損傷。手法操作時，防骨折，防手法過位。,神經根型頸椎病（CSN）,CSN病理：各種病因致C5-T1脊神經根受激壓：應熟悉神經根的解剖。1，頸椎間盤后外側突出；2，椎體側后緣、椎弓、

33、上下關節(jié)突及鉤突增生及炎癥；3，椎體失穩(wěn)；4，頸部軟組織勞損。5，化學因子。,CSN頸椎病的臨床表現,CSN的臨床表現：主為肩、上肢的感覺、運動障礙。如痛、麻、或麻痛及肌力弱、無力、萎縮等。因受累N根而表現部位不同。此為病損定位的重要依據。C5受累：麻痛位于肩、上臂外側，可沿上肢橈側放射至腕。但以三角肌受累最著；C4-5棘旁最壓痛；二頭肌反射可減弱。C6受累：麻痛區(qū)基本同上，但麻痛可放射至拇食指。受累肌更廣泛，以二頭肌最顯；C

34、5-6棘旁最壓痛；二頭肌反射障礙最顯：減弱、消失或活躍、亢進?？捎屑∥s；如二頭肌。C7：感覺障礙范圍稍大，而麻痛放射至食中指。肌受累亦廣，以三頭肌最重及其反射障礙；C6-7棘旁壓痛；C8：麻痛位于上臂內側、前臂尺側，可放射至4、5指。前臂與手部肌肉受累；橈骨膜反射減弱；C7、T1棘旁壓痛。,CSN的臨床表現,神經根牽拉試驗：陽性。頸椎擠壓試驗：多陽性。影像學：必拍斜位片。在根據臨床癥狀、體征進行定位時，應區(qū)別N根、叢、干的損傷

35、。治療：針刀治療法。如本例可C3-4C至7-T1椎間孔明顯變窄。據此應行該5個平面的棘間、刺旁軟組織松解。,CSN的針刀治療操作,體位：俯臥或騎跨位。麻醉：局麻或否。定點：依X片、壓痛點、陽性反應物等定。如本例之頸3-4至頸7胸1的棘間棘旁點均應松解。各點松解組織：棘間點：松解項韌帶、棘間韌帶。棘旁點：松解項肌筋膜、后關節(jié)周圍組織、橫突間韌帶等(‘一針三點功’）。,比移法：即精確定點法,AB：C2-7棘間距；CD：椎管中

36、線；E：椎管中點；G：椎管外緣；F：小關節(jié)外緣；棘旁點的位置為：,比移法（續(xù)）,右為頸椎X片側位，AB：為C2棘突至C7棘突的距離。,CSN針刀治療操作（續(xù)）,手法：針刀松解后應行手法。目的有二：進一步松解軟組織；糾正關節(jié)微錯位。依關節(jié)微錯位不同而手法各異。術后處理：同前。針刀治療的間隔：5-7天一次。每次9至12針。注意事項：切勿損傷重要神經及血管。若針刀療法無顯效，還可行椎間孔外口神經阻滯術等（另節(jié)介紹）。還可行

37、脫水治療：即用甘露醇靜滴。,脊髓型頸椎?。–SM）,CSM的病理：主為脊髓受損：脊髓直接受壓、或其供血障礙。其原因如下：1，間盤突出、脫出；2，骨質增生；3，后縱韌帶或黃韌帶鈣化；4，頸椎失穩(wěn)；5，軟組織勞損；6，化學因子、炎癥。,CNM(續(xù)）：臨床表現,主為肢體運動障礙。上運動神經元癱為主；但上肢可為下運動神經元癱。由于脊髓受累情況不一，可表現為單癱、雙下肢癱、雙上肢癱、偏癱、交叉癱、三癱、甚至四肢癱均可出現。多緩慢起病，

38、逐漸進展；但亦可為突發(fā)的急性進展?？捎虚g隙期。多伴感覺障礙，如束帶感等。亦可伴直腸、膀胱、生殖功能障礙。,CSM（續(xù)）：治療,1，針刀療法：具體操作同CSN。如本例主為C5,6間盤突出壓迫，則重點松解C5,6之棘間、棘旁共三點即可。術前應拍過屈頸椎側位片；應交待療效。術后可配合行脫水治療or,5%GS.500ml,Vc.2.0g,地米，5mg,VD.1/d,4-5d為一療程。還可行星狀N節(jié)阻滯術，腰旁脊N.or交感N節(jié)阻滯術。

