高血壓病的治療進展

1、高血壓病的治療進展,,概述,定義流行病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),一 定義,高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病 ?？煞譃樵l(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓——高血壓的病因不明，亦稱為高血壓病。占95%以上。繼發(fā)性高血壓——血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，有明確而獨立的病因。占5%。,二 流行病學(xué),高血壓病是一種世界性的常見病，世界各國的患病率高達10—20%，我國的患病率 (1991)高達11

2、.26%，并且是逐年增高的趨勢。據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測，至2020年，非傳染性疾病將占我國死亡原因的79%，其中心血管病將占首位。在我國高血壓存在著“一高三低”的狀況，即：發(fā)病率高，全國大約13億人口，大約有1億4千萬人患高血壓。知曉率低，城市為36.7% 農(nóng)村為26.6%治療率低，城市為17.4% 農(nóng)村為12.2%控制率低，城市為4.2% 農(nóng)村為2.9%,三 診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓的定義是人為的，我國四次修訂高血壓定義，與目前

3、國際上兩個主要的高血壓治療指南的血壓分類基本一致。目前我國采用國際統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即1999年2月出版的WHO/ISH高血壓治療指南中將高血壓定義為：未服高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，即診斷為高血壓。根據(jù)血壓增高的水平，可進一步分為高血壓第1，2，3級。,表1 血壓水平的定義和分類(WHO/ISH),,,,按危險分層，量化地估計預(yù)后,,表3 影響預(yù)后的因素,1.低危組：男性年齡＜55歲、女性

4、年齡＜65歲，高血壓1級、無其他危險因素者。2.中危組：高血壓2級或1—2級同時有1—2個危險因素。3.高危組：高血壓水平屬1級或2級，見有3種或更多危險因素、兼患糖尿病或靶器官損傷患者或高血壓水平屬3級，無其他危險因素患者。4.極高危組：高血壓3級同時有1種以上危險因素或TOD，或高血壓1—3級并有臨床相關(guān)疾病。,診斷與鑒別診斷,1. 血壓的測量高血壓的診斷有賴于血壓的正確測定,必須以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血

5、壓測定所得的平均值為依據(jù),偶然測的一次血壓增高不能診斷為高血壓,必須重復(fù)和進一步觀察。通常采用間接方法在上臂肱動脈部位測量血壓，可用水銀柱（或電子）血壓計方法或用動態(tài)血壓監(jiān)測方法。,,2. 鑒別診斷： 2.1 一旦診斷為高血壓，必須鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓（SH）的患病率只占高血壓人群的5%左右，但對高血壓人群的診斷治療意義非常重大。這表現(xiàn)在：（1）診斷原發(fā)性高血壓（EH）的前提是除外SH的可能。（2

6、）SH一旦被確診部分病例可被手術(shù)治愈。（3）SH即使不能被手術(shù)治愈，也能做到有的放矢地合理藥物治療。（4）SH如不能及時發(fā)現(xiàn)治療，則致殘率及致死率較EH更為明顯。,,2.2 SH的分類:(一)呼吸睡眠暫停綜合征(二)腎性1.實質(zhì)性疾病 (1)急性、慢性腎小球性腎炎，腎盂腎炎 (2)遺傳性、放射性、紅斑狼瘡性腎炎 (3)多囊腎 (4)腎盂積水 (5)腎素分泌性

7、腫瘤 (6)糖尿病性腎病 (7)結(jié)締組織病,,2.腎血管性 (1)纖維肌性結(jié)構(gòu)不良所致腎動脈狹窄 (2)動脈粥樣硬化致腎動脈狹窄 (3)腎梗塞 (4)多發(fā)性大動脈炎致腎動脈狹窄 (5)腎動脈血栓形成 (6)腎動脈夾層3.腎外傷(三) 內(nèi)分泌性1. 甲狀腺及甲狀旁腺 (1)甲狀腺功能亢進 (2)

8、甲狀腺功能減退 (3)甲狀旁腺功能亢進,,2.腎上腺 (1)庫欣綜合征 (2)原發(fā)性醛固酮增多癥 (3)先天性腎上腺皮質(zhì)增生性征異常綜合征 (4)嗜鉻細(xì)胞瘤 (5)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性腎上腺皮質(zhì)功能亢進3.垂體：肢端肥大癥(四) 神經(jīng)原性1.腦部腫瘤2.腦炎3.延髓型脊髓灰質(zhì)炎4.自主神經(jīng)功能異常5.腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤6.腦外傷,(五) 機械

9、性血流障礙1.動靜脈瘺(動脈導(dǎo)管未閉等)2.主動脈瓣關(guān)閉不全3.主動脈縮窄4.動脈粥樣硬化性收縮期高血壓(六) 外源性1.中毒,,2.藥物 (1)交感神經(jīng)胺類 (2)單胺氧化酶抑制劑與麻黃素或酪胺(包括含酪胺高食物、干酪、紅酒)合用 (3)避孕藥 (4)大劑量強的松 (5)腎移植后用藥如Cyclosporine (6)大量甘草制劑的攝入(七)其他1.

