感染性休克護理查房分析解析

1、1例感染性休克發(fā)生后……,—— EICU,Company Logo,,,,,,患者葉國英，女，54歲。因“左下腹痛伴發(fā)熱2天”于2014-08-19 19:14入院，既往有“腎積水、甲狀腺功能減退”病史。入院生命體征：T38.8℃，P95次/分，R35次/分，Bp76/45mmHg。,簡要病史,Company Logo,,神志清，精神極軟，急性病容，兩肺呼吸音粗，未及明顯啰音，腹軟，左下腹壓痛，無反跳痛，左腎區(qū)叩擊痛（+），查B超示：

2、左輸尿管下段結石伴左腎輕度積水； 血常規(guī)（五）+hsCRP 白細胞計數(shù)(WBC) 5.8*10~9/L；中性粒細胞比率 82.70%；超敏C-反應蛋白 12.11mg/L”，收住急診病房， 入院后予抗感染補液等對癥治療。,Company Logo,,19:30護士巡視病房，患者神志清，BP70/51mmHg，心率100-110次/分，報告醫(yī)生，經(jīng)家屬同意留置頸靜脈導管，開通兩路靜脈通路，予多巴胺微泵靜推升壓，并加快補液。22:00

3、血壓持續(xù)偏低，在70-90/40-50mmHg波動，心率100-110次/分，故予去甲腎上腺素針微泵維持升壓、加強補液治療。后血壓升高至100-110/90-100mmHg,休克早期,Company Logo,,患者8月20日00:30突發(fā)呼吸急促，心率加快至140次/分左右，SO2至60-70%，BP至90/60mmHg，肢端冰冷，伴意識障礙，查血氣分析：PH 7.077， PO2 24.5mmHg ，PCO2 44.9mmHg，

4、乳酸5.4mmol/l，考慮休克伴MODS，予文丘里面罩吸氧，去甲腎上腺素針升壓，碳酸氫鈉針糾酸，人血白蛋白針，懸浮紅細胞，加強補液治療。 考慮患者病情危重，隨時有氣管插管等搶救的可能，給予轉EICU病房進一步治療。,Company Logo,入院診斷,,Company Logo,,,,治 療,治療上予“美羅培南針0.5q6h”聯(lián)合“替考拉寧針400mg”靜滴抗感染，去甲腎上腺素升壓，補液擴容，泮托拉唑針抑酸護胃

5、，苦參堿葡萄糖針護肝等治療。,Company Logo,,8月20日07:30患者精神極軟，呼吸急促，血氧飽和度逐漸降低，血壓不穩(wěn)定，肢端冰冷，考慮感染性休克，急性呼吸衰竭，病情有進一步惡化可能。與家屬再次溝通后，經(jīng)家屬同意后氣管插管，機械通氣，PCV模式，呼吸頻率14次/分，PC15cmH2O，PEEP6cmH2O，氧濃度40%，潮氣量400~600ml。,Company Logo,,為了精確地解決容量監(jiān)測，予PICCO進行血流動力學

6、監(jiān)測，以盡早撤離去甲腎上腺素。護理做了充分地術前準備、術中監(jiān)測、術后護理。 24h后停用去甲腎上腺素，患者血壓平穩(wěn)、皮膚溫暖、尿量正常，持續(xù)鎮(zhèn)靜減少氧耗。,Company Logo,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中心靜脈導管,注射液溫度探頭容納管 PV4046,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,動脈熱稀釋導管(e.g. PV2015L20),注射液溫度電纜,PULSION一次性壓力傳感器,,,,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,,,,,,,,溫度測量電纜 PC80150,,,,,,壓力線

8、PMK-206,,,,,,,,,,( e.g. PV8115),PC80109,輔助檢查,白細胞計數(shù)(WBC) 24.3*10~9/L；中性粒細胞比率 90.70%；淋巴細胞比率 8.10%；紅細胞計數(shù) 3.03*10~12/L；血紅蛋白(HGB) 85g/L；血小板計數(shù)(PLT) 22*10~9/L；C反應蛋白 113.90mg/L。胸部床邊攝片：支氣管肺部感染征象，兩肺紋理增深，兩側胸腔少量積液可能，心影增大。肝膽胰脾、腹

9、腔B超：腹腔積液，膽囊壁水腫征象，輕度脾腫大，左輸尿管下段結石伴左腎輕度積水，左腎小結石。,Company Logo,8月25日8:30患者神志清，生命體征穩(wěn)定，有自主呼吸，予停機械通氣，并拔除氣管插管。 做好病情觀察，警惕再次插管！8月30日 患者病情好轉，轉急診病房繼續(xù)治療。9月7日 患者病情穩(wěn)定，炎癥指標正常，予出院。,感染性休克概述,感染性休克又稱敗血癥休克或膿毒性休克，是機體對病原體的炎癥免疫反應失控，