39、2，必要時，手術治療。,脊髓功能狀況評定表,1，上肢，分記，各8分無使用功能----- 0分；免強握食進餐，不能系扣、寫字------ 2分；能持勺進食，勉強系扣，寫字 扭曲------- 4分；能持筷進食，但不靈6分；基本正常-------- 8分；2，下肢， 共12分。,不能端坐、站， 0分；能坐，不能站， 2分能站，不能走，

40、 4分雙拐或攙扶勉強走 6分扶單拐走、扶梯上下樓，8分；獨立走，但蹣跚，跛行， 10分；基本正常， 12分；,脊髓功能狀況評定表,3，括約肌功能，共6分；尿閉、失禁， 0分；大小便困難、性功能障礙等------- 2分；基本正常，--- 6分；4，四肢感覺，上下肢分別記- 共4；有麻痛、沈

41、、緊等異感或有客觀異感，-----2分；基本正常，------- 4分；,5，軀干束帶感， 共2分；有束帶感，------- 0分；無束帶感，------- 2分；共40分。評殘：1級，生活不能自理，0-10分；2級，基本不能自理，11-20；3級，生活部份自理，21-30；4級，生活基本自理，31-40；計算治療改善率；（治療后得分-治療前分）/（40分-治療前分）X100%,椎動脈型頸椎病

42、（CSA）,CSA的病理：主為椎動脈受累。1，鉤突增生及鉤椎關節(jié)炎；2，頸椎失穩(wěn)；3，間盤側后突出擠壓；4，椎A相對變長；5，椎間孔變窄。,椎動脈型頸椎病臨床表現,CSA的臨床癥狀，主為腦供血不足。1，椎-基A供血不足：偏頭痛、頭暈、五官癥狀、精神癥狀、猝倒等；2，植物神經癥狀；3，CS其它癥狀等。,椎A型頸椎病臨床表現,CSA的體征：1，頸活動受限；頸活動及不同頭姿可誘發(fā)、加重或緩減癥狀；2，有枕下、頸棘突、棘旁、

43、有關肌的附著處壓痛等；3，其它有關體征。CSA的X片：退變性鉤椎關節(jié)炎、頸椎失穩(wěn)、椎間孔變窄等。CSA治療：牽引、針刀、星狀N節(jié)封閉，效佳。,交感N型頸椎病（CSS）,CSS的病理：主為交感N受激壓。1，間盤膨出、突出及骨質增生，對交感N的激壓；2，頸椎失穩(wěn)，對交感N的牽拉、激壓等。3，椎間孔窄，對交感N的激壓；,交感N頸椎病的臨床表現,CSS的臨床表現：1，頭部癥狀：頭痛、頭暈等，但與頸活動無關。2，五官癥狀：眼的霍納

44、氏征或反霍納氏征；耳鳴或聽力減退；咽喉不適、異物感或聲嘶；鼻塞、痛、分泌障礙等；3，心、血管癥狀：a,血管擴張癥：肢端發(fā)紅、燒灼感、喜冷怕熱等。b,血管痙攣癥：肢體發(fā)涼、發(fā)木、遇冷麻痛、皮溫低，但無客觀感覺障礙等。c,心癥狀：心率不整:過速或過緩、假性心絞痛（因EEG正常）等；血壓可偏高或偏低，尚可有發(fā)汗功能障礙及對氣候適應能力低等。4，其他內臟癥狀：如便秘、腹瀉；尿頻、尿急等。,星狀N節(jié)阻滯術,解剖：C7橫突和第一肋骨頭的前面。

