腸系膜血管缺血性疾病

1、腸系膜血管缺血性疾病 Mesenteric ischemia disease,趙佳玥,,,,,,概念,腸系膜血管缺血性疾?。阂蚰c系膜血管急性或慢性血循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸管缺血壞死，臨床上表現(xiàn)為血運(yùn)性腸梗阻,學(xué)習(xí)要點(diǎn),1.病因與病理,2. 臨床表現(xiàn),3.輔助檢查,4.治療,5.護(hù)理,讓我們先來了解下腸道血管的解剖,小腸，結(jié)腸的血供有3根動(dòng)脈？腸系膜上動(dòng)脈供應(yīng)十二指腸橫段和升段、空腸、回腸、結(jié)腸脾區(qū)前的結(jié)腸。腸系膜下動(dòng)脈供應(yīng)降結(jié)腸、乙狀結(jié)

2、腸、直腸上部腸系膜上、下動(dòng)脈有些吻合支,腸道動(dòng)脈,腸系膜上動(dòng)脈的解剖,腸道靜脈,腸系膜上、下靜脈平行于相應(yīng)的動(dòng)脈，同脾靜脈一起匯合成門靜脈，收集來自腹腔內(nèi)胃腸道（直腸下端除外）、脾、胰腺及膽道系統(tǒng)的靜脈血。腸系膜靜脈有大量的側(cè)支循環(huán)，主要是和體靜脈循環(huán)的吻合。,發(fā)病病因,動(dòng)脈缺血-最常見腸系膜上動(dòng)脈栓塞（60±%）其中常見為腸系膜上動(dòng)脈血栓形成非閉塞性腸系膜缺血（20~30%）靜脈缺血-較少見腸系膜上靜脈血栓形成

3、（5~10%）,是常見的血管性急癥因腸管動(dòng)脈血供／靜脈血流障礙引起約1%的急性腹痛患者源于腸道血管病變主要見于血栓、動(dòng)脈硬化、腸系膜動(dòng)脈夾層、特發(fā)或術(shù)后膽固醇梗塞、血管炎、腫瘤等。發(fā)展迅速，發(fā)病兇險(xiǎn)，死亡率高預(yù)后與早期診斷，積極有效的治療相關(guān)誤診率高（90～95％）,腸系膜血管缺血性疾病,病理生理過程,最常見的是急性SMA栓塞,起病急驟，有持續(xù)性劇烈腹痛, 伴有嘔吐、腹瀉、腹脹及休克等表現(xiàn)發(fā)病早期腹部體征輕微，癥狀和體征不

4、相符（早期特點(diǎn)）病程晚期出現(xiàn)腹膜刺激征可有血性嘔吐物或血便腹腔穿刺可以抽出血性液體多數(shù)患者有冠心病或風(fēng)心病史，栓子來源心梗、房顫等心源疾病,腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn),血管病變期腸管病變期（腸梗阻表現(xiàn)）休克期,輔助檢查,1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，生化檢查，凝血功能檢查,2.影像學(xué)檢查,腹部平片檢查顯示小腸及結(jié)腸擴(kuò)張、充氣放射性核素檢查能顯示缺血腸段、部位及范圍CTA及MRA檢查是一種無創(chuàng)檢查對(duì)于缺血性腸病的診斷已經(jīng)可

5、以與(DSA)相媲美對(duì)腸系膜靜脈血栓形成的診斷優(yōu)于DSA在病人病情許可的條件下,可先行CTA或MRA檢查,18,直接征象—腸系膜血管內(nèi)血栓,1、CT平掃：腸系膜血管內(nèi)的血栓CT值較正常血管密度為高2、CT增強(qiáng)/CTA：腸系膜血管內(nèi)的栓子呈充盈缺損表現(xiàn)。 。,CT平掃：SMV栓塞,間接征象,1、腸腔擴(kuò)張積液2、腸壁增厚或變薄,其中腸系膜靜脈梗塞引起腸缺血的腸壁增厚比較明顯，這是由于腸系膜靜脈梗塞發(fā)病比較慢，且腸壁重復(fù)感染所致

