循證醫(yī)學資源檢索

1、循證醫(yī)學資源檢索,田瑞,一、 循證醫(yī)學概況,1、循證醫(yī)學的基本概念2、循證醫(yī)學產(chǎn)生的歷史3、學習循證醫(yī)學的必要性4、循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學的關系,1、循證醫(yī)學的基本概念,循證醫(yī)學(evdience-based medicine, EBM)即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學。 EBM是最好的研究證據(jù)與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和病人的意愿三者之間的結合?！　　∽詈玫淖C據(jù)來自醫(yī)學基礎學科和以病人為中心的臨床研究。臨床實踐是指應用臨床技能

2、和經(jīng)驗，醫(yī)師能夠迅速地確定每一個病人的健康狀況、疾病的診斷以及可能進行的治療措施的利與弊。,2、循證醫(yī)學產(chǎn)生的歷史,（1）隨機臨床試驗的歷史　　　　　　 希波克拉底：不僅依靠合理的理論，也要依靠合理的綜合推理經(jīng)驗。　　　阿拉伯醫(yī)師Avicenna：藥物的實驗應在人體進行　　《本草圖經(jīng)》：“為評價人參的效果，需尋兩人，令其中一人服食人參并奔跑，另一人未服人參也令其奔跑。未服人參者很快就氣喘吁吁”,,1948年世界上第一例臨床隨

3、機對照試驗（randomized controlled trial,　 RCT) ，肯定了鏈霉素治療肺結核的療效?！　　CT的出現(xiàn)是臨床醫(yī)學研究新紀元的里程 碑，也是循證醫(yī)學證據(jù)的主要來源。,,（2）Meta-分析的歷史1904年-將多個研究資料合并進行統(tǒng)計學再分析。 1976開始用于醫(yī)學領域對于干預效果的評價?！　　homas C. Chalmers和他的小組提出了累積性Meta-分析的概念。只需將每一項新的隨機試

4、驗結果累加到已知的針對某病某干預的隨機臨床試驗Meta-分析中。,,（3）循證醫(yī)學的建立　　　　　　　　Cochrane英國內(nèi)科醫(yī)生與流行病學家,1972年發(fā)表了《療效與效率》倡導并實施隨機對照實驗；1993年在英國成立了第一個國際性的非贏利性循證醫(yī)學團體，Cochrane協(xié)作網(wǎng)。,,Feinstein美國耶魯大學內(nèi)科學與流行病學教授,在美國的《臨床藥理學與治療學》一刊中，以“臨床生物統(tǒng)計學”為題，將數(shù)理

5、統(tǒng)計學與邏輯學導入到臨床流行病學，系統(tǒng)地構建了臨床流行病學的體系。,,Sackett牛津大學教授,在“使用者指導”一文中，著重指導如何應用醫(yī)學文獻中得到的證據(jù)來解決每日碰到的臨床問題，介紹了循證醫(yī)學的眾多概念。使循征醫(yī)學的概念更加系統(tǒng)化，并向世界推廣。,,1996年，著名的流行病學家Sackett等在BMJ上提出，循證醫(yī)學就是慎重、準確、合理地使用當今最佳的臨床依據(jù)，對患者采取正確的醫(yī)療措施的科學。進行循證醫(yī)學研究意味著通過系統(tǒng)的

6、研究，將最好臨床證據(jù)和個人臨床技能結合在一起。循證醫(yī)學不是一種“食譜”醫(yī)學，循證醫(yī)學只能提供臨床證據(jù)，但決不可取代個人的臨床技能，正是這種個人的臨床技能決定是否將臨床證據(jù)應用于患者。,,中國Cochrane中心于1999年3月正式成立。,參與臨床決策的因素,,,,證據(jù)　1、病人資料　2、基礎、臨床、　　流行病學研究3、RCT4、系統(tǒng)綜述,知識,臨床決策,指南,倫理道德,外部的規(guī)定和限制1、政策法律2、社會標準,病人/