45、體位：仰臥，頸肌盡量放松。進針點（前、高位入路）：直剌C6橫突。藥物：0.5-1%利多卡因8-10ml.適應癥：共114種（臨床疼痛治療學）。合并癥：注意：1，阻滯后觀察員15-20分鐘，無不良反應才走。2，1次/隔天；不要同時阻滯雙側。,其他型頸椎病,如食道型、延髓型、膈N型等。食道型的病理主為椎體前緣骨增長重，壓迫食道所致。尢其是C45至C56椎間多見。其癥狀為咽下困難；尢其是低頭時更甚。,混合型頸椎病,由于頸椎病的病因病

46、理復雜，臨床上常同時存在上述兩型或兩型以上的臨床癥狀和體征，且兩型的癥狀都較明顯，故稱混合型 。如椎間盤側后突出，若同時壓迫神經根和交感神經，則就出現了神經根和交感神經癥狀的混合型頸椎病。也可能同時壓迫脊髓和神經根，則出現的是脊髓和神經根受損的混合型。臨床上最常見的還是一種組織受累較重，癥狀明顯，而另一種組織受累較輕，癥狀也較輕，而以受累較重的組織命名。僅為一種組織受累，有，但不常見。,八，椎間盤癥期頸椎病,趙氏稱頸椎間盤期頸椎病，自

47、頸椎間盤開始退變，至髓核脫出引起韌帶-椎間盤間隙形成，達骨刺生成前這一階段。進而又將此期分為三個亞段：單純性椎間盤癥，椎間盤突出癥，椎間盤脫出癥。此論，基本已成共識。病理：此期的病理變化為：頸椎盤退變、膨出、突出或脫出。此外尚可有椎體失穩(wěn)，軟組織勞損，化學致病因子及炎癥。但無骨質增生。據研究，頸椎間盤退變，尤其是其突出或脫出后，即可引起椎節(jié)不穩(wěn)。因為椎間盤退變,椎間盤癥期頸椎病（續(xù)）,后，其體積（如高度）變小，功能（如彈力、緩沖力

48、）減弱，即可引起椎節(jié)不穩(wěn)，關節(jié)間松動、錯位等變化。椎節(jié)間關節(jié)松動，無疑，可進一步引起關節(jié)周圍之軟組織勞損。亦可引起創(chuàng)傷性關節(jié)等。據測：椎間盤高度減少1mm,椎間孔面積將減少20-30%；椎間盤高矮2mm,椎間孔面積即減少30-40%；若矮3mm,即減少35-45%。,（一）單純性頸椎間盤癥,病理：為頸椎間盤退變造成椎間關節(jié)松動、變位、咬合失常，致竇椎N末稍受剌激或椎節(jié)周圍軟組織痙攣、攣縮等引起的癥狀。1，臨床特點：a,頭項不適（采

49、任何位置亦然），項部酸脹、發(fā)緊、僵；尤以晨起或長時間低頭工作后多發(fā)。B,體征：棘旁或棘間可有局限性固定壓痛。此癥多頸椎病初期表現；即頸型表現。2，診斷要點：a,頸項酸脹，不適，但無脊神經根放射痛；b,頸部加壓及脊N根牽拉試驗均（-）；c,X片示：生理曲度改變、椎節(jié)不穩(wěn)，CT大多陰性，MRI可見間盤變性；,單純頸椎盤癥（續(xù)）,d,牽引試驗陽性；e,注意除外頸部扭傷及頸部軟組織損傷等。3，治療原則：消除誘發(fā)因素，糾正不良體位，緩

50、解軟組織痙攣、攣縮，矯正椎節(jié)變位等。常用非手術療法，如針刀療法，牽引、制動、理療等。見‘中國疼痛醫(yī)學雜志，2003，9（1）：61。,（二）頸椎間盤突出癥,1，病理：主為間盤突出，持續(xù)剌激竇椎N,或激壓脊N根、脊髓、血管等；本例主為C5、6間盤突出癥。尚伴椎體失穩(wěn)、軟組織勞損、化學因子、炎癥等。2，臨床特點：頸部癥狀多為持續(xù)性。根性癥狀波動很大，發(fā)作常與勞動或睡眠時的體位、增加腹壓及姿勢不良關系密切。3，體征：頸部加壓及脊N根牽拉

