急性心肌梗死診斷和治療新進展

1、急性心肌梗死診斷和治療新進展,青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院 安 毅,一、急性心肌梗死診斷新概念,歐洲心臟病學會/美國心臟病學會提出了心肌梗死新的定義，急性（AMI）或近期心肌梗死診斷標準有下列任何一項之一存在，就可以診斷為心肌梗死（MI）：,1）典型血肌鈣蛋白（tropotin）升高和降低過程，或加上心梗系列標記物CK-MB迅速升高和降低動態(tài)變化過程，并伴有至少一項：A 缺血癥狀B 心電圖出現(xiàn)病理性 Q 波；C 缺血性心電圖改變

2、（ST段抬高或下 移）；D 冠狀動脈介入治療（冠狀成形術）。2）急性心肌梗死的病理學改變,急性心肌梗死診斷,1、心肌梗死概念及定義,①WHO定義心肌梗死：（1）典型臨床癥狀（如胸部不適）：（2）酶學升高；（3）典型心電圖出現(xiàn)，包括出現(xiàn)病理性Q波的出現(xiàn)②敏感血清生物標志物和現(xiàn)代影像技術的出現(xiàn)，更有必要對心肌梗死定義重新評價。如小于1.0克的小面積心梗③任何由缺血引起的心肌壞死都應該稱為梗死，如果我們接受這個概念

3、，那么，部分以往穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛的病人就可能被確定為小灶梗死,2、臨床表現(xiàn),我們必須接受這個概念，“梗死”一詞反映了長期缺血導致的心肌壞死。難以解釋的惡心嘔吐，繼發(fā)于左心功能不全的持續(xù)性呼吸困難以及難以解釋的乏力、思睡、輕度頭暈、暈厥，都可以是心梗的癥狀,3、壞死心肌細胞的檢出,檢查技術可將心肌壞死分為微小、小灶及大面積三個等級，即輕、中、重

4、 表1 不同技術對心梗的診斷,3．1病理學①心肌梗死發(fā)生之后，細胞壞死并非即刻發(fā)生（動物模型至少需要15分鐘）。肉眼或顯微鏡下的心肌壞死需要6小時，心肌細胞完全壞死需要4-6小進或更長，取決于側枝循環(huán)情況及冠狀動脈是持續(xù)性還是間歇性阻塞②按梗塞面積分類:微小灶壞死（點狀壞死）、小灶壞死（面積不足左室10%）中度壞死（左室10%-30%）或大面積壞死（大于左室30%）③按梗死位置分類:前壁、側壁、下壁、后壁或間隔梗塞

5、,壞死心肌細胞的檢出,④病理學心梗分類急性心梗以多形白細胞出現(xiàn)為特點近期心梗即愈合中的心梗,可見單核細胞和纖維細胞；而不是多形白細胞陳舊心肌梗則只見瘢痕組織而無細胞浸潤，心梗愈合過程通常需要5-6周或更長時間。⑤病理學心梗分期急性期（6h-7天）、近期（7-28天）、陳舊性（30天以上）。⑥心電圖心肌缺血事件的時間概念與急性心梗的病理學時間可能并不一樣。,3．2心肌壞死的生物標志①由于心肌細胞壞死，會有不同的蛋白物質(zhì)釋放

6、入血循環(huán)中，如肌紅蛋白、肌鈣蛋白T和I，肌酸激酶，乳酸脫氫酶及其他蛋白物質(zhì)②臨床上有急性缺血時，血中肌鈣蛋白和 CK- MB 等敏感性和特異性生化標志物升高，則診斷為心肌梗死③這些生物標志物反映了心肌損傷，但不能說明其損傷的機制④首選心肌損傷標志物是肌鈣蛋白（I或T）肌鈣蛋白是具有心肌組織高度特異性和敏感性?？沙掷m(xù)增高7-10天或更長時間,壞死心肌細胞的檢出,⑤最佳的替代是CK-MB，它比肌鈣蛋白的組織特異性低。但數(shù)據(jù)表明其對不可

7、逆損傷的特異性卻很強。CK廣泛存在于許多組織中，不作為AMI常規(guī)診斷項目,CK必須與其他更敏感的生物標志物一起化驗。早期血標本正常，而臨床高度可疑，應該于入院時，入院后6、9、12、24小時分別化驗。再發(fā)性心肌梗死 使患者危險增高，如果第一份血樣肌鈣蛋白增高，那么每隔一段時間，要測CK-MB或肌紅蛋白，以明確心梗發(fā)生時間。,3．3 ECG RBBB不干擾Q波診斷，LBBB通常會掩蓋Q波；LBBB出現(xiàn)新Q波應考慮病理性的。,壞死心

