心肌細胞的離子通道與藥物的選擇總結

1、心肌細胞的離子通道與藥物的選擇,心肌細胞的離子通道與藥物的選擇,心肌細胞的電生理基礎抗心律失常藥物離子通道疾病及藥物的選擇。,,,,,,,,二. 心肌細胞電生理基礎,心肌細胞電生理概論心肌細胞的動作電位心肌細胞膜的離子通道種類、結構及功能心律失常發(fā)生的機制,,,,心肌細胞電生理概論,1. 介入治療基于臨床電生理發(fā)展 70年代初用于臨床，已成熟2. 藥物治療基于細胞和分子電生理發(fā)展 80年代開始，發(fā)展較快,,,

2、,,,,,心肌細胞電生理概論,1心肌細胞電活動不同于神經(jīng)原、骨骼肌 神經(jīng)原細胞 骨骼肌細胞 心肌細胞,,,,,,,,心肌細胞電生理概論,心肌細胞,,,,,,,,心肌細胞電生理概論,靜息膜電位:位于細胞膜上鈉-鉀泵主動轉運鉀離子進入細胞內(nèi)造成細胞內(nèi)鉀遠高于細胞外,而細胞外鈉離子高于細胞內(nèi),由于細胞膜對鉀離子具有相對高的通透性,由此鉀離子跨過細胞膜,把帶負電荷的陰離子

3、留在細胞內(nèi),細胞膜變成帶靜息電位差的極化狀態(tài)。表現(xiàn)為內(nèi)負外正。,,,,,,,,,,,心肌細胞的動作電位,1.心肌細胞RP: 心肌細胞在靜息期，細胞膜的兩側呈內(nèi)負外正極化狀態(tài)，所測的電位差為靜息膜電位2.心肌細胞的動作電位（AP）: (1)快反應細胞;由Na+內(nèi)流所致;去極迅速，傳導速度快，靜息電位高 (-80一-95mV)，屬快反應細胞，其動作電位稱為快反應電位。,,,,,,,,,,心肌細胞的動作電位,(2)慢反

4、應細胞:由Ca2+內(nèi)流而致，去極速度慢，傳導速度亦慢，靜息電位低 (-50～ - 70mV)，其動作電位稱為慢反應電位 (圖19-1)。 3.AP分為5期 即0、1、2、3、4期。0期為去極過程， 1、2、3期為復極過程。,,,,,,,,,,心肌細胞的動作電位,0期－快Na＋通道被激活：大量Na＋ 內(nèi)流0期上升最大速度 (Vmax)表示興奮傳導 速度。 1期－ (復極早期)短暫K＋外流(Ito)。 2

5、期－(平臺期)L型Ca2+內(nèi)流；Na＋慢通道內(nèi)流；鉀外流 ； Na ＋ -Ca2 ＋交換。 3期－ (復極末期) K＋ 外流增多。 4期－ (靜息期)此期心肌細胞膜上 Na＋ -K ＋泵工作。,心肌細胞的動作電位,不同的心肌細胞表現(xiàn)不同的動作電位,,,,,,,,,,心肌細胞的動作電位,不同的動作電位來自不同的離子流(浦氏纖維),,,,,,,,,,心肌細胞的動作電位,起搏細胞離子流,,,,,,,,,,心肌細胞的動作電位,可見心肌

6、電活性由5種不同類型的離子流組成 （向上為外向電流，向下為內(nèi)向電流）,,,,,,,,,,,心肌細胞膜的離子通道種類、結構及功能,離子通道是跨膜蛋白組成的孔道，允許高度選擇性離子通過，存在二種狀態(tài)（開放和關閉狀態(tài)）。模式：有二個閥門，激活閥門和失活閥門，都開放，離子才能通過。,,,,,,,,,,心肌細胞膜的離子通道種類、結構及功能,,,,,,,,,,Ion channels are membrane spanning pro

7、teins,心肌細胞膜的離子通道種類、結構及功能,,,,,,,,,,Opening and closing of channels requires conformational change,心肌細胞膜的離子通道種類、結構及功能,,,,,,,,,,Extracellular,ATP,K+,Na+,心肌細胞膜的離子通道種類、結構及功能Properties of ion channels,離子通道的特征(Common features

8、of ion channels)跨膜蛋白( Membrane-spanning proteins)開放和關閉是構象發(fā)生改變引發(fā)(Opening and closing of a channel involves) conformational change離子通過離子通道是被動移動( Flux of ions through the channel is passive),,,,,,,,,,心肌細胞膜的離子通道種類、結構及功能,通

