麻醉性鎮(zhèn)痛藥物管理和規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療

1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥物管理 和規(guī)范化疼痛治療,一、麻醉性鎮(zhèn)痛藥物管理：,（一）、 麻醉性鎮(zhèn)痛藥物分類： 天然類--- 阿片類藥物；嗎啡、可待因等； 半合成---二氫嗎啡酮、丁丙諾啡、福爾可定等； 合成類---度冷丁、美沙酮、芬太尼等；天然的及其半合成、合成類的麻醉性鎮(zhèn)痛藥其化學(xué)結(jié)構(gòu)都具有相似的基本骨架，即特征性結(jié)構(gòu)，這些特征性結(jié)構(gòu)直接產(chǎn)生了麻醉性鎮(zhèn)痛藥的藥理作用，（阿片受體

2、激動(dòng)劑）。,,（二）、麻醉性鎮(zhèn)痛藥與麻醉、精神藥品： 麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿片受體激動(dòng)劑）是臨床上使用的作用于中樞的鎮(zhèn)痛藥，屬于麻醉藥品或精神藥品管制。 這里所說(shuō)的“麻醉藥品”“精神藥品”是管理學(xué)概念，不是藥理學(xué)概念。 無(wú)論是國(guó)際公約規(guī)定列入管制的麻醉藥品，還是按照我國(guó)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》列入管制的麻醉藥品絕大多數(shù)是“麻醉性鎮(zhèn)痛藥”，但品種目錄并不完全是麻醉性鎮(zhèn)痛藥。,,列入國(guó)際公約管制的精神

3、藥品有很少一部分是麻醉性鎮(zhèn)痛藥例如:丁丙諾啡、鎮(zhèn)痛新等；在我國(guó)也列入精神藥品目錄管制。 總之，麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿片受體激動(dòng)劑）都是列入特殊管制的藥品，根據(jù)藥品的性質(zhì)（依賴性潛力）不同，分別列入麻醉藥品或精神藥品目錄管制。,,（三）麻醉藥品精神藥品管制品種： 按照聯(lián)合國(guó)麻醉品管制局發(fā)布的國(guó)際管制品種：列入“黃單”的品種（119種）在我國(guó)列入麻醉藥品目錄管制；另外，我國(guó)增加了兩種（罌粟殼、強(qiáng)痛定）共

4、121種；列入“綠單”的品種（116種）在我國(guó)列入精神藥品目錄管制；另外，我國(guó)增加了33種共149種；其中：“綠單”表1+表2（45）+23=68種，為第一類精神藥品；“綠單”表3+表4（71）-5+15=81種，為第二類精神藥品；,（四）、麻醉、精神藥品的管制：,1、國(guó)際管制： （1）、國(guó)際公約： 1961年麻醉品單一公約（186、11） 1971年精神藥物公約（183、14）

5、 禁止非法販運(yùn)麻醉藥品和精神藥物公約（188、9） （2）、公約宗旨： 保證合法需求、防止非法濫用； （3）、公約的基本原則： “平衡”原則；,,2、我國(guó)麻醉、精神藥品管制： （ 1）、法律依據(jù)： 2005年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》及其有關(guān)的部門(mén)規(guī)章； （ 2）、主要內(nèi)容： 1）、種植與生產(chǎn)： 總量控制（與醫(yī)療需求

6、相平衡） 定點(diǎn)生產(chǎn)（品種注冊(cè)、定點(diǎn)生產(chǎn)） 計(jì)劃管理（年度種植生產(chǎn)計(jì)劃）,,2）、經(jīng)營(yíng)管理： 麻醉藥品和第一類精神藥品（專用渠道經(jīng)營(yíng)，全國(guó)近700家渠道內(nèi)經(jīng)營(yíng)單位） 第二類精神藥品（全國(guó)有2900余家定點(diǎn)經(jīng)營(yíng)單位） 3）、使用管理： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用（醫(yī)生“處方權(quán)”資質(zhì)；藥品安全管理；處方量的規(guī)定）,,各類管制品種單張?zhí)幏搅康囊?guī)定： 麻醉、一類精神