8、肌細胞的檢出,3．4影像學影像學技術目前被用于以下幾方面：（1）在急診室，幫助我們排除或證實AMI或缺血；（2）鑒別導致胸痛的非缺血性情況；（3）明確近期及遠期預后情況；（4）明確AMI機械性并發(fā)癥間隔等等。 心臟超聲優(yōu)點:能評估急性胸痛的大多數(shù)非缺血原因，如心包心肌炎、并膜疾?。ㄖ鲃用}狹窄），肺梗塞及主動脈夾層,心肌壁厚度損傷>20%時，超聲可查出節(jié)段性異常。,壞死心肌細胞的檢出,4、特殊治療所致 MI,4．1 P

9、TCA① PTCA或STENT（支架術后）后心肌生物標志物增高，說明有細胞壞死。根據(jù)急性心梗新標準，應診斷為心梗。②PTCA后，小灶梗死可通過采血標本進行化驗證實，術前、術后6-8小時、24小時，分別采血。③PTCA后生化標志物上升程度與將來心臟事件（死亡或MI）發(fā)生率呈正相關。,4．2 心臟外科手術外科手術后心肌損傷機制有許多,包括縫針直接損傷、心臟移植損傷、再灌注損傷，心肌細胞缺氧、冠脈或橋血管栓及其他情況。,特殊治療所致

10、 MI,5、冠心病演變過程心梗的含義,直到目前，心梗被認為是一個主要事件，并且通常是致命的，對生存者來說有重大意義。目前分析表明，只要有肌鈣蛋白增高，就對患者有害，對患者有陽性預測價值認定還是心梗型冠心病。,二、急性心肌梗死治療新概念,急性心肌梗死（AMl）治療進步1）急性心肌梗死的早期診斷和早期治療。2）對心肌頻發(fā)缺血和心衰等并發(fā)癥的處理。3）藥物的廣泛應用（阿斯匹林、p-受體阻滯劑、ACEI、GPⅡb/Ⅲ2受體拮抗劑，低分子肝

11、素等藥物的應用）。4）最重要的是心?！白锓浮毖苤匦麻_放，心肌恢復前向血流（溶栓治療，PTCA及置入血管內(nèi)支架）。,1、急診PTCA與靜脈溶栓治療比較分析10項隨機使用兩種治療手段治療急性心肌梗死短期療效，急診直接PTCA和靜脈溶栓相比死亡率（4.4%：6.5%）。治療后死亡和非致死再梗死發(fā)生（7.2%：11.9%）,腦卒中的發(fā)生率（0.7%：2%）

12、 （JAMA1997：278：2093-8）,長期隨診結果395例患者隨診5±2年,PTCA組死亡率13%，溶栓組死亡率24%，前者和后者相比死亡率下降46%，而非致死性心梗下降73%。在30天內(nèi)死亡和非致死性心梗發(fā)生率下降13%。30天以后隨訪中死亡率和非致死性心梗發(fā)生率下降62%（NengLJMed1999：341：1413-9）。,2、急性冠狀動脈內(nèi)支架植入術和急診PTCA比較,（1）急診PTCA相比，急診支架置

13、入術再狹窄發(fā)生率低，也使PTCA更加安全和有效。（2）Mahdi報道147例急診導管血運重建的AMI患者，其中94例直接PTCA繼發(fā)植入支架，53例原發(fā)性植入支架，分別隨訪8.1±4.5月。原發(fā)性支架植入組與直接PTCA比較：住院病死率（0%：11%）；住院期、遠期缺血事件（包括死亡、再梗死和重復血運重建）的發(fā)生率（0%，25%：23%、42%）。6個月累積靶血管血運重建的率（18%：47%）；6個月后累積無事件生存率（80

14、%：44%）等，原發(fā)性支架植入顯著優(yōu)于直接PTCA。,(3)冠狀動脈支架植入術有如下優(yōu)點：①支架術后血管腔較大，血管壁平滑，可減少渦流，減少血小板聚集，減少血栓形成②提高冠脈儲備能力③降低再狹窄率。冠脈內(nèi)支架除上述優(yōu)點外，近年一用的高壓氣囊擴張合并使用阿斯匹林和Ticlid 抗血小板治療，明顯減少了亞急性血栓形成和出血并發(fā)癥。因此，可安全地用急性心肌梗死的病人。,3、急性心梗的聯(lián)合治療（溶栓加PTCA）,TMI—5研究證明，補救性