10、妊娠毒血癥2.真性紅細(xì)胞增多癥3.燒傷,診斷過程中需要注意的幾個問題,(一)遇到高血壓患者,必須想到SH的可能(二)掌握SH的病理生理特點(三)認(rèn)真收集與高血壓有關(guān)的病史 在采集病史時應(yīng)包括以下幾點: 1.高血壓家族史 2.高血壓患病時間,血壓的最高最低值及平時水平 3.高血壓類型(持續(xù)型或陣發(fā)性) 4.夜尿增多及周期性麻

11、痹史 5.多汗、心悸及面色蒼白史 6.尿痛、尿急及血尿史 7.貧血及浮腫史,,8.高血壓患者對不同類型降壓藥的反應(yīng) 9.避孕藥服用史及性發(fā)育史,包括月經(jīng)來潮史 10.吸煙、飲酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特點（四）體檢時注意與高血壓病因有關(guān)的特點 1.立、臥位血壓測定 2.四肢血壓及血管搏動情

12、況 3.如有條件則作24小時動態(tài)血壓觀察 4.體型、面色及四至末梢溫度 5.皮膚多汗及毛細(xì)血管情況 6.面部及下肢浮腫的有無 7.第二性征的發(fā)育情況(包括陰毛、乳房發(fā)育等),,8.心率及心臟雜音 9.血管雜音,包括鎖骨上、頸部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窩 10.眼底檢查(五) 常規(guī)化驗要較全面,有條件者最少包

13、括以下幾點 1.血常規(guī)和尿常規(guī) 2.血清鉀、鈉、氯離子濃度測定 3.血清尿素氮及肌酐含量的測定 4.血糖含量測定 5.血脂含量測定 6.心電圖 7.超聲心動圖 8.24小時動態(tài)血壓監(jiān)測 9.夜間睡眠呼吸監(jiān)測,,(六) 常見的幾種SH的臨床特點 除高血壓外,每一種SH均有一定的臨床特點,先將主要的幾種SH臨床特

14、點分述如下,根據(jù)這些特點,可確立其為某種SH的可疑對象. 1. 腎實質(zhì)病變：以腎小球腎炎、腎盂腎炎及糖尿病腎病為多見 1.1.急性腎小球腎炎 (1)多見于青少年 (2)有急性起病及鏈球菌感染史 (3)有發(fā)熱、血尿、蛋白尿、浮腫史 1.2.慢性腎小球腎炎 (1)既往有腎小球腎炎的病史,或反復(fù)水腫史 (2)有較明顯貧血、血漿白蛋白降低和有氮質(zhì)血癥而

15、視網(wǎng)膜病變不明顯 (3)蛋白尿出現(xiàn)在高血壓之前和蛋白尿持續(xù)而血壓增高不顯著,,1.3.糖尿病腎?。簾o論是1型或2型，均可發(fā)生腎損害而有高血壓，早期腎功能正常，僅有微量白蛋白尿，血壓也可能正常；病情發(fā)展，出現(xiàn)明顯蛋白尿及腎功能不全時血壓升高。1.4.慢性腎盂腎炎:(1)多發(fā)于婚育齡女性(2)反復(fù)發(fā)生尿路感染(3)詳查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及腎功能有助于鑒別2.腎血管性高血壓(1)病變性質(zhì)可為先天性、炎癥性或動脈粥樣硬化性,

16、在我國多為大動脈炎 (2)高血壓病程短,進展快,多呈惡性高血壓表現(xiàn) (3)對一般降壓藥療效不好,服轉(zhuǎn)換酶抑制劑療效好 (4)四肢血壓可能不對稱,血鉀可能偏低 (5)頸部、腹部、腰部可能出現(xiàn)血管雜音,,3. 內(nèi)分泌病變3.1.嗜鉻細(xì)胞瘤: 是由腎上腺髓質(zhì)或交感神經(jīng)節(jié)等嗜鉻細(xì)胞腫瘤分泌過量的兒茶酚胺所引起的以血壓升高為主的臨床綜合征.(1) 血壓波動明顯,可呈陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高,(2)陣

17、發(fā)性血壓增高伴有心動過速、頭痛(3)臨床癥狀的多樣性：時而面色蒼白、潮紅、手足冰冷、濕熱、多汗、怕熱等(4)對一般降壓藥反應(yīng)差,而服α-受體阻滯劑療效好(5)在血壓增高期測定血或尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物顯著升高,CT、MRI可定位診斷,,3.2.原發(fā)性醛固酮增多癥:是由于腎上腺皮質(zhì)腺瘤或腎上腺皮質(zhì)增生引起醛固酮分泌過多所導(dǎo)致。 (1)高血壓病程長,進展慢,血壓多呈中等度升高(2)多有夜尿多及周期性麻痹史 (3)血鉀低,