9、道的類型(Different types of ion channel )配基門控通道(Ligand-gated ion channels)電壓門控通道(Voltage-gated ion channels)機械敏感離子通道(Mechanosensitive ion channels)磷酸化敏感離子通道(Phosphorylation sensitive ion channels)孔蛋白(Porins),,,,,,,

10、,,,,Na+,?,I,II,III,IV,心肌細胞膜的離子通道種類、結 構及功能,心肌細胞膜的離子通道種類、結構及功能 鈉通道結構示意圖,?,S5/S6 loop – related to ion selectivityS4 – related to voltage sensing,心肌細胞膜的離子通道種類、結構及功能,,,,,,,,,,

11、,心肌細胞膜的離子通道種類、結構及功能,鈉通道:0相除極由鈉通道開放引起,電壓達-60mv時激活,除極第一毫秒內(nèi)鈉流(INa)快速進入細胞內(nèi),但失活門關閉Ina下降緩慢。存在三種狀態(tài)：靜息態(tài)、激活態(tài)、失活態(tài)。,,,,,,,,,,心肌細胞膜的離子通道種類、結構及功能,鈣通道：，由四個亞單位組成。功能為調節(jié)進入細胞內(nèi)鈣離子。鈣離子開放和關閉是連續(xù)的猝發(fā)狀活性，在除極過程中鈣離子流發(fā)生在一定時間內(nèi)（時間信賴）和一定的電壓（電壓信賴）。跨膜的

12、螺旋結構可能是鈣阻滯劑的結合位點。雙氫吡啶類、維拉帕米和地爾硫卓分別結合于通道的N、V、D點。心血管系統(tǒng)二個類型通道：T和L型。,,,,,,,,,,心肌細胞膜的離子通道種類、結構 及功能,鉀通道：分為二個不同類型，即電壓門控鉀通道（K）和內(nèi)向整流性鉀通道（KI），其中對KI 3相復極時為K，維持靜息膜電位為KI。其中KI在解釋LQTS和3類抗心律失常藥物機制中有重要作用。,,,,,,,,心肌細胞膜的離子通道種類、結構及功能,

13、鉀通道種類 Ito1 電壓依賴鈣不敏感瞬間外向鉀流 Ito2 電壓依賴鈣敏感瞬間外向鉀流 Ikur 超快速延遲整流性外向鉀流 Ikr 快速延遲整流性外向鉀流 Iks 緩慢延遲整流性外向鉀流 Ikp 平臺期外向鉀流 Ik1 內(nèi)向整流性鉀

14、流 IKATP ATP敏感性鉀流 IKACh 乙酰膽堿激活鉀流,,,,,,,,心肌細胞膜的離子通道種類、結構 及功能,鉀通道：現(xiàn)在所有的鉀通道阻滯劑,基本阻滯的是快內(nèi)向延遲整流性鉀通道（Ikr）和慢延遲整流性鉀通道（ Iks） ，而且以KIr 為主。所謂純3類藥物,即選擇性Ikr阻滯劑,如索他洛爾、依布利特、多非利特都是選擇性阻滯Ikr 。而胺碘酮則阻滯Ikr 、 Iks 、 Iki

15、。阻滯Ikr 、 、 Iks的區(qū)別在于選擇性Ikr阻滯表現(xiàn)為反轉使用信賴，即心率減慢時，阻滯作用加強，此為心動過緩時主要復極電流是Ikr，阻滯Iks表現(xiàn)為使用信賴，即心率加快時，阻滯作用加強，此為心動過速時主要復極電流是Iks。因此在臨床使用時心率減慢時QT生長明顯，并誘發(fā)后除極。是Ikr阻滯共性。而胺碘酮為非選擇性，不誘發(fā)后除極。,,,,,,,,心肌細胞膜的離子通道種類、結構及功能,鉀通道分布組織差異 人體心室肌無

16、Ikur 人體心房肌有Ikur、Ito 人體心房肌IKACh豐富、心室肌稀少 人體心肌復極電流Ikr>Iks,心肌細胞膜的離子通道種類、結 構及功能(鈉離子),,0相幅度 興奮性 、傳導性 （靜脈注射乳酸鈉改善傳導） 4相If增強 浦氏纖維自律性 Na+