7、醫(yī)師因素1、文化信仰2、個人的價值3、經(jīng)驗　4、文化程度,3、學習循證醫(yī)學的必要性,,有效的療法長期未被采用－心肌梗死的溶栓療法　無效的療法被長期應用－例如用利多卡因預防急性心肌梗死后的心律失常,4、循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學的關系,傳統(tǒng)醫(yī)學以經(jīng)驗醫(yī)學為主，對診斷、治療、預后的有效性評價多建立在臨床經(jīng)驗以及對發(fā)病機理和病理生理知識的理解的基礎上。專家與經(jīng)驗是臨床實踐的基礎?！　　‖F(xiàn)代醫(yī)學模式是在經(jīng)驗醫(yī)學的同時強調(diào)循證醫(yī)學。循證醫(yī)學

8、認為在沒有偏倚而又有可重復性的情況下，系統(tǒng)地記錄觀察結果，使臨床實踐更完善、更科學。,二、循證醫(yī)學實施的步驟,確定需要回答的問題,↓,↓,↓,↓,查閱文獻，收集證據(jù),科學評價證據(jù)，找到最佳證據(jù),結合實際情況，應用最佳證據(jù),總結上述循證決策的效果，指導今后的循征實踐,,1、確定一個需要回答的問題。國際上采用PICO格式 P 人群/病人(population/patient) I 干預措施 (intervention

9、/exposure) C 比較(comparasion/control) O 結局(outcome),,,,,慢性腎臟病頻發(fā)的尿路感染,患病人群,干預措施,對照措施,結局,慢性腎衰竭終末期－尿毒癥,腎臟移植,血液透析,能否改善病人的生存質量和生存率,ACEI＋CCB,長期小劑量抗生素,ACEI,空白對照,保護腎功能、降低血壓、尿蛋白,預防復發(fā),,2、尋找最佳證據(jù)（1）系統(tǒng)綜述和實踐指南（2）概述性

10、循證資源:ACP Journal ClubEvidence-based medicine, Clinical Evidence（3）綜合性生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫：PubMed等（4）正在進行的科學研究：Cochrane Cotrolled Trials Register等。,,證據(jù)的檢索,,證據(jù)的來源,,二次研究數(shù)據(jù)庫二次期刊原始研究數(shù)據(jù)庫指南、衛(wèi)生技術評估手冊其他網(wǎng)絡資源（如：在研/未發(fā)表的臨床試驗）,證據(jù)的來源數(shù)據(jù)庫 (

11、互聯(lián)網(wǎng)在線數(shù)據(jù)庫、公開發(fā)行的CD、循證醫(yī)學中心數(shù)據(jù)庫等)、雜志、指南及專著等一、原始研究證據(jù)1．Pubmed,2．Embase數(shù)據(jù)庫(Embase Database)Embase是歐洲的一個生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，收錄了約3500余種雜志的，并以其對藥物研究文獻的收錄而著名?？稍诨ヂ?lián)網(wǎng)上在線進行文獻題目的查詢， 網(wǎng)址為 http://www.embase.com。,3．中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫 (Chinese Bi

12、omedical Literature Database, CBM)CBM是中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所開發(fā)研制的綜合性醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。該數(shù)據(jù)庫收錄了自1980以來1000多種中國生物醫(yī)學期刊，以及匯編、會議論文的文獻題錄，總計170余萬條。收錄學科范圍涉及基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、藥學、中醫(yī)學及中藥學等生物醫(yī)學的各個領域。4．中國循證醫(yī)學/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫 (Chinese Evidence Based

13、Medicine／Cochrane Center Database; CCEBM/CCD),CCEBM/CCD是由中國循證醫(yī)學／ Cochrane 中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預性隨機對照試驗和診斷試驗數(shù)據(jù)庫。已收錄試驗2萬余條。目前該數(shù)據(jù)庫正在建設中，請從中國循證醫(yī)學/Cochrane中心了解進展情況和查詢信息， 網(wǎng)址為http://www.chinacochrane.org/。 5．國立研究注冊( The natio

14、nal Research Register; NRR)NRR是由英國國立衛(wèi)生服務部(NHS—National health Service) 資助或關注的在研或新近完成的臨床試驗的數(shù)據(jù)庫。截止2000年12月，該數(shù)據(jù)庫己收錄了72000余個研究項目，其中近20000個為在研項目。網(wǎng)址為 http://www.update-software.com/national/。,二、二次研究證據(jù)1．數(shù)據(jù)庫(1)Cochrane圖書館