18、以至心電圖出現(xiàn)U波(4)實驗室檢查：低血鉀,高血鈉,血漿腎素活性降低,醛固酮分泌增多(5)螺內(nèi)酯實驗陽性(6)超聲、放射性核素、CT、MRI可作定位診斷,3.3.皮質(zhì)醇增多癥(庫欣綜合征)：系腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生分泌糖皮質(zhì)激素過多所導(dǎo)致(1)血壓持續(xù)性升高,收縮壓舒張壓均中度升高(2)多有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等特點(3)24小時尿中17-羥及17-酮類固醇增多、地塞米松抑制試驗及腎上腺皮質(zhì)

19、激素興奮試驗陽性有助于診斷4.其他4.1..主動脈縮窄(1) 上、下肢雙側(cè)血壓對稱,而上肢血壓明顯高于下肢,超過40mmHg時有意義 (2)雙側(cè)足背動脈搏動減弱,摸不清甚至消失 (3)胸背及腰部血管雜音 (4)胸片肋骨切跡,4.2.多囊腎：常有家族史，可在腎區(qū)捫及腫塊，腎盂造影或超聲波檢查有助于明確診斷。4.3. 睡眠呼吸暫停綜合征：是一種睡眠期間發(fā)生以咽部肌肉塌陷為特點的呼吸紊亂。其主要臨床表現(xiàn)為

20、睡眠打鼾，頻繁發(fā)生呼吸暫?，F(xiàn)象和憋醒，白天嗜睡，精神恍惚，出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥，血壓增高，心律失常，嚴(yán)重者發(fā)生冠心病、腦卒中和卒死。（呼吸暫停：即在7小時的睡眠過程中，呼吸暫停超過30次，每次超過10秒種，同時伴有>4%的血氧飽和度下降。,病因及危險因素,高血壓發(fā)病的危險因素 1 體重超重與肥胖 2 飲酒 3 膳食高鹽 高脂 低鉀 低鈣 低動物蛋白質(zhì) 4 職業(yè)與環(huán)境,1． 體重超重和肥胖

21、,中國人群平均體重指數(shù)（kg/m2)中年男性約21-24.5，中年女性約21-25，人群體重指數(shù)的差別對人群的血壓水平和高血壓患病率有顯著影響。例如，我國人群的血壓水平和高血壓患病率北方高南方低，地區(qū)差異很大，與人群體重指數(shù)的差異相平行。我國10組人群的前瞻性研究表明，基線時體重指數(shù)每增加1，5年內(nèi)發(fā)生確定的高血壓（SBP≥160mmHg/或DBP≥95mmHg)的危險增高9%。中美心血管病流行病學(xué)合作研究顯示，基線時體重指數(shù)每增加3，

22、4年內(nèi)發(fā)生高血壓（SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg,或服用降壓藥）的危險女性增加57%，男性增加50%。表明中國人群的體重指數(shù)雖然低于西方人群，但超重和肥胖仍然是高血壓發(fā)病的危險因素，且近10年來人群的體重指數(shù)均值及超重率有增高趨勢。,2 飲酒,如以每周至少飲酒一次為飲酒，則我國中年男性人群的飲酒率約為30%-66%，女性飲酒率約為2%-7%。中美心血管病學(xué)合作研究表明男性持續(xù)飲酒與不飲酒者比較，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險增高4

23、0%。,3 膳食高鹽、高脂、低鉀、低鈣、低動物蛋白質(zhì),(1) 中國人群食鹽攝入量高于西方國家，北方約為每天12-18g，南方約為每天7-8g。膳食鈉的攝入量與血壓水平有顯著相關(guān)性，在控制了總熱量后，膳食鈉與收縮壓及舒張壓的相關(guān)系數(shù)分別達到0.63及0.58。14組人群研究表明人群膳食中平均每人每日攝入食鹽增加2g，收縮壓和舒張壓均值分別增高2.0mmHg及1.2mmHg。,(2) 高脂飲食：據(jù)有關(guān)報道素食者的血壓比肉食為主者低。肉食

24、為主者遷移到素食為主地區(qū)的吃肉量減少，與當(dāng)?shù)鼐用裣嗨疲獕毫拷档疆?dāng)?shù)厝说乃?；素食者改為肉食后血壓升高。吃魚多的地區(qū)血壓水平較低。,(3) INTERSALT研究對中國3個（北京，天津，廣西）人群數(shù)據(jù)的分析表明：中國人群尿鈉/鉀比值高于其他研究人群，收縮壓隨年齡而上升的斜率比其他人群大45%從而導(dǎo)致25-55歲間血壓上升較其他人群為快，提示中國人群暴露于高鈉攝入量對血壓影響的程度大于其他人群。,(4) 我國3組人群研究顯示：在膳食