6、。而腸系膜動(dòng)脈梗塞的腸壁增厚不明顯，這是由于腸系膜上動(dòng)脈閉塞引起腸缺血較急及缺乏重復(fù)感染，所以典型SMA梗塞小腸壞死顯示腸腔擴(kuò)張并充滿液體和氣體，充滿液體的腸壁呈“薄紙樣腸壁”,腸腔擴(kuò)張積液 SMV栓塞,腸壁呈薄紙樣改變 SMA栓塞,3.腸系膜血管造影,腸系膜血管造影指經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，插入導(dǎo)管，在透視監(jiān)視下，將導(dǎo)管插入腹腔動(dòng)脈，腸系膜上動(dòng)脈或腸系膜下動(dòng)脈，注入造影劑（常用60～76％泛影葡胺）快速連續(xù)攝片。如發(fā)現(xiàn)血管瘤或出血等病變，在造

7、影后隨即可行栓塞治療。適用于胃腸道出血患者，經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查和鋇餐造影后無陽性發(fā)現(xiàn)者，疑有上消化道出血時(shí)可做選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影，疑有下消化道出血時(shí)則做選擇性腸系膜下動(dòng)脈造影,概 念,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前禁食飲一餐。會(huì)陰部備皮。碘皮試。術(shù)前30分鐘用藥：阿托品，魯米那。,術(shù)后護(hù)理,平臥，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24小時(shí)。穿刺碘沙袋加壓12小時(shí)，注意傷口及滲血情況，穿刺局部有無血腫，有無感染等。監(jiān)測(cè)生命體征注意觀察有無腹腔內(nèi)出血的癥狀，如腰痛，

8、血壓下降等。評(píng)估足背動(dòng)脈振動(dòng)情況，注意有無下肢動(dòng)脈栓塞癥狀。無特殊情況飲食照舊。,腸系膜血管栓塞的治療,一般治療：對(duì)懷疑腸系膜缺血的病人應(yīng)禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染，密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、每小時(shí)尿量，必要時(shí)測(cè)中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓，以便合理應(yīng)用血管活性藥物。對(duì)原有疾病積極治療的同時(shí)注意避免使用可能加重腸缺血和腸壞死的血管收縮劑、洋地黃類藥物。,腸系膜血管栓塞的治療,迅速去除血管內(nèi)的栓子，恢復(fù)血液灌注切除失活腸管全身治療-（腸內(nèi)

9、、腸外營(yíng)養(yǎng)，抗感染、抗凝治療等）介入治療手術(shù)治療-（腸系膜動(dòng)脈取栓、腸切除）外科手術(shù)仍是治療本病主要手段。當(dāng)已有腸梗阻乃至腹膜炎征象時(shí),應(yīng)果斷地進(jìn)行手術(shù)探查腸系膜上動(dòng)脈切開取栓術(shù)腸系膜上動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)腸系膜上動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈“搭橋”手術(shù),32,腸缺血急性發(fā)作的鑒別診斷（1）,⑴炎癥性腹痛 ：急性闌尾炎（轉(zhuǎn)移性腹痛）；急性膽襄炎（右上腹劇痛、向右肩部放散）；急性胰腺炎（左上腹束帶樣劇痛）；⑵急性穿孔性腹痛：常見的有胃與十二指腸潰

10、瘍急性穿孔（上腹胃區(qū)刀割樣劇痛，繼而全腹痛）；外傷性腸穿孔；傷寒穿孔；蛔蟲穿孔等。表現(xiàn)為急性腹膜炎（全腹痛、肌緊張、反跳痛）等。,腸缺血急性發(fā)作的鑒別診斷（2）,⑶急性出血性腹痛： 肝脾破裂出血；宮外孕破裂出血；卵泡破裂出血；腹腔動(dòng)脈瘤破裂出血等。⑷急性梗阻性腹痛：如急性腸扭轉(zhuǎn)；急性膽石癥、急性膽道蛔蟲癥—膽絞痛；急性腹內(nèi)疝；急性尿路結(jié)石等 。,護(hù)理,心理護(hù)理非手術(shù)治療的護(hù)理： 一般護(hù)理措施包括半臥位、禁食、胃腸減壓護(hù)理 。