15、(Cochrane Library; CL)CL是臨床療效研究證據(jù)的基本來源，也是目前臨床療效研究證據(jù)的最好來源。它的制作者是國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)。國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)是一個旨在制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評價(Systematic Review; SR)的國際性、非盈利的民間學術團體.制作的SR主要通過CL以光盤形式每年4期向全世界公開發(fā)行。SR的摘要還可在互聯(lián)網(wǎng)上在線免費查閱，網(wǎng)址為http://www.cochran

16、e.org/。,內(nèi)容主要包括：①Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫 (Cochrane Database of Systematic Reviews; CDSR)② Cochrane臨床對照試驗注冊數(shù)據(jù)庫 (Cochrme Conboned Trials Register; CENTRAL /CCTR)③療效評價文摘數(shù)據(jù)庫 (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness; D

17、ARE)④衛(wèi)生技術評價數(shù)據(jù)庫 (Health Technology Asssessment Database; HTAD) ⑤NHS衛(wèi)生經(jīng)濟評價數(shù)據(jù)庫 (NHS Economic Evaluation Database; NEED)⑥其他：包括Cochrane協(xié)作網(wǎng)介紹 (About the Cochrane Collaboration)、Cochrane系統(tǒng)評價方法學數(shù)據(jù)庫 (The Cochrane Review Metho

18、dology Database; CRMD)等。,(2)循證醫(yī)學評價(Evidence Base Medicine Reviews; EBMR) EBMR是一個由Ovid科技 (Ovid Technologies) 公司制作與更新的付費數(shù)據(jù)庫，以Ovid在線和光盤形式發(fā)表。 (3)評價與傳播中心數(shù)據(jù)庫 (Centre for Reviews and Dissemination Database; CRDD)由NHS和衛(wèi)生技術評估國

19、際網(wǎng)絡機構(International Network of Agencies for Health Technology Assessment; INAHTA) 制作與更新。網(wǎng)址為 http://www.inahta.org。,(4)臨床證據(jù)(Clinical Evidence; CE)由英國醫(yī)學雜志(British Medical Jounral; BMJ)出版，以在線和文字形式(付費)發(fā)行，每6個月更新一次。主要針對臨床具

20、體問題提供實用的證據(jù)或明確有無證據(jù)。網(wǎng)址: http://www.nelh.nhs.uk/clinical_evidence.asp。(5)美國國立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術評估與導向發(fā)布數(shù)據(jù)庫 (National Institutes of Health Consensus Statements and Technology Assessment Statements; NHECS＆TAS)NHECS＆TAS由美國NIM的醫(yī)學應用研究事務

21、所(Office of Medical Applications of Research; OMARR)制作，是一個關于衛(wèi)生技術評估的數(shù)據(jù)庫，可在互聯(lián)網(wǎng)上在線查詢，網(wǎng)址為http://consensus.nih.gov/default.html。,2．期刊(Journals) (1)循證醫(yī)學雜志(Evidence Based Medcine；EBM)雙月刊，由BMJ和美國內(nèi)科醫(yī)生學院(American College of Phys

22、icans; ACP)聯(lián)合主辦。為醫(yī)療衛(wèi)生工作者自大量的國際性醫(yī)學雜志中篩選和提供全科、外科、兒科、產(chǎn)科和婦科方面的研究證據(jù)，可在互聯(lián)網(wǎng)上在線查詢， 網(wǎng)址為http://ebm.bmjjournals.com/。 (2)美國醫(yī)師學會雜志俱樂部(ACP Journal Club)雙月刊，由ACP和美國內(nèi)科協(xié)會(Americal Society of Internal Medicine; ACP—ASM) 聯(lián)合主辦。旨在通過篩選和提供已

23、出版的研究報道和文獻綜述的詳細文摘，使醫(yī)療衛(wèi)生工作者掌握治療、預防、診斷、病因、預后和衛(wèi)生經(jīng)濟學等方面的重要進展?？稍诨ヂ?lián)網(wǎng)上在線查閱，網(wǎng)址為http://www.acponline.org/journals/。,證據(jù)的檢索,Cochrane Library,http://www.cochrane.org/reviews/index.htm,Cochrane圖書館是Cochrane協(xié)作網(wǎng)的主要產(chǎn)品，其內(nèi)容主要包括:Cochrane系