25、鈣攝入量低于中位數(shù)的人群中，膳食鈉/鉀比值對血壓呈顯著正關(guān)聯(lián)，而在膳食鈣攝入量高于中位數(shù)的人群中，則此種關(guān)聯(lián)不顯著，說明我國膳食低鈣可能促進鈉的升血壓作用。,,(5) 14組人群研究表明人群平均每人每天攝入的動物蛋白質(zhì)熱量百分比增加1個百分點，收縮壓及舒張壓均值分別降低0.9mmHg及0.7mmHg。,,(6) 以上這些研究證據(jù)表明膳食高鹽是中國人群高血壓發(fā)病的重要危險因素，而低鉀、低鈣、低動物蛋白質(zhì)的膳食結(jié)構(gòu)又加重了鈉對血壓的不

26、良影響,4 職業(yè)與環(huán)境,在不同的職業(yè)中，高血壓的患病率有較明顯的差別。腦力勞動者血壓較體力勞動者高，上海市1973年調(diào)查25歲以上各年齡組患病率，城市半腦力勞動>城市體力勞動>農(nóng)村，且有顯著差異。城市居民的患病率較農(nóng)村居民為高。農(nóng)村血壓明顯上升的年齡較市區(qū)人群遠(yuǎn)10年以上。提示注意力需要高度集中、精神緊張而體力活動又較少的職業(yè)和對視覺、聽覺形成慢性刺激的環(huán)境，可能是導(dǎo)致血壓增高的因素。,治療,非藥物治療藥物治療,非藥物治

27、療,非藥物治療也稱生活方式改善，包括以下措施： 1、直接針對高血壓危險因素的措施: (1)控制體重，減肥； (2)增加體力活動； (3)限制食鹽的攝入，食鹽控制在5g</日； (4)限制飲酒； (5)情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律。,,2、控制其他心血管病危險因素的措施： (1)低脂飲食，如有高脂癥應(yīng)降脂治療； (2)禁煙； (3)有糖尿病者，應(yīng)治療糖尿病。3、合理的飲

28、食 合理膳食。參考中國營養(yǎng)學(xué)會建設(shè)，可概括為兩句話：第一句是一、二、三、四、五；第二句是紅、黃、綠、白、黑。,,,(1)一、二、三、四、五 一是指每日一袋牛奶，我國成年人每日需攝鈣800mg，但我國膳食普遍缺鈣，一般在每日500mg，每袋牛奶237mg，含鈣280mg，且較易吸收，牛奶富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，并有輕度降血膽固醇作用。牛奶宜從一歲起開始，堅持終身飲用。國外在孤兒院及中小學(xué)生對照研究中表明：兒童飲牛奶

29、組身高比對照組高2.9-4.7cm，(與量有關(guān))，伴體格、智力的改善。對牛奶不易攝受者(乳糖不耐證)可從小量開始試用，通過牛奶補鈣，有助于預(yù)防老年缺鈣所致的骨質(zhì)疏松證、骨痛、龜背及骨折，對中年人來說可以抗動脈粥樣硬化。 二是指每日250克左右碳水化合物，相當(dāng)于主食5兩。因人而宜。通過調(diào)控主食，可調(diào)控血糖、血脂及體重。 三是指每日三份高蛋白食品，這是健康的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，不可忽視，也可增至四份

30、，每份高蛋白食品相當(dāng)于：1兩瘦肉、2兩豆腐、一個雞旦、半兩黃豆、2兩魚、2兩雞或鴨肉。 四是指4句話：不咸不淡，有粗有細(xì)，三四五頓，七八分飽。 五是指每日500克蔬菜及水果補充維生素、微量元素(400g蔬菜、100g水果)。,,,(2)紅、黃、綠、白、黑 紅指紅葡萄酒每日飲50-100ml，紅葡萄酒能升高高密度脂蛋白膽固醇，減輕中老年人動脈粥樣硬化。白葡萄酒、米酒、紹興酒也可，效

31、果稍差。啤酒不能超過300ml，白酒不超過25ml。白酒最好是越少越好。 黃是指黃色蔬菜如胡蘿卜、紅薯、南瓜、西紅柿及綠葉蔬菜。這些蔬菜富含胡蘿卜素，能在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成維生素A。 綠是指綠茶，飲料中茶最高雅。綠茶中含有茶鄉(xiāng)酸最多，有較強的抗氧自由基，抗動脈粥樣硬化和防癌作用。 白指燕麥粉及燕麥片。據(jù)北京心腦血管醫(yī)院研究中心與中國農(nóng)科院協(xié)作研究證實，每日50g燕麥片煮粥，能使血膽固醇平均下降39mg%，甘油血脂下降7