15、PTCA可改善梗死區(qū)節(jié)段功能、并減少缺血復發(fā)。 RESCUE研究對151全部前壁梗死溶栓治療后TIMI0-1級 分為補救性PTCA和內(nèi)科治療組，30日時PTCA組運動EF較內(nèi)科治療組（45%：40%），死亡及心功能Ⅲ-Ⅳ級者減少（6.4%：16.6%）雖然補救性PTCA術后左室外功能改善不理想，但其長期預后卻相對好。這可能與補救性PTCA使冠脈再通，減輕左室重構，并為其他血管提供了側支循環(huán)通路,Ellis等對于9項（1456例病人

16、）實施PTCA的對照研究和4項溶栓治療后介入治療研究（977例病人）結果顯示，溶栓治療失敗后（TIMI血流0-1級）進行PTCA減少早期嚴重心衰的發(fā)生率（3.8%對11.7%，P<0.04）大面積心梗1年生存率（92%對87%，P<0.01），降低早期再梗（4.3%對11.3%，P<0.08）。由于病人數(shù)少，但必須指出，多年進行的隨機研究指示，溶檢治療恢復TIMI血流2-3級后，PTCA會增加死亡率。,80年代進行

17、的幾項研究提示，溶栓治療后進行PICA既無害也無益，在這種情況下介入治療的作用，應該重新評價。①用tPA預先治療病人，如血管未能獲得充分于灌注再用血管成形術治療梗塞血管，比單純血管成形術產(chǎn)生明顯的早期期開通效果。②早期開通并伴有可測出的心室功能改善為該試驗的主要有效標志。③血管成形術成功不因存在tPA而受影響，而且聯(lián)合治療并不增加并發(fā)病。,tPA 溶栓恢復正常血流的患者，比等待接受血管成形術而使治療延遲的患者具有迅速的早

18、期再灌注血流，出院時射血分數(shù)也較高，約62.4%由于直接PTCA仍有時間延誤大約60分鐘左右。目前主張小劑量溶栓藥物加用ReoPro（血小板ⅡbⅢa拮抗劑），使血管早期開通，并盡早進行冠脈造影，對梗死相關血管（IRA）行PTCA及支架術，如仍有>70%的殘余狹窄，亦可行PTCA及支架術即所謂“加快的經(jīng)皮腔因冠狀成形術”（facilitated PTCA）。,在近2000例AMI的溶栓基礎上，近年來開展了AMI溶栓療法（tPA）加

19、立即PTCA和補救性PTCA（包括血管內(nèi)支架），也取得初步結果，但與以往幾個大規(guī)模試驗有所不同：① 所有病人都是發(fā)病癥狀6小時內(nèi)接受治療，溶栓加PTCA；② 以快速“首次沖擊量方案”給藥，于最初5分鐘內(nèi)給予1/5劑量tPA（20mg），其余劑量于30分鐘內(nèi)給予（總量為100rug）；③ 早期持續(xù)給予靜脈肝素治療；,④以心血管造影測定梗死相關動脈的再通和左室功能；⑤無論血管有、無再通，只要梗死相關血管有≥50%的狹窄，均行PTCA

20、及血管內(nèi)支架術。結果是和直接PTCA相比，早期再通率高達88%左右（到達導管室進行血管造影時間），隨后的PTCA成功率較高（95%）；tPA并不增加PTCA的并發(fā)癥；死亡率低于單純PTCA。⑥兩組住院期間不良事件發(fā)生率（大出血，及卒中，再閉塞和死亡）無顯著差異。,4．AMI治療 開始注意微循環(huán)灌注,根據(jù)多項大型臨床試驗的觀察，心外膜冠脈雖已再通，生存率并未提高。原因在于大冠脈雖已再通，微循環(huán)仍未得到組織水平的再灌注。從血栓形成的機制

21、:r-PA（組織型纖維溶酶激活劑）的局限性（只溶解血栓中的“紅”的成分;ASA處理“白”的成分力度不夠解釋上述的結果。因而試用半量 rPA 制劑與 Abeix – imab (Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑)合用，以期針對血栓中“紅”“白”兩種成分，達到更“全面”的溶栓，減少微循環(huán)阻塞,視為現(xiàn)代心肌梗死治療學的進步。,中藥改變微循環(huán)、建立側枝循環(huán)中的應用,步長腦心通能有效促進缺血心肌側枝循環(huán)的建立.在心肌梗塞區(qū)和邊緣血管密度明顯增加.還能有效