51、試驗多陽性，棘旁、棘間壓痛較明顯，并與受累椎節(jié)相一致。,CDH（續(xù)）,4，影像學改變：a,X片可示生理曲度消失、椎間隙稍窄及梯形改變。b,CT,MRI可清楚顯示間盤變性及向后（或側后方）位移（本MRI片：示C34-C67椎間盤突出）。,頸椎間盤突出癥（續(xù)）,5，診斷要點：a,持續(xù)性頸部癥狀和波動性較大的根性剌激癥狀；b,頸部壓痛明顯，頸椎擠壓及牽拉試驗多為陽性；c,X片示患節(jié)梯形變等，MRI可清晰顯示髓核變性及向后（或側后方）位移

52、。6，治療原則：a,非手術療法為主：如頸部持續(xù)牽引、頸圍制動、神經阻滯、針刀療法、膠原酶介入療法等均有顯效。b,個別手術治療：癥狀反復發(fā)作，影響工作、學習、生活者，可考慮行髓核摘除及椎節(jié)融合術。,(三）頸椎間盤脫出癥,1，病理：為髓核穿過破裂后之后縱韌帶進入椎管，而引起者。多為前者發(fā)展致，也可因突然暴力和各種造成間盤壓力突然增高的因素所致。2，臨床特點：a,發(fā)病：急劇、突然；癥狀較重，早期波動性加劇，后期呈持續(xù)性；未經治療罕有

53、癥狀自然消失者。,頸椎間盤脫出癥（續(xù)）,b,癥狀：以根性癥狀最為常見，亦可伴有脊髓剌激或受壓癥狀。而單純脊髓受壓而無根性癥狀者相對少見。大多病例屬于發(fā)育性椎管狹小者。c,臨床所見：頸部癥狀最為常見，并伴有脊N根牽拉征，但頸椎擠壓試驗多屬陰性或弱陽性。3，影像學改變：a,X片：可示生理曲度消失、椎間隙變窄及梯形變。b,MRI：可清楚顯示髓核脫至椎管的部位、體積及深度，以及脊髓、脊N根或椎A受累情況。c,其他：脊髓造影、CT等可顯示

54、病變部位及特點，但不如MRI清晰。,頸椎間盤脫出癥（續(xù)）,4，診斷要點：a,發(fā)病突然：突然發(fā)生的以根性癥狀為主、可伴脊髓激壓癥狀者。b,陽性體征：脊N根牽拉試驗陽性，而頸部擠壓試驗多為陰性，或弱陽性。c,影像學所見：X平片及MRI等檢查時的陽性所見，有重要診斷價值。5，治療原則：a,非手術治療：按正規(guī)非手術療法1-2個療程，多可使病況好轉；早期病例采用膠原酶介入療法多可痊愈，故治療時機越早越好。對手法操作，應力求輕柔，切忌粗暴。,頸

55、椎間盤脫出癥（續(xù)）,b,手術療法：非手術療法無效者，可酌情行髓核摘除及椎間關節(jié)融合術（植骨或界面內固定器植入）或人工椎間盤植入術；對伴有較小骨剌者，可采取局部切骨減壓術消除之。,八，骨質增生期CS,概述：骨質增生期頸椎病，也稱‘骨源性頸椎病’。主由骨剌激壓脊髓、脊N根、椎動脈等組織而起。但是否發(fā)病？主由骨剌、骨性管道（椎管、椎間孔、椎動脈孔）與管內組織（脊髓、脊N根、椎動脈）三者之間的關系來決定。此期頸椎病，占求診者的多數。病理：

56、除骨質增生，尚有軟組織勞損、間盤退變、椎節(jié)失穩(wěn)、化學因子、炎癥等病理變化。,骨質增生期CS（續(xù)）,臨床表現：由于骨剌的部位不同，致不同組織受累；因而臨床表現各異。如骨剌位于椎體后緣的中央，即可激壓脊髓的前部。就可引起脊髓型頸椎病的表現。若骨剌位于椎體的后外緣，即可激壓脊N根，就可出現N根型和/或交感N型頸椎病的表現。,骨質增生期頸椎?。ɡm(xù)）,若骨剌位于椎體的外上緣，激壓椎動脈，就可引起椎動脈型頸椎病。若骨剌位于椎體前緣，有可能引起食道型