32、6mg%。在糖尿病中尤明顯。 黑指黑木耳。1993年美國明尼蒙達心臟科醫(yī)師偶然發(fā)現(xiàn)黑木耳的顯著抗凝作用，黑木耳便風(fēng)行全球。每日10-15克即有明顯的抗血小板聚集，抗凝降膽固醇作用。 在烹調(diào)中，經(jīng)動物實驗證實，以豆油抗動脈粥樣硬化作用好。豆油與魚有類似的作用。,藥物治療,,一、現(xiàn)代藥物治療的原則：,(1)從小劑量開始任何藥物開始治療時應(yīng)用適用的最低劑量，減少副作用，如果單個藥物治療有效，但血壓控制不理想，只要患者能耐受，

33、應(yīng)增加藥物劑量。(2)最好選用長效制劑盡量應(yīng)用每日一次24小時有效的長效制劑達到全天候治療。這種制劑的優(yōu)點是病人順從性好，平穩(wěn)降壓，血壓大幅度波動小，對減少主要的心血管危險條件及保護靶器官損害可能較短效制劑好，長效制劑一日一次，24小時有效。(3)合理聯(lián)合用藥如果一個藥物療效差或不能耐受，目前一般寧可加用小劑量的第2個非同類的藥物，而不是增加第1個開始藥物的劑量，使第1及第2藥物都在小劑量范圍內(nèi)，則副作用較少。有時3-4種藥物聯(lián)

34、合運用。,二、降壓藥物的選擇——個體化,選擇哪種降壓藥物作為開始治療及維持降壓治療的藥物，要考慮每個病人的情況，要個體化，因為需要長期甚至終身治療，所以降壓藥物的選擇要個體化原則，主要考慮以下幾點： (1)病人存在的心血管危險因素； (2)有無靶器官損害，臨床心血管病，腎臟病及糖尿病等； (3)有無其它伴隨疾病影響某種降壓藥物的應(yīng)用； (4)對病人存在的其他情況，所用的藥物有無相互作用； (5)降低心血管危險的證據(jù)有多少；(

35、6)患者長期治療的經(jīng)濟承受能力如何。,三．降壓治療的目標(biāo),(1)理想的血壓水平：SBP〈135mmHg，DBP〈85mmHg 。有糖尿病者應(yīng)降至120/80 mmHg ；(2)降壓的目的：逆轉(zhuǎn)靶器官損害,減少心血管事件及降低死亡率，提高生活質(zhì)量。,治療進展,利尿劑 β受體阻滯劑 鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI) 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ATⅡRA) α腎上腺能阻滯劑,利尿劑,,利尿劑降壓始于1948年

36、，但由于汞利尿劑的毒性和必須肌肉注射，無法推廣應(yīng)用。1957年氫氯噻嗪問世，30多年來以雙氫克尿塞為主要噻嗪類利尿劑一直是降壓藥物的主力軍之一，不論單用或與其他降壓藥物聯(lián)用，都有明確的療效。幾十年來國際大規(guī)模臨床試驗結(jié)果，進一步確定了它在降壓治療中的地位。歐美幾個高血壓處理原則委員會都建議無并發(fā)癥的高血壓病人，以利尿劑為首選藥物，直到最近美國JNC-VI次報告（1997）仍主張無合并癥的高血壓病人，以利尿劑及或β受體阻滯劑為一線藥物。,

37、,適應(yīng)癥：心力衰竭、老年病人、單純性收縮期高血壓、輕中度高血壓。禁忌癥： 痛風(fēng)注意限制使用：糖尿病、高脂血癥、性功能活躍的年輕男性、妊娠。注意事項： 補鉀。代表藥物： 1、吲達帕胺--非噻嗪類利尿藥。除利尿作用外，還有鈣拮抗作用與心臟保護作用，降壓溫和，療效確切。對糖、脂質(zhì)代謝無不良作用。為一長效理想降壓藥。 2、雙氫克尿噻--噻嗪類利尿藥。經(jīng)濟便宜，6.25-12.5g/日，補鉀。,β—阻滯劑,β受體阻

38、滯劑降壓安全、有效、價格便宜。大規(guī)模臨床實驗表明，它可減少冠心病事件發(fā)生，對心梗具有二級預(yù)防作用。單用或聯(lián)合用藥均可以，可與利尿劑、鈣拮抗劑及ACEI合用。,,作用機制：β受體阻滯劑治療高血壓病的作用方式仍未完全明了，Cruickshank及Prichard（1994）曾討論其作用的可能機理，涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制交感神經(jīng)活性、腎素—血管緊張素系統(tǒng)，血漿容量，血管擴張劑前列環(huán)素，鈣、心房利鈉激素及壓力感受器的重新調(diào)整等。無內(nèi)在擬交感活性