10、引起循環(huán)和微循環(huán)功能紊亂，最終導致細胞代謝和臟器功能障礙的循環(huán)衰竭綜合征。,定義,Company Logo,感染性休克發(fā)病機制,感染性休克的發(fā)病機制較為復雜。60年代提出的微循環(huán)障礙學說獲得多數(shù)學者的公認，目前的研究已從微循環(huán)障礙向細胞代謝障礙及分子水平的異常等方面深入。微循環(huán)障礙免疫炎癥反應失控 神經(jīng)內(nèi)分泌機制和體液介質,Company Logo,感染性休克的臨床表現(xiàn),1、肺功能的變化,Company Logo,感染性休克的臨床

11、表現(xiàn),2、腎功能的變化,Company Logo,感染性休克的臨床表現(xiàn),3、肝功能的變化,Company Logo,感染性休克的臨床表現(xiàn),4、胃腸道功能的變化,Company Logo,感染性休克的臨床表現(xiàn),5、心臟的功能變化,Company Logo,感染性休克的臨床表現(xiàn),6、免疫系統(tǒng)的變化,Company Logo,感染性休克的臨床表現(xiàn),7、凝血系統(tǒng)的變化,（1）初始復蘇：對于感染性休克，應盡早識別患者的組織低灌注并盡快轉入ICU，

12、在復蘇的第一個6小時，復蘇目標為：CVP 8-12mmHg，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應盡快通過目標復蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個6小時液體復蘇時，應不斷評估復蘇目標，并通過輸注紅細胞懸液使HCT達到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達到復蘇目標。,2012 SSC嚴重s

13、epsis/感染性休克指南,,1,復 蘇,（1）應在抗生素前，進行細菌學標本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導管（除非導管留置時間<48h）；（2）盡可能及早進行影像學檢查以確定感染部位，如果病人不宜外出檢查或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲檢查明確診斷。,2,診 斷,（1）應在一小時內(nèi)靜脈使用抗生素進行抗感染治療；（2）應聯(lián)合藥物進行經(jīng)驗性抗

14、感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；（3）每日評估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，應降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費用；（4）療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長用藥時間；（5）抗病毒治療目標是越早越好，并通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)。,3,抗生素治療,建議SOD或SDD以減少VAP的發(fā)生選擇性胃腸道去污染(SDD)選擇性口咽部去污染(SOD)即通過殺滅口咽部和胃腸道的

15、條件致病性需氧微生物,避免其移行和易位,從而預防VAP的發(fā)生,4,感染的預防,（1）首選晶體液進行液體復蘇；（2）可加用白蛋白進行液體復蘇；（3）建議不用MW>200和/或取代級>0.4的羥乙基淀粉；（4）初始液體復蘇量≥1000ml晶體液，至少在第4-6個小時內(nèi)補充30ml/kg液體量；（5）液體復蘇中可進行容量負荷試驗，監(jiān)測指標包括：脈壓、SVV、CO、動脈壓及心率的變化。,5,液體治療,（1）首選去甲腎

16、上腺素；（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替）；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風險極低、心輸出量低下或心率慢的患者。,6,血管活性藥物,心功能不全或補液后依然存在低灌注時可加用多巴酚丁胺。,7,正性肌力藥,（1）提議對感染性休克成人患者，若充分液體復蘇和縮血管治療可恢復血流動力學穩(wěn)定，不用皮質醇激素；若不能恢復穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注。（2）不

17、建議使用ACTH刺激試驗來判斷感染性休克患者的皮質功能，以決定是否需使用氫化可的松；（3）建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松；（4）建議當血管活性藥物撤離時，停用激素；（5）建議激素不使用于嚴重膿毒癥無休克的患者。,8,皮質醇激素,（1）一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關心臟病)、嚴重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細胞使Hb≥70g/L。（2）建議新鮮

18、冰凍血漿僅用于出血或計劃進行侵入性操作時，不僅僅為糾正實驗室凝血指標紊亂而使用；（3）反對對感染性休克、嚴重膿毒癥患者進行抗凝治療；（4）不建議對嚴重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應用丙種球蛋白；（5）不建議使用EPO作為嚴重膿毒癥貧血患者的治療策略。,9,血制品的輸注,（1）建議對 ARDS 患者的潮氣量目標是 6ml/kg，而根據(jù)患者的呼吸驅動和需求、兼顧平臺壓前提下可有例外；（2）ARDS患者機械通氣時的平臺壓≤30c

19、mH2O；（3）建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥；（4）建議使用最低PEEP來避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）建議患者低氧血癥時，應根據(jù)FiO2調整PEEP水平；（6）對于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復張；,10,感染引起ARDS的機械通氣,（1）建議膿毒癥機械通氣患者應最低劑量進行持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，并逐漸調整劑量至鎮(zhèn)靜目標；（2）無ARDS的膿毒癥患者應避免肌松劑的使用，如果患者必須要使用肌松劑，應間斷靜脈推注，持續(xù)輸