24、統(tǒng)評價資料庫（Cochrane Database of Systematic Review，CDSR）療效評價文摘庫（Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness，DARE）Cochrane臨床對照試驗注冊資料庫（CCTR）Cochrane方法學數(shù)據(jù)庫（Cochrane Methodology Database）其他信息資源（Other Sources of Informat

25、ion）Cochrane Library光盤可檢索全文，因特網(wǎng)可免費檢索摘要(英國的醫(yī)生可通過國家衛(wèi)生電子圖書館http://www.nelh.nhs.uk免費檢索),Cochrane協(xié)作網(wǎng)Cochrane協(xié)作網(wǎng)旨在通過制作、保存并傳播醫(yī)療衛(wèi)生領域干預措施效果的系統(tǒng)綜述，從而幫助人們制定科學的醫(yī)療決策。Cochrane協(xié)作網(wǎng)注冊的機構包括Cochrane中心、協(xié)作評價組、方法學組、領域和網(wǎng)絡組。工作原則：通力合作、熱心奉獻

26、、避免重復、減少偏倚、及時更新、力求相關、推動傳播、確保質量、持續(xù)發(fā)展、廣泛參與。,,Cochrane 協(xié)作網(wǎng),,,http://www.cochrane.com,,,,,,,Cochrane 協(xié)作網(wǎng),,,,,,,青光眼,,針灸,,,,,,證據(jù)的檢索,,,OVID EBMR,http://gateway.ovid.com/autologin.cgi,OVID數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)是美國OVID Technologies公司的數(shù)據(jù)庫在線服務系統(tǒng)，有大

27、量信息資源。其中：,OVID EBM Reviews--EBMR數(shù)據(jù)庫收錄100多種著名循證醫(yī)學期刊的循證醫(yī)學文獻信息由四個重要數(shù)據(jù)庫組成： ACP Journal Club Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) Cochrane Cent

28、ral Register of Controlled Trials (CCTR ),,,,,Evidence Based Medicine Reviews 循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫,,,針灸,,,,,戒煙,,,,,,,,,,,,,BMJ Clinical Evidence “臨床證據(jù)”數(shù)據(jù)庫,,“基于現(xiàn)有各種原始研究證據(jù)資源，針對重要的臨床問題高度提煉后的總匯 ”。,精華版2008年正式引入中國并翻譯出版；韓啟德院士專門作序；主譯：香港中

29、文大學 唐金陵 教授 北大人民醫(yī)院 王杉 院長CALIS集團中Clinical Evidence的用戶由 2007年的6家增加至現(xiàn)在的20多家；,作為公認的國際權威循證醫(yī)學資源,http://bestpractice.bmj.com,Best Practice實例演示,臨床問題:A 56 year old man with diabetes is currently taking lisinopril to c

30、ontrol his essential hypertension. Today at follow-up, his blood pressure is 150/95, not at goal. How should his therapy be modified? 56歲男性糖尿病患者，服用賴諾普利控制原發(fā)性高血壓。今天血壓測試結果為150/95，如何調(diào)整其治療？,Best Practice實例演示,1. 輸入檢索詞: Hy

31、pertension,2. 檢索結果: 1129項, 分類排列,,,3. 查看疾病 “原發(fā)性高血壓”,,,,,,,,伴有糖尿病或慢性腎病的患者：高血壓1級（BP140-159/90-99 mmHg),治療具體方法,,,,,使用血管緊張素轉化酶抑制劑+改善生活習慣,治療具體方法,,,,藥物處方信息,,使用“苯那普利”信息 – 繼續(xù)點擊,,,進入“馬丁代爾”藥典查看更多藥物信息,,,,,1. 病史&檢查,2. 實驗室檢查,3. 治療

32、具體方法,,,,流行病學,,,,二級預防,,,,1. 疾病名稱,2. 鑒別癥狀,3. 鑒別檢查,鑒別診斷,,,,,治療指南,定制本機構需要的指南,直接打開文檔并瀏覽指南全文,,,,關于證據(jù)（完全覆蓋Clinical Evidence）除了通過文字形式總結不同治療方法的益與害之外，還將不同療法的研究樣本量、結果、對比、證據(jù)質量、證據(jù)分級和專家建議等，通過表格方式一目了然的列出。,,,,并發(fā)癥,,,,作者,評審專家,,Best Pra