17、 Na+— Ca2+競爭 Ca2+內(nèi)流 興奮—收縮偶聯(lián) 心縮力 Na+— Ca2+交換 Ca2+外流,,,,,,,,,,,,,,,,,,

18、,,內(nèi)流,心肌細胞膜的離子通道種類、結構及功能 (K+、C a2+和Na+對心臟活動的影響),1)、K+ 興奮性和傳導性 先升后降 K+ 0 PK 2相縮短 APD和不應期縮短

19、 Ca2+內(nèi)流抑制 興奮—收縮偶聯(lián) 心縮力 濃度差 MP 興奮性 （骨骼肌麻痹） MP （浦氏纖維） 興奮性

20、 K+ 0 PK 復極化速度 3相和APD延長 Ca2+內(nèi)流 興奮—收縮偶聯(lián)

21、 心縮力,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,興奮性 Na+內(nèi)流屏障作用 Na+內(nèi)流

22、 0相 傳導性Ca2+ 除極化過程減弱 平臺壓低

23、 2相延長 APD延長 不應期延長 Ca2+內(nèi)流 興奮—收縮耦聯(lián) 心縮力

24、 慢反應細胞的0相幅度 、速度 傳導性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,幅度,速度,,心肌細胞膜的離子通道種類、結構及功能(鈣離子 ),心肌細胞膜的離子通道種類、結構及功能,膜反應性 (membraneresponsiveness)是心肌細胞在不同電位水平受到刺激后所表現(xiàn)的去極反應。膜反應性是決定傳導速度的重要因素 (圖19-2)。,心肌細胞膜的離子通道種類、結構及功能,

25、,v/s,－100,－75,－50mV,心肌細胞膜的離子通道種類、結構及功能,心肌去極后，必需復極到-60mV，受到刺激能發(fā)生傳播性興奮，自去極到引起傳播性興奮，此段時間間隔稱有效不應期 (effective refractory period,ERP) 有效不應期的縮短或浦肯野纖維分支有效不應期的不一致，均易形成折返激動。 抗心律失常藥可延長或相對延長有效不應期，使沖動落入有效不應期。,,心律失常發(fā)

26、生的機制,心律失常發(fā)生機制,,,,,,,,連續(xù)折返（心動過速）,,沖動形成異常,沖動傳導異常,,正常自律機制改變,異常自律機制形成,,,單純傳導障礙（減慢、阻滯）,折返激動,并行心律,,,,自律細胞,,,,4期除極速度,RP－閾電位,,,非自律細胞（RP<-60mV）,,,,單次折返（早搏）,,,心律失常發(fā)生的機制,興奮沖動形成異?；騻鲗М惓?、沖動形成障礙 如果竇房結功能降低或潛在起搏點的自律性增強，均導致

27、沖動形成的異常，出現(xiàn)心律失常。（1）.正常自律機制改變: 參與正常舒張期自動除極化的起搏電流發(fā)生改變而引起的自律性變化稱為正常自律機制改變。態(tài)下，常出現(xiàn)竇性心動過速和房性及室性心律失常等。,心律失常發(fā)生的機制,（2）.異常自律機制形成: 非自律心肌細胞，但當其靜息電位降低到 -60mV以下時，亦能出現(xiàn)自律性，稱為異常自律機制形成?？墒剐募⌒纬煞磸蜎_動，而引起心律失常。（3）.觸發(fā)活動 (triggered

28、activity) 是在一個動作電位除極后引發(fā)的頻率快，振幅小的振蕩電位，膜電位不穩(wěn)定。這種電位容易達到閾電位，引起期前興奮.,心律失常發(fā)生的機制,（4）.后除極分為兩類，早后除極和遲后除極。是心肌尚未完全復極時出現(xiàn)的去期 極，主要由于Ca2+內(nèi)流所致。 鈣拮抗藥可阻斷慢鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流，消除心律失常。 利多卡因能促進3期K+外流，加速復極過程，可防止發(fā)生早后除極 (圖19-3)。,心律

29、失常發(fā)生的機制,圖19-3早后除極與觸發(fā)活動,心律失常發(fā)生的機制,B、遲后除極 -出現(xiàn)在完全復極后舒張早期。其發(fā)生機制可能是由于細胞內(nèi)Ca2+超負荷，而引起短暫Na+內(nèi)流所致 (圖19-4)。,心律失常發(fā)生的機制,圖19－4遲后除極與觸發(fā)活動,心律失常發(fā)生的機制,2、沖動傳導障礙 心肌沖動傳導障礙除可引起部分或完全傳導阻滯外，尚可引起折返激動 (reentry)。 折返激動是引起早搏、心動過速、撲動和顫動的原因。