39、（ISA）或血管擴張性質(zhì)的β受體阻滯劑的降壓效應(yīng)是由于降低心臟排血量而不是降低周圍血管阻力。因為非選擇性β受體阻滯劑阻滯周圍β2受體并升高周圍血管阻力（不能對抗α受體的血管收縮作用），在降血壓上較β1選擇性阻滯劑的效果差。同樣，具有中高度ISA的制劑如Xamoterol降低心排血量較差對降血壓也較差。,,作用時間：口服心得安在90分鐘內(nèi)即有明顯血壓下降。大多數(shù)制劑的充分作用在1-2天之內(nèi)即出現(xiàn)，而在停藥后大約2周左右血壓恢復(fù)到基線水平。

40、 藥物選擇：高度β1選擇性受體阻滯劑最有效 如： 倍他樂克、 比索洛爾（博蘇）、氨酰心安,,,聯(lián)合用藥：與利尿劑，鈣拮抗劑合用（如心痛定）可有良好的降壓效果。與ACEI聯(lián)用，其效果不很滿意，可能由于這兩類藥物在降血壓機制上有共同之處，即作用于腎素—血管緊張素系統(tǒng)的同一水平。通常β受體阻滯劑與雙氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)

41、用，可以增加降壓效果，而且可以減少彼此的副作用。 適應(yīng)癥：心絞痛，心肌梗塞，快速心律失常，妊娠周圍血管病。 禁忌癥：哮喘及慢性阻塞性肺病，胰島素依賴性糖尿病，心臟傳導(dǎo)阻滯，運動員及體力勞動者,,副作用： ①疲勞 10-20% ②肢體寒冷 10-20% ③支氣管痙攣、胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點等—不常見。 ④心力衰竭，肌肉痙攣，及血漿CPK皮疹對蜜蜂叮咬過敏反應(yīng)及青霉素樣反應(yīng)、細(xì)微顫動等

42、——少見。 注意事項：應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用，長期應(yīng)用數(shù)周或數(shù)月后，應(yīng)逐漸減量停用，否則有反跳現(xiàn)象,鈣拮抗劑,鈣拮抗劑可用于各種程度的高血壓，尤其在老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時。以及周圍血管病、妊娠期高血壓，高血壓合并糖尿病、糖耐量異常，高血壓病合并腎臟損害。可與ACEI、β受體阻滯劑合用。心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗塞時禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑。優(yōu)先選擇使用長效制劑，例如非洛地平

43、緩釋片5-10mg,每日一次；硝苯地平控釋片30 mg，每日1次；氨氯地平5-10 mg ，每日1次；拉西地平4-6 mg ，每日1次；維拉帕米緩釋片120-240 mg，每日1次，一般情況下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10 mg，每日2-3次。慎用硝苯地平速效膠囊。,1、分類,（1）二氫吡啶類：心痛定、尼莫地平等（2）維拉帕米 ：異搏定（3）地爾硫卓類：恬爾心、合心爽,二氫吡啶類：心痛定、尼莫地平等,作用：主要是血管擴張劑，特

44、別是周圍血管及冠狀動脈，對心臟無明顯作用，因周圍血管擴張使交感神經(jīng)反射性激活出現(xiàn)心動過速。副作用：因血管擴張引起的頭痛，臉面潮紅及心悸、踝部水腫（并非體液貯留而是局部微循環(huán)的效應(yīng)）。 適應(yīng)癥：心血管疾病，以高血壓病為主，心絞痛、周圍血管病，糖耐量降低，不宜治療心律失常。,維拉帕米：異搏定,作用：擴張血管、但對房室傳導(dǎo)，心率及（大劑量時）心臟收縮力有抑制作用。副作用：頭痛、臉面潮紅但較二氫吡啶類少見。便秘、房室傳導(dǎo)阻滯及負(fù)性肌力作用

45、。適應(yīng)癥：室上性心動過速，亦有效治療心絞痛、高血壓及肥厚性心肌病。,地爾硫卓類：恬爾心、合心爽,作用與副作用介于二氫吡啶類和維拉帕米之間。適用癥：治療心絞痛為主，也有降血壓活性，但差。,2、新一代鈣拮抗劑：CCB,新的鈣拮抗劑大多屬于二氫吡啶類，也有少數(shù)新的維拉帕米或地爾硫卓類制劑，如Gallopemil等。下面介紹幾種新二氫吡啶類制劑：,（1）氨氯地平——（洛活喜）血管選擇性Ca2+阻滯劑，治療劑量對心臟收縮力及房室傳導(dǎo)作用極

46、微或沒有。吸收慢、生效慢，作用時間長，血漿半衰期35-50小時。,特點： ①作用時間長，每天一次用藥即可 ②極少出現(xiàn)心動過速 ③耐受性好 ④生物利用度高 ⑤血壓波動小 適應(yīng)癥：主要用于治療高血壓，穩(wěn)定性心絞痛。可與β—阻滯劑、利尿劑合用。,（2）拜新通—為硝苯地平的控釋劑型，口服利用度55-65%，2小時血漿濃度升高，6小時達穩(wěn)態(tài)。,特點： ①口服可維持24小時，每日一次