57、頸椎病。影像學所見：X線平片最顯著表現即為頸椎的骨質增生；部位、程度各異。失穩(wěn)期頸椎病的X 線亦可見。也可伴各軟組織鈣化等。,十，頸椎病診療中其他問題,1，頸椎間孔外口神經阻滯術；2，斜角肌綜合癥；3，星狀神經節(jié)阻滯術。,頸椎間孔外口神經根阻滯術,體位：仰臥位。橫突的體表投影：C2橫突，為胸鎖乳突肌后緣、乳突下1-2cm，約當下頜角水平處。C3橫突，為C2橫突下1cm處，約當舌骨角水平。C4橫突，為胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交叉處

58、，約當甲狀軟骨上緣水平。C6橫突，為胸鎖乳突肌前緣、胸鎖關節(jié)上兩橫指處，約當環(huán)狀軟骨水平。,頸椎間孔外口神經阻滯術（續(xù)）,1，確定需阻滯的神經根；2，頸前路進針阻滯法：如需阻頸6神經根，則找準頸6橫突，垂直進針達該橫突。將針尖斜面朝向頭側，即頸5-6椎間孔方向，回抽無血、液、氣，即可緩慢注藥（2ml/分）約5-6ml。隨后，可將針尖斜面轉向下，再注藥4-5ml，阻滯頸7神經根。3，用藥：0.25%利多卡因+B12 500微克+地米

59、5mg或活血劑+NS成10ml的混合液。,斜角肌綜合癥,解剖：前斜角肌，起：C3-6橫突的前結節(jié)；止：第一肋內緣的上表面（胸鎖乳突肌深面）。中斜角肌，起：C2-6橫突的后結節(jié)；止：第一肋的上表面。前、中斜角肌構成一個裂隙；隙底為肋骨。臂叢及鎖骨下A通過此裂隙。前斜角肌止端的后緣與第一肋的表面形成銳角；前、中角肌止端堅韌、少彈性；故斜角肌病變易引起臂叢損傷。,斜角肌綜合癥（續(xù)）,病因：為斜角肌的異常痙攣、攣縮等致。1，頸椎病致（原因

60、有2）；2，中老年，體重增，胸廓向下的牽拉；3，頸肋、C7橫突過長、第一肋異常；4，斜角肌畸型；5，椎管內腫瘤、肺尖結核等。,臨床表現：1，臂叢受激壓表現；部位、特點；2，上肢腫脹、發(fā)涼、蒼白等；3，體征：斜角肌緊張、壓胸鎖乳突肌止點，可引起上肢放射痛，Adson test +等。3，X片所見：,斜角肌綜合癥（續(xù)）,斜角肌綜合癥的治療：1， 針刀療法：松解C5,C6橫突后結節(jié)之中斜角肌起點。2，前斜角肌肌腹浸潤阻滯術

61、：有診斷、治療效果。仰臥、頭偏向健側，深吸氣。左手中、示指夾住該肌；于兩指間剌入該肌；回抽；注藥：2-3ml,5分鐘后，完全緩解，肌?。徊糠菥徑?，N根受激壓；無效，頸肋等。治療，注10ml。0.5%-1%利多卡因。,十一，神經變性期頸椎病,為頸椎病最后期。受壓的脊髓或神經根等，已變性。臨床表現為四肢癱、臥床等，既使壓迫解除，神經功能亦不能恢復。此期治療只能對癥。,十二，頸椎病的康復治療與予防,方法：1，養(yǎng)成良好的生活、工作、學習、娛樂

62、體姿；2，經常注重體育鍛煉；3，堅持頸椎操。,頸椎病神經系統(tǒng)檢查1,頸椎間孔擠壓試驗：患者坐位，檢查者雙手手指互相嵌夾相扣，以手掌面壓于患者頭頂部或者前額部，兩前臂掌側夾于患者頭兩側保護，不使頭頸歪斜，同時向患側或健側屈曲頸椎，也可以前屈后伸，若出現頸部或上肢放射痛加重，即為陽性。多見于神經根型頸椎病或頸椎間盤突出癥。該試驗是使椎間孔變窄，從而加重對頸神經根的刺激，故出現疼痛或放射痛?！　惹甸g孔擠壓試驗：患者取坐位，頭稍后仰并