30、折返激動的形成，除因在心肌病變部位發(fā)生單向傳導阻滯外，尚因有效不應期的縮短和心肌組織存在環(huán)形通路。 折返激動發(fā)生的機制如圖19-5所示。,心律失常發(fā)生的機制,圖19-5浦肯野纖維末梢正常沖動傳導、單向阻滯和折返形成,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,正常沖動傳導,,單向阻滯和折返,心律失常發(fā)生的機制,3、并行心律 是指在心臟中除了正常竇房節(jié)起搏點外，尚存在一個異常興奮的異位起搏點，此起搏點的周圍

31、有不同程度的傳入或傳出阻滯，保護了此異位起搏點使其能間斷發(fā)出沖動興奮心臟。這樣心臟激動實際上受兩個并存的興奮點不同程度地支配，故稱并行心律。,,抗心律失常藥物,抗心律失常藥的作用機制抗心律失常藥的分類幾種常用的抗心律失常的藥物,,,,,,,,,抗心律失常藥的作用機制,(1)直接作用在心肌的離子通道，影響心肌細胞膜對Na＋、K＋、Ca2+的通透性;(2)阻斷心肌的受體，改變心肌的自律性、傳導性，而恢復心臟的正常節(jié)律。。,,抗心律失

32、常藥的分類,抗心律失常藥分類 1.第I類是鈉通道阻滯藥 分為Ia、lb和Ic三組。 Ia類藥物： （1）適度阻滯鈉通道 （2）多屬廣譜抗心律失常藥 （3）藥物：奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺,抗心律失常藥的分類,lb類藥物：（1）輕度阻滯鈉通道（2）多屬窄譜抗心律失常藥（3）主治室性心律失常（4）藥物：利多卡因、苯妥英鈉、美西律、 阿普林定、妥卡尼等 其中苯妥英鈉是洋地黃類藥物中毒

33、引起心律失常首選藥,抗心律失常藥的分類,lc類藥物：（1）明顯阻滯鈉通道（2）屬廣譜抗心律失常藥，對消除室性早 搏效果好（3）有較明顯的致心律失常作用，臨床應 到受到限制（4）藥物：普羅帕酮、氟卡尼等,,,,,,,,抗心律失常藥的分類,2.笫Ⅱ類是ß腎上腺素受體阻斷藥 （1）機制：阻斷心臟ß受體，對抗交感神 經(jīng)和兒茶酚胺對心臟的作用 （2）主治：房室結折返形成的心律失?；?/p>

34、 交感神經(jīng)功能增強有關的心律失常 （3）藥物：普萘洛爾、醋丁洛爾、阿替 洛爾、美多洛爾、噻嗎洛爾等,抗心律失常藥的分類,3.笫Ⅲ類是延長APD和ERP的藥物 （1）機制：減少K+外流,延長APD和ERP （2）屬廣譜抗心律失常藥 （3）主治：預激綜合征 （4）藥物：胺碘酮、溴芐銨、索他洛爾等,抗心律失常藥的分類,4.第Ⅳ類是鈣拮抗藥。（1）機制：阻滯細胞外Ca2+內(nèi)流

35、，減慢房室結 的傳導性和延長ERP，使室上性異位起搏 點的沖動不能傳入心室，消除房室結的折 返激動（2）屬窄譜抗心律失常藥，對室上性心律失常 療效較好（3）藥物：維拉帕米、地爾硫卓等,,,一、奎尼丁 (quinidine) 為植物金雞鈉樹皮中所含的生物堿，屬于典型的la類廣譜抗心律[藥理作用] 阻滯Na＋通道；競爭性阻滯M膽堿受體。,幾種常用的抗心律失

36、 常的藥物,幾種常用的抗心律失常的藥物,l·影響自律性 （1）抑制Na+內(nèi)流→降低心房肌、心室肌和浦肯 野纖維的自律性。 （2）阻斷M受體→增強竇房結自律性。但當竇房 結功能不全時，則呈現(xiàn)明顯的抑制作用。2·延長APD和ERP 抑制3期K＋外流 →延長復極化過程→ APD 和ERP↑。 阻斷M受體→延長心房肌ERP。,幾種常用的抗心律失