20、注時應監(jiān)測鎮(zhèn)靜、肌松程度；（3）對于嚴重膿毒癥導致ARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過48h。,11,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松,（1）根據(jù)本地特點制定可行的程序化血糖控制策略。（2）當連續(xù)兩次血糖測定>11.1mmol/L時，使用胰島素進行血糖控制，目標血糖控制于6.1-11.1mmol/L 之間；（3）接受胰島素血糖控制的患者應每1-2h監(jiān)測血糖，直至血糖值和胰島素量相對穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測一次血糖；（4）由于

21、毛細血管血糖值可能高于動脈或血漿血糖，當毛細血管血糖監(jiān)測顯示低血糖時應引起注意。,12,血糖控制,（1）建議持續(xù)腎臟替代或間斷血濾均可用于嚴重膿毒癥AKI患者；（2）對于血流動力學不穩(wěn)定的無尿或少尿的AKI患者，建議使用持續(xù)腎臟替代治療，而不是間斷血濾；,13,腎臟替代,（1）建議對于存在出血風險的嚴重膿毒癥患者可以使用PPI或H2RA預防應激性潰瘍出血，首選 PPI而非 H2RA。（2）對于沒有出血風險的患者可以不使用藥物預防

22、應激性潰瘍出血。,14,應激性潰瘍預防,（1）對于治療目標、預后應與患者及家屬及時進行溝通；（2）應根據(jù)文化、經(jīng)濟層次盡早與家屬溝通終止治療的相關事宜。,15,確立治療目標,Sepsis resucitation bundle （3小時內(nèi)完成）（1）測定血乳酸，（2）應用抗生素前獲得培養(yǎng)標本，（3）1小時內(nèi)廣譜抗生素應用；（4）在低血壓和/或乳酸＞4mmol/L 時，1小時內(nèi)啟動液體復蘇，補液量為30ml/kg晶體液。

23、 Septic shock bundle（6小時內(nèi)完成）（1）初始液體復蘇后仍存在低血壓患者應使用縮血管藥物維持 MAP ≥65mmHg。（2）仍持續(xù)動脈低血壓者，和/或初始血乳酸＞4mmol/L者: ①CVP≥8mmHg ②SCVO2≥70%,,,,,,,,有出血的危險,,氣體交換受損,清理呼吸道無效,體溫過高,組織灌注不足,,,,,,,,,,,,首優(yōu)問題,,水電解質紊亂,護理診斷,,,,,,,,知識

24、缺乏,睡眠形態(tài)改變,舒適的改變,語言溝通障礙,營養(yǎng)失調,,,,,,,,,,,,其他診斷,有皮膚受損的危險,護理診斷,Company Logo,氣體交換受損 ---- 與微循環(huán)障礙、感染性休克所致肺損傷有關目標：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結果維持在 正常范圍措施： 1、嚴密觀察病人生命體征變化，妥善固定氣管插管，保持呼吸道通暢，及時吸痰。 2、做好機械通氣的護理

25、 3、定時監(jiān)測血氣變化，調整呼吸機相關參數(shù)。 4、病人休克糾正后，床頭抬高30。 5、遵醫(yī)囑合理應用抗生素，以改善肺部感染情況,護理措施,Company Logo,組織灌注不足---- 外周阻力下降有效循環(huán)血量減少有關。目標：病人體液維持平衡，生命體征穩(wěn)定，尿量正常措施： 1、迅速補充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補液，同時監(jiān)測picco變化。 2、密切觀察神志、生命體征、面色、

26、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。 3、合理調整補液速度，準確記錄每小時尿量，評估組織灌注及腎功能情況 4、動態(tài)監(jiān)測尿量及尿比重 5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。 6、注意使用血管活性藥的注意事項,Company Logo,清理呼吸道無效----與氣管插管，呼吸機輔助呼吸，排痰無力有關目標：病人能進行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通暢措施： 1、 Q2h翻身拍背吸痰，鼓勵病人咳嗽

27、 2、觀察病人呼吸形態(tài)，聽診雙肺呼吸音， 保持呼吸道通暢 3.做好氣道的溫化和濕化、按需吸痰。,Company Logo,體溫過高----與疾病本身及感染有關目標: 體溫維持在正常范圍措施： 1. 監(jiān)測體溫每4小時一次，密切觀察其變化 2、高熱時給予物理降溫，必要時遵醫(yī)囑藥物降溫 3、注意保持病室的溫度和濕度，及時更換汗液浸濕的衣被，做好

28、皮膚護理，保持床單位清潔干燥 4、遵醫(yī)囑合理應用抗生素,Company Logo,水電解質酸堿平衡紊亂----與感染、休克有關目標：生化指標正常措施：1、嚴密監(jiān)測心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護 2、Q12h監(jiān)測血電解質及血氣變化 3、按醫(yī)囑補充氯化鉀，維持酸堿平衡 4、觀察呼吸頻率節(jié)律的變化，準確記錄24小時出入量,Company Logo,出血傾向——與血小板計數(shù)進行性下降有