牙拔除術匯總

1、口腔頜面外科oral and maxillofacial surgery湖南省人民醫(yī)院口腔科湖南師范大學第一附屬醫(yī)院劉豐,牙拔除術概述：( extraction of teeth ) 口腔頜面