37、常的藥物,3.減慢傳導 抑制Na＋內(nèi)流→ 降低快反應細胞傳導性。 抗膽堿作用→房室結傳導↑，可能出現(xiàn)心室率加快，所以在應用奎尼丁前先服用洋地黃類藥物，抑制房室結，以防止心室率加快。4. 對心電圖的影響 使Q-T間期和QRS波加寬，如果QRS波增寬 50％，應當減少劑量。,幾種常用的抗心律失常的藥物,[體內(nèi)過程] 1.口服后70%一80%被胃腸道吸收，生物利用 度72%一87%。

38、 2.心肌濃度比血內(nèi)濃度高10倍。 3.肝代謝，腎排泄，尿呈酸性時藥物排泄增多 4.半衰期約5一7小時。,幾種常用的抗心律失常的藥物,[應 用] 適用于各種快速型心律失常。 常用于治療房撲、房顫。 治療房顫時，多合用地高辛，防止心室率加快?？岫∧芙档偷馗咝聊I清除率，應減少地高辛用量。,幾種常用的抗心律失常的藥物,四、利多卡因(Lidocaine)防治心梗快速型室性心律失常的首選藥物。

39、[藥理作用] 主要影響浦肯野纖維，對心房幾乎無作用。 l·降低自律性 抑制Na＋內(nèi)流→降低浦肯野纖維自律性，提高室顫閾。對心肌缺氧和兒茶酚胺導致浦肯野纖維的自律性升高所引起的心律失常，應用此藥有效。,幾種常用的抗心律失常的藥物,2.縮短APD和ERP（促進K＋外流） 由于APD縮短的程度比ERP縮短明顯，故有效不應期相對延長。動作電位時程縮短，使復極快而完全，0期去極化速率快，振幅亦高，故不易

40、形成折返激動。3·影響傳導性（治療量對傳導無影響） （缺血或大劑量）抑制Na＋內(nèi)流→減慢傳導，防止折返激動發(fā)生。 （低血鉀）促進3期K＋外流→引起超極化→ 傳導加快。此作用可消除折返激動,幾種常用的抗心律失常的藥物,七、普萘洛爾 (propranolol)（Ⅱ類） [藥理作用]1.競爭性阻斷心肌ß受體2.大劑量尚有直接穩(wěn)定細胞膜作用3.減慢浦肯野纖維、房

41、室結的傳導性。,幾種常用的抗心律失常的藥物,〔應 用〕1.治療室上性快速型心律失常，對房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動過速有效，但不能消除異位起搏點。因而，多數(shù)病例只減慢心室率，少數(shù)可恢復竇律。2.單用奎尼丁或洋地黃類藥物治療房顫效果不顯著時，合用普萘洛爾，有時可取得滿意疔效。3.治疔運動引起的室性心動過速，麻醉、嗜鉻細胞瘤、甲亢引起的室性心律失常，洋地黃類藥物中毒的室上性或室性心律失常均有效。4.可減少再梗死發(fā)病率和降低猝死率

42、。,幾種常用的抗心律失常的藥物,八、胺碘酮 （amiodarone) 屬Ⅲ類抗心律失常藥，主要阻滯K＋通道，但它尚有Ⅰ類藥阻滯Na+通道和Ⅵ類藥阻滯Ca2+通道的作用。 [藥理作用] l·抑制鉀外流，延長APD和ERP，由于ERP延長，而 終止折返激動。 2·阻滯Na＋、Ca2+通道，減慢房室結和浦肯野 纖 維的傳導性，延長Q-T間期（易誘發(fā)尖端扭轉型 室速）。,幾種常用的抗

43、心律失常的藥物,3.阻滯Ca2+通道，降低自律性；4.非競爭性阻斷α、ß腎上腺素受體，擴張血管平滑肌作用，降低外周阻力，擴張冠狀動脈，增加冠脈流量，減少心肌耗氧量。[體內(nèi)過程] 1.口服、靜脈注射給藥均可?？诜詹疃?.肝內(nèi)代謝，藥物消除半衰期長達數(shù)周。,幾種常用的抗心律失常的藥物,[應 用] 治療伴預激綜合征的心動過速效果較好（有效率>90％）。但對房性早搏稍差。[不良反應]1.