7、藥品： 注射劑處方一次量（癌痛3日量） 其他劑型不超過(guò)3日量（癌痛7日量） 控、緩釋制劑不超過(guò)7日量（癌痛15日量） 第二類精神藥品不超過(guò)7日量（特殊情況可延長(zhǎng)） 此外，在藥品運(yùn)輸、儲(chǔ)存、進(jìn)出口等方面都有一系列管理規(guī)定。,二、規(guī)范化使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥品,（一）背景情況： 我國(guó)歷史上并不種植鴉片，鴉片是18世紀(jì)由外國(guó)輸入的，到20世紀(jì)4

8、0年代，我國(guó)非法種植鴉片達(dá)100萬(wàn)公頃，非法吸食鴉片、嗎啡、海洛因達(dá)2000萬(wàn)人。（以上數(shù)字是我國(guó)參加國(guó)際公約時(shí)對(duì)外公布的數(shù)字）。 上世紀(jì)50年代，我國(guó)嚴(yán)厲打擊販毒、吸毒活動(dòng)，并嚴(yán)格管理麻醉藥品的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)和使用。當(dāng)時(shí)我國(guó)人均期望壽命不足50歲，危害人們健康的主要是感染性疾病。,,至此，50-80年代，我國(guó)麻醉性鎮(zhèn)痛藥品的使用狀況是品種少（主要有度冷丁、可待因），用量?。?989年嗎啡的醫(yī)療消耗量是10公斤，芬太尼

9、的醫(yī)療消耗量為240克）； 進(jìn)入80年代，我國(guó)人均期望壽命與50年代相比較增長(zhǎng)了近20歲，人類疾病譜也發(fā)生了很大變化，癌癥越來(lái)越成為影響人們健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病； 1982年世界衛(wèi)生組織提出“癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則” 1985年我國(guó)加入麻醉品管制國(guó)際公約；,,進(jìn)入90年代，為提高癌癥病人的生活質(zhì)量， 1)、我們引進(jìn)了國(guó)際上麻醉性鎮(zhèn)痛藥的新劑型（控、緩釋制劑）；新品種（羥考酮、氫可酮、舒芬太尼

10、、瑞芬太尼、丁丙諾啡等等）； 2）、整頓了麻醉、精神藥品的供應(yīng)體制，改善了供應(yīng)環(huán)境； 3）、調(diào)整了麻醉藥品管理政策主要是麻醉藥品醫(yī)療使用方面進(jìn)行一系列的政策調(diào)整，限量制-計(jì)劃制-備案制癌痛使用嗎啡無(wú)極量限制）， 4）、發(fā)布“規(guī)范化疼痛治療技術(shù)指南”,,5）開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)工作，樹(shù)立疼痛治療的新觀念； 經(jīng)過(guò)10幾年的努力，我國(guó)患者疼痛治療狀況有了根本的改變，世界衛(wèi)生組織將一個(gè)國(guó)家麻醉性鎮(zhèn)痛藥尤其是

11、嗎啡的醫(yī)療消耗作為評(píng)價(jià)一個(gè)國(guó)家疼痛治療狀況，我國(guó)在1989年全國(guó)嗎啡的醫(yī)療消耗為10公斤，2103年嗎啡的醫(yī)療消耗為1648公斤。,,（二）疼痛治療新觀念: 近20年來(lái)，疼痛治療觀念有很大轉(zhuǎn)變： 慢性疼痛是一種疾病； 慢性疼痛需要進(jìn)行綜合治療，包括藥物治療、心理治療、神經(jīng)阻滯治療等等； 麻醉性鎮(zhèn)痛藥（或者說(shuō)阿片類藥物）在慢性癌痛與非癌性疼痛治療中

12、有良好的效果；,,（三）、癌痛治療： 1、現(xiàn)狀： 美國(guó)的一份調(diào)查報(bào)告： 69%的疼痛患者曾想自殺； 90%的患者臨終前伴有疼痛； 中國(guó)的調(diào)查報(bào)告： 51%的患者伴有中、重度疼痛； 30%的患者有難以忍受的重度疼痛；,,2、指南： 癌