22、減少心肌細胞損傷,保護心肌細胞.間有保護神經(jīng)細胞、抑制神經(jīng)細胞調(diào)亡、降低心腦血管發(fā)病危險因素等作用。安全、無毒副作用。 綜上所述：中藥步長腦心通也是一種有效的改變微循環(huán)、建立側枝循環(huán)的好藥。,上述的微循環(huán)灌注的認識，只是根據(jù)實驗模型、觀察性研究或推論。還需開展臨床試驗，驗證微循環(huán)灌注的意義。缺血時間的長短和/或再通時間是決定微循環(huán)功能最強因子。心肌梗死病人的再灌注量取決于許多其他復雜、相互相關的因子，包括再通前的側枝循

23、環(huán)范圍、罪犯動脈的殘余狹窄的程度、梗死區(qū)域的血管擴張儲備、再灌注損傷的程度以及壓力情況。長期缺血后心肌存活的基本條件是保全完好的微循環(huán)。,因此，成功的再灌注治療的最終目的是保全滿意的毛細血管血流量。在臨床常用以反映是否有再灌注的標志計有室壁活動異常的范圍、心電圖改變、AMI后心臟酶的釋放，還有些不十分特異的再灌注、梗死范圍的標志。決定微循環(huán)功能低下的因子：冠脈閉塞的短時間內(nèi)，多少不一的心肌細胞壞死而微循環(huán)網(wǎng)絡仍保全完好。缺血時間延長

24、，梗死節(jié)段中心的心肌細胞和毛細血管開始同時壞死。毛細血管為死亡血細胞及碎片閉塞，毛細血管丟失其解剖學的完整性。,TIMI2級流量病人的微循環(huán)功能低下比TIMI3分流量廣泛（無論所謂的再灌注為保何方案）。但最重要的發(fā)現(xiàn)是，盡管使用tPA病人梗塞相關血管血流恢復正常，但72%病人有微循環(huán)功能不良，而PTCA級僅有31%。這樣，即使再通血流量達到TIMI 3級，保守治療病人的大多數(shù)一個月后在缺血區(qū)至少有一個無灌注的節(jié)段。最近研究反映顯影劑強

25、化MRI資料證明，梗塞區(qū)的進行性微循環(huán)阻塞見于冠脈再通48小時后，這種損傷的進展機制還未完全明了?？赡苁窃偻ê笃渌麢C制的活化（如心肌細胞收縮、組織水腫、微血管痙攣）。,5、急性心肌梗死的治療：從再通到灌注、從灌注到預后預防復發(fā),（1）冠狀動脈再通后的血液分級常用心肌梗死溶栓療法（TIMI）并評估，從0級（完合閉塞）到3級（正常血流）共分4級。（2）研究表明,只有TIMI3級的治療才是有效的。梗死相關動脈早期完全開通已成為溶栓治療目標

26、之一。通常在溶栓開始后90分鐘（溶栓藥物作用時間）行冠脈造影以評價血管開通情況（3）近來越來越多的中藥應用,預防復發(fā)起到很好的作用,冠脈造影的局限性冠狀脈造影局限性：首先，它僅能提供冠狀開通的“瞬時”影像而在AMI的最初幾小時，冠脈開通仍有“波動”，即有可能再閉塞，抵消早期冠脈開通帶來的益處；其次，高壓注射造影劑對血管的開通也會造成一定的影響。再次，溶栓后冠脈造影使出血危險進一步增加，此外，急診冠脈造影通常只能在有限的醫(yī)療單位開展。

27、傳統(tǒng)的冠狀造影作為判定溶栓成功與否的“金標準”的地位已逐漸削弱，目前正在嘗試通過評估血液流速來改進TIMI計分法的局限性。,治療前景由于心肌灌注是再灌注治療的“目標”，它將取代血管開通成為再灌注治療的標志。此外，治療或與預防性處理心肌無復流將成為溶栓或血管成形術的輔助治療措施近年研究表明:1-6二鱗酸果糖、腺苷、尼可地爾（micoradil）及維拉帕米在動物試驗及臨床研究中均可減輕再灌注后心肌及微血管再灌注損傷,抗血小板治療在微血