44、安全范圍較大。2.長期用藥可見角膜褐色微粒沉著，不影響視力，停藥后逐漸消失。,幾種常用的抗心律失常的藥物,3.長期用藥有引起甲亢趨向，也可引起甲狀腺功能降低、間質性肺炎或肺纖維化。4.近來發(fā)現(xiàn)此藥能引起竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏，甚至出現(xiàn)室性心動過速或室顫。,幾種常用的抗心律失常的藥物,九、索他洛爾（sotalol） 非選擇性ß受體阻斷劑；抑制K＋通道1.對正常和缺血心肌均有提高室顫閾值的作用。2.QRS間期

45、無明顯變化。但Q-Tc間期顯著延長。3.口服幾乎完全吸收，無肝臟首關效應，生物利用度90%一100%。4.治療快速室性心律失常，對房性心律失常如房顫亦有效。,幾種常用的抗心律失常的藥物,5.不抑制心室內(nèi)傳導，并降低除顫能量，因此更適用安置自動復律除顫器 (lCD)后的輔助治療。6.過量使用可引起早后除極和觸發(fā)活動，并導致尖端扭轉型室速，尤其在低血鉀和腎功能不全者易發(fā)生。其他不良反應見笫11章抗腎上腺素藥。,離子通道疾病及藥物的選擇

46、。,長QT綜合征Brugada綜合征短QT綜合征,,長QT綜合征,,診斷分類疾病的基因基礎及藥物的選擇,,長QT綜合征診斷,長QT綜合征（LQTS）是指具有心電圖上QT間期延長、T波異常，易產(chǎn)生室性心律失常，尤其是尖端扭轉室速暈厥和猝死的一組綜合征。,長QT綜合征診斷,,長QT綜合征的分類,LQTS分獲得性和遺傳性。遺傳性LQTS又分Romano-Ward Syndrome（RWS）和Jervell-Lange-Nielse

47、n Syndrome（JLNS）,,LQTS疾病的基因基礎及藥物的選擇,JLNS 的基因及病理：相對少見?；颊叩腝T間期常比RWS長，合并惡性心律失常也常見。Jervell and Lange-Nielsen (1957)：多見。Congenital deafnessSyncopeQT prolongation常染色體隱性遺傳Autosomal recessive,LQTS疾病的基因基礎及藥物的選擇,RWS的基因及病理基礎：

48、Romano et al (1963) and Ward (1964)QT prolongationSyncope and arrhythmiasNo deafness常染色體顯性遺傳（Autosomal dominant）變化的外顯率（Variable penetrance）,LQTS疾病的基因基礎及藥物的選擇Molecular Geneticsof Autosomal Dominant RWS,基因特異治療鉀通道開

49、放劑提高鉀離子濃度Na通道阻斷劑Ca2+通道阻斷劑鉀通道開放劑提高鉀離子濃度鉀通道開放劑,LQTS疾病的基因基礎及藥物的選擇Molecular Genetics ofAutosomal Recessive JLNS,基因特異性治療鉀通道開放劑鉀通道開放劑未知,,LQTS疾病的基因基礎及藥物的選擇,目前國際上研究的ＬＱＴＳ分型有７種，但在臨床表現(xiàn)和治療分類上只有前三種較為成熟，即ＬＱＴ１、 Ｌ

50、ＱＴ２和 ＬＱＴ３。     ＬＱＴ１是位于第１１對染色體短臂上的ＫｖＬＱＴ１基因突變，緩慢激活延遲整流鉀電流（Ｉｋｓ）減小所致。這一突變使患者運動時ＱＴ間期不能隨心率加快而縮短，故ＬＱＴ１患者的心臟事件多發(fā)生于運動和精神處于興奮狀態(tài)時，其中９９％是在游泳時。ＬＱＴ１患者用β受體阻滯劑如美托洛爾（心得安）、美西律效果較好，大多無須用置入式心律轉復除顫器（ＩＣＤ）。患者要避免競技性運動，游泳時需

51、有人看護。     ＬＱＴ２是位于第７對染色體上的ＨＥＲＧ基因突變導致快速延遲整流鉀電流（Ｉｋｒ）減小所致。Ｉｋｒ是復極電流，Ⅲ類抗心律失常藥及某些抗菌藥等均可阻斷該電流，使患者ＱＴ間期延長，引起猝死。ＬＱＴ２患者６５％心臟事件發(fā)生于夜間，多因聽覺受刺激誘發(fā)，如夜間突然響鬧鐘，突然響電話鈴聲等。治療可用β受體阻滯劑；要避免聲音刺激，保持血鉀水平正常（≥４ ｍｍｏｌ／Ｌ）。,LQTS疾病的基因基