47、用藥即可； ②起效快，降壓平穩(wěn)，血壓波動??； ③不易引起反射性心動地速； ④明顯改善高血壓患者的生活質(zhì)量，優(yōu)于 氨氯地平。適應(yīng)癥：主要治療高血壓和冠心病。研究證實，長期用藥可以顯著抑制動脈粥樣硬化進程，減少新生粥樣硬化病灶的出現(xiàn)。,（3）非洛地平——（波依定）,特點：對血管亦有高度選擇性的鈣拮抗劑，對冠脈、腦血管及外周血管均有擴張作用，作

48、用強度與硝苯地平相似。 緩釋劑型，每天服用一次。適應(yīng)癥：主要用于輕、中度高血壓，亦可用于重癥高血壓病。,（4）尼莫地平——（尼達爾）,特點： ①對冠脈比對外周血管作用小； ②親脂性比硝苯地平大， ③通過血腦屏障，選擇作用強；是唯一用于腦血管/中樞系統(tǒng)疾病的藥物。適應(yīng)癥：蛛網(wǎng)膜下腔出血?？删徑饽X血管痙攣，保護腦細(xì)胞，改善神經(jīng)損傷。,3、鈣拮抗劑在高血壓病治療中的適應(yīng)癥：,（1）多種類型的高血壓病 （2）尤其適用于高血

49、壓合并冠心病心絞痛、周圍血管病 （3）老年高血壓病 （4）妊娠期高血壓 （5）高血壓合并糖耐量異常 （6）高血壓病合并腎臟損害 可與利尿劑、β-阻帶劑，ACEI合用,ACEI—血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,ACEI能安全有效地降低血壓，目前種類較多。其對降低心力衰竭患者發(fā)生率及死亡率、延緩胰島素依賴型糖尿病患者腎損害的進展尤其有蛋白尿時特別有效。,,作用機制： 腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAS）在高血壓發(fā)生、

50、發(fā)展中起重要作用，其中血管緊張素Ⅱ是主要的效應(yīng)肽。ACEI抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ，抑制滅活緩激肽，產(chǎn)生降壓效應(yīng)。,機理：,①抑制循環(huán)中腎素—血管緊張素Ⅱ系統(tǒng)； ②抑制組織和血管緊張素Ⅱ系統(tǒng)； ③減少神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放； ④減少內(nèi)皮細(xì)胞形成內(nèi)皮素； ⑤增加緩激肽和擴血管性前列腺素的形成； ⑥醛固酮分泌減少，和或腎血流量增加，以減少鈉潴留。,,特點： ①逆轉(zhuǎn)左室肥厚作用最強②有保護腎臟作用③改善

51、胰島素抵抗、對糖、脂肪等代謝無不良作用。 副作用：干咳，占8-25%左右。為停藥主要原因?？赡芘c緩激肽降解減少有關(guān)。能增加動物胎兒死亡，忌用于孕婦。最嚴(yán)重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。這兩種副作用各種ACEI都可發(fā)生，故認(rèn)為與緩激肽有關(guān)。,,優(yōu)點： ①在降壓同時不降低心、腦、腎血流量。 ②無水鈉滯留作用； ③不增加心率，優(yōu)于血管擴張劑CCB； ④無中樞作用； ⑤耐受性好，無首過現(xiàn)象優(yōu)于硝酸鹽； ⑥停藥后無反跳現(xiàn)象優(yōu)于β

52、-阻滯劑。,臨床運用ACEI的特殊指征：,ACEI不僅能用以治療輕中度或者嚴(yán)重的高血壓，而且對某些特殊情況特別有用： ①高血壓并有左室肥厚—左室肥厚為高血壓病導(dǎo)致心 血管事件的一項重要的獨立危險因素，因此不僅要降血壓也要減少左室肥厚。 ②左室功能不全或心力衰竭； ③心肌梗塞后及心室重構(gòu)； ④糖尿病并有微量蛋白尿； ⑤高血壓病人伴有周圍血管病或雷諾氏現(xiàn)象；慢性阻塞性呼吸道疾病，抑郁等。 ⑥硬皮病高血

53、壓危象； ⑦透析抵抗腎性高血壓。,ACEI應(yīng)用的禁忌癥及各種慎用的情況：,①妊娠高血壓絕對禁用ACEI，因可使胎兒畸形；②對嚴(yán)重血容量下降或低鹽及血漿腎素水平很高的病人（利尿過度），常首次服用ACEI時發(fā)生血壓下降。此種病人應(yīng)提前1-2天停用利尿劑。③腎功能衰竭（血肌酐＞265µmol/L或3mg/dl ）,慎用：,①重度血容量減少； ②重度主動脈、二尖瓣狹窄； ③限制性心包炎； ④重度充血性心衰（4級