13、癥疼痛在治療中遵循WHO三階梯止痛指導(dǎo)原則； 按時(shí)給藥； 按階梯給藥：輕度：非阿片類鎮(zhèn)痛藥； 中度：弱阿片類鎮(zhèn)痛藥； 重度：強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥； 口服給藥； 用藥個(gè)體化；,,（四）非癌性慢性疼痛治療： 1、現(xiàn)狀： 非癌性慢性疼痛是普遍存在的；

14、 在美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查：35%人群患有慢性疼痛； 在加拿大一項(xiàng)調(diào)查：29%人群患有慢性疼痛； 在德國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查：慢性疼痛患者平均痛期12年； 中國(guó)的一份老年人群調(diào)查：52.99%患有慢性疼痛;,,2、原則： 有效的疼痛治療包括多種形式的綜合治療，其中藥物治療是重要的組成部分； 麻醉性鎮(zhèn)痛藥是疼痛生物學(xué)治療的主要手段； 3、指南（使用強(qiáng)阿片類藥

15、物須遵循以下規(guī)定）： 1）、病人充分知情（簽署知情同意書(shū)）； 2）、無(wú)藥物濫用史； 3）、非阿片類藥物治療無(wú)效；,,4）、診斷明確的慢性重度疼痛（限定適宜病種）； 5）、正確的藥物、劑型、劑量； 6）、病人只能向一位醫(yī)生，一個(gè)藥房取藥，按處方取藥； 7）、病人不能由其他工作人員或通過(guò)電話補(bǔ)取遺失的藥物。必須親自找開(kāi)處方的醫(yī)生解決； 8）、病人不服用處方上未包括的藥物，不與其他人同

16、時(shí)服用處方上的藥物； 9）、可進(jìn)行隨機(jī)尿檢，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題將通知警察。,小結(jié)：,1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿片類藥物）在疼痛治療（藥物治療）中有良好的效果，是疼痛治療中重要的生物學(xué)治療手段； 2、麻醉性鎮(zhèn)痛藥均為管制藥品，根據(jù)其藥物依賴性潛力，分屬于麻醉、精神藥品管制； 3、在慢性重度疼痛治療中使用強(qiáng)阿片類藥物，應(yīng)當(dāng)遵循有關(guān)的管理規(guī)定和技術(shù)規(guī)范，尤其是非癌性慢性疼痛治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)防止產(chǎn)生醫(yī)源性成癮問(wèn)題；（要

17、求是：,,診斷明確，無(wú)藥物濫用史，非阿片類藥物治療無(wú)效，合適的品種、劑型、劑量等等） 近20年來(lái)，我國(guó)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的醫(yī)療消耗量有了較大的增長(zhǎng)，聯(lián)合國(guó)麻管局2014年的年度報(bào)告指出，我國(guó)舒芬太尼的醫(yī)療消耗已經(jīng)成為全球六個(gè)主要醫(yī)療消費(fèi)國(guó)之一，瑞芬太尼的醫(yī)療消耗已經(jīng)成為全球醫(yī)療消費(fèi)最多的國(guó)家之一（與意大利同屬于占全球醫(yī)療消耗的13%），但就整體麻醉性鎮(zhèn)痛藥的醫(yī)療消耗仍在較低的水平。,三、全球麻醉性鎮(zhèn)痛藥的醫(yī)療消耗情況：,聯(lián)

18、合國(guó)麻醉品管制局在2014年年度報(bào)告中指出： 在醫(yī)療用途中麻醉藥品和精神藥品作為減輕疼痛和折磨是必不可少的； 保證麻醉、精神藥品的合法使用是公約各締約國(guó)政府的職責(zé)； 從全球麻醉性鎮(zhèn)痛藥醫(yī)療消耗數(shù)據(jù)分析世界上17%的人口消耗了全球嗎啡醫(yī)療消耗量的92%，這些醫(yī)療消耗集中在北美、西歐和大洋州，世界上有55億人口（全球人口的3/4）仍生活在麻醉性鎮(zhèn)痛藥供應(yīng)很少的地方，可,,以認(rèn)為，這些地方（主要是拉丁美洲、