52、礎及藥物的選擇,ＬＱＴ３是位于第３對染色體上的鈉通道ＳＣＮ５Ａ基因突變導致緩慢鈉通道失活障礙，不能完全關閉，仍有緩慢鈉電流（ＩＮａ）內(nèi)流。此類患者在運動時，ＱＴ間期可縮短，故對此類患者不必限制運動。β受體阻滯劑對ＬＱＴ３患者效果不佳，此類患者治療可用左心交感神經(jīng)切除術、或ＩＣＤ。 雖然先天性ＬＱＴＳ是遺傳病，但在臨床上，其外顯力并不顯著，有時患者的心電圖不顯示異常，只有在基因檢測時才能發(fā)現(xiàn)。基因檢測不僅為診斷先天性ＬＱＴ

53、Ｓ提供了可靠的方法，也使治療更有針對性。,,Brugada綜合征,Brugada綜合征的特征是：①右側胸前導聯(lián)ST段抬高伴右束支傳導阻滯。②心臟結構正常。③ 可發(fā)作致命性室性快速性心律失常：室速、室顫。一種離子通道基因突變SCN5A（編碼鈉通道）導致右室心外膜某些部位過早除極是這種家庭性原發(fā)性心電疾病的病理基礎。,Brugada綜合征,Brugada綜合征的心電圖標志的心電圖主要特點是J點上抬，繼之以下斜型ST段抬高和倒置T波，QT正常

54、甚至 縮短。這種變化在V1至V3導聯(lián)最突出。且伴不同程序的右束支傳導阻滯圖形,Brugada綜合征,最容易誘導離體心外膜組織標本產(chǎn)生ST段抬高和2相折返的方法是阻滯鈉通道。因此可能減少鈉通道密度和傳導性的基因突變成為首選。1998年報道了與Brugada綜合征相關的第1個基因 。,Brugada綜合征,Brugada綜合征根據(jù)心電圖分三型：1型：J點抬高：大于2mm,T波：負向， ST-T形態(tài)：下斜型，ST段終未部：漸下斜2型：J點

55、抬高：大于2mm ，T波：正向或負向， ST-T形態(tài)：馬鞍型，ST段終未部：抬高大于1mm 。3型：J點抬高：大于2mm， T波：正向，ST-T形態(tài)：馬鞍型，ST段終未部：抬高小于1mm。,Brugada綜合征,診斷：根據(jù)心電圖及臨床癥狀，必要時作藥物激發(fā)試驗。,,Brugada綜合征,從相關基因分析推測Ito類藥物及其它藥物作用可能有一定療效,但目前無循證醫(yī)學證據(jù)。目前藥物包括胺 碘酮、β受體阻滯劑、奎尼丁，但無肯定療效，ICD是唯

56、一能防止猝死的措施，且應當對有癥狀或無 癥狀但電生理檢查陽性者考慮植入ICD。,,短QT綜合征,短ＱＴ綜合征的特點可歸納為：①未發(fā)現(xiàn)明確器質性心臟?。虎赒T間期明顯縮短，大部分患者ＱＴｃ＜３００ ｍｓ，患者心電圖胸導聯(lián)上T波高尖且對稱是特發(fā)性短ＱＴ綜合征的表現(xiàn)；③心臟電生理檢查心室有效不應期＜１７０ ｍｓ，心室易損期明顯增加；,短QT綜合征,④心悸、眩暈：除室速或室顫發(fā)作外，部分患者有陣發(fā)性房顫，心房有效不應期也明顯縮短；⑤常有心性猝死

57、的家族史，但也有散發(fā)病例；⑥不同年齡和性別均可發(fā)病，并以常染色體顯性方式遺傳。,短QT綜合征,短ＱＴ綜合征發(fā)病機制：由于HERG（KCNH2）基因產(chǎn)生突變，導致快速激活的延遲整流性鉀電流（ＩＫr）基因功能增強使患者心肌動作電位時程、有效不應期和ＱＴ間期縮短，使電不均一性加強，放大了患者的不應期離散度和復極離散度。患者易發(fā)室速、室顫或房顫。,短QT綜合征,治療：埋藏式復律除顫器（ＩＣＤ）是目前短ＱＴ綜合征惟一有效的治療和預防猝死的手段。