54、）； ⑤腎性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄； ⑥原因未明的腎功不全； ⑦有血管雜音的老年吸煙者； ⑧服用非甾體抗炎類藥的腎功不全者。,藥物相互作用：,老年病人常有腎功能損害并可因伴隨關(guān)節(jié)炎而應(yīng)用非甾體抗炎藥，若與ACEI聯(lián)用可發(fā)生高鉀血癥，ACEI與非甾體抗炎藥聯(lián)用常加劇腎功能衰竭。ACEI一般不與保鉀利尿藥合用以免高鉀血癥的危險。,代表藥物：,ACEI這組藥物盡管作用機理相同，但與酶結(jié)合的方式、

55、強度、前體狀態(tài)、作用時間及消除或排泄方式各異。其中卡托普利作用時間最短，需每日2～3次。其它ACEI可每日一次。巰甲丙脯酸、開搏通、洛汀新、依那林、一平蘇、悅寧定、麥道心寧、蒙諾。,（五）血管緊張素受體拮抗劑 ARB,作用機制：通過選擇性與特異性拮抗AⅡ受體對心血管的作用而發(fā)揮降壓作用。此外，抑制交感神經(jīng)活性，改善壓力感受器的敏感性也是降壓機制之一。代表藥物：科素亞（氯沙坦）50—100mg/L、代文（纈沙坦）80mg—160mg。,

56、,作用：對心力衰竭，保護腎功能，延緩腎病進展，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，抗血管重塑都有報道與ACEI相似或更強，而無明顯ACEI副作用。 副作用：稍微頭痛、頭暈4%、干咳3%、頭痛、水腫比鈣拮抗劑少，偶有高血鉀。,適應(yīng)癥：,①輕、中度高血壓病，因ACEI副作用而不能耐受者。 ②高血壓合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭； ③高血壓合并腎臟病變、尿蛋白24小時〈1g； ④高血壓合并糖尿病或糖耐量減低及有胰島素抵抗者； ⑤高血壓合并動脈粥樣硬化，血

57、脂異常；高血壓合并支氣管肺疾患者。,禁忌癥：,①妊娠合并高血壓，有致胎兒畸形； ?、诟哐獕汉喜⒏哜浹Y，或嚴(yán)重腎功能不全,（六）α—受體阻斷劑,作用機制：選擇性阻滯血管平滑肌突觸后α1受體、舒張小動脈及靜脈，降低外周阻力，心輸出量略升或不變，長期應(yīng)用改善脂代謝，降低TC、TG、LDL-L，升高HDL-L，對糖代謝無影響，還能減輕前列腺增生病人的排尿困難。適應(yīng)癥：輕中度高血壓，腎性高血壓，對妊娠高血壓，腎功不良，合并糖尿病，呼

58、吸道疾病及前列腺肥大的高血壓患者尤為適應(yīng)。,,副作用：體位性低血壓，對老年病人是個特殊問題，所以必需評定站立時的血壓。 特點：對有血脂異常或糖耐量異常的病人有其優(yōu)點。 代表藥：常用藥物有特拉唑嗪、烏拉地爾（壓寧定）、多沙唑嗪、哌唑嗪等?，F(xiàn)僅介紹哌唑嗪和特拉唑嗪。,1．哌唑嗪：,一般認(rèn)為其降壓效應(yīng)與雙氫克尿噻、心得安或硝苯吡啶等相同。口服易吸收，生物利用度44-70%，1-3小時后血藥濃度達峰值。充血性心衰、腎衰患者藥物半衰期延長

59、。可單用于輕、中度高血壓或腎性高血壓。對妊娠、腎功能不良、合并糖尿病、呼吸道疾病及前列腺肥大的高血壓患者尤為適宜。通常0.5～1mg/次,2～3次/日(首劑0.5mg,睡前服)連用兩周,漸增加劑量至2～20mg/日,分服。對重度高血壓可與利尿劑、β受體阻滯劑合用，但要注意調(diào)整劑量。不良反應(yīng)有首劑低血壓、眩暈、暈厥及心悸及少見的如頭痛、嗜睡、鼻塞、乏力等，常在連續(xù)用藥過程中自行減少。,2．特拉唑嗪：,化學(xué)結(jié)構(gòu)與哌唑嗪相似，對血管平滑肌突觸

60、后a1受體有選擇性阻滯作用。但作用強度比哌唑嗪稍弱，其特點是消除t1/2較長，約12小時，因此可一日給藥1次?？诜胀耆锢枚燃s為90%。因此易于控制用藥劑量，給藥后1-2小時血藥濃度達峰值，經(jīng)肝代謝，膽汁排泄。用于治療輕中度高血壓可單用或與β受體阻滯劑、利尿劑合用?？诜?mg/次，一次/日，隨血壓增加劑量，可用2-20mg/日。不良反應(yīng)較少，主要為眩暈、頭疼、乏力、鼻粘膜充血等。,比較合理的配伍,1.ACEI（或ARB)與利尿