63、向患側屈曲，下頜轉向健側，檢查者雙手放在患者頭頂向下擠壓。如引起頸部疼痛，并向患側手部放射即為陽性。最常見于C5椎間盤突出癥，此時疼痛向拇指、手及前臂放射。懷疑有頸椎結核或不穩(wěn)定性骨折者，為防止脊髓損傷，最好不做此試驗?！　『笱鲎甸g孔擠壓試驗：患者取坐位，頭稍后仰，檢查者雙手交叉放在患者頭頂上，再向下方擠壓。如引起頸部疼痛，并向患側上肢放射，即為陽性。陽性結果見于頸椎病。懷疑有頸椎結核或不穩(wěn)定性骨折者，為防止脊髓損傷，最好不做此試驗。

64、,頸椎病神經系統(tǒng)檢查2,頸椎間孔分離試驗：檢查者一手托住患者頦下部，另一手托住枕部，然后逐漸向上牽引頭部，如患者感到頸部和上肢的疼痛減輕，即為陽性。該試驗可以拉開狹窄的椎間孔，減少頸椎小關節(jié)周圍關節(jié)囊的壓力，緩解肌肉痙攣，減少神經經根的擠壓和刺激，從而減輕疼痛?！　∽祫用}扭曲試驗：用于檢查椎動脈型頸椎病，患者坐位、頭頸放松，檢查者站在患者身后，雙手抱住患者頭枕兩側，將患者頭向后仰的同時轉向一側，若出現眩暈則為陽性?！　☆^頂部扣擊試驗

65、:患者端坐，醫(yī)生一手平按患者頭頂，用另一手握拳叩擊按在患者頭頂的手掌背，如果患者感覺頸部疼痛不適或者向上肢串痛、麻木、為陽性。檢查頸椎病或頸椎損傷。懷疑頸椎損傷時，頭頂部叩擊力及擠壓力不宜過重，以免加重損傷。　　屈頸試驗：用于檢查脊髓型頸椎病，患者平臥，上肢置于軀干兩側，下肢伸直，令患者抬頭屈頸，若出現上下肢放射性麻木則為陽性。　　吞咽試驗：患者坐正，囑患者做吞咽動作，如出現吞咽困難或頸部疼痛為陽性。如果患者能正確說出平日吞咽食物時

66、有疼痛，也是陽性體征。常用于檢查頸部病變是否影響吞咽活動。　　臂叢神經牽拉試驗：患者坐位，頭微屈，檢查者立于患者被檢查側，一手推頭部向對側，同時另一手握該側腕部作相對牽引，此時臂叢神經受牽拉，若患肢出現放射痛、麻木，則為陽性。多見于神經根型頸椎病患者。,頸椎病神經系統(tǒng)檢查3,阿德森試驗：患者坐位，用手指觸摸患者的橈動脈，同時將其上肢外展后伸并外旋，然后囑患者深吸氣并把頭部下頜向患側旋轉，若出現橈動脈搏動減弱或消失并出現頸、肩、背疼為陽

67、性。常見于頸肋、前斜角肌綜合癥及胸廓出口綜合征，也見于頸椎病、頸髓腫瘤及頸部腫瘤引起的臂叢神經受壓。需加以鑒別?！　⊥π卦囼灒横t(yī)者摸及患肢的橈動脈，囑患者立正盡量將肩部轉向后下方作挺胸動作，若橈動脈搏動減少或消失即為陽性。常見于檢查胸廓出口綜合征。　　上肢過度外展試驗：醫(yī)者摸及患肢的橈動脈，并將患肢被動充分外展，若橈動脈搏動減少或消失者為陽性。　　上肢外展握拳試驗：囑患者將兩側上肢外展90°并旋外，雙手作連續(xù)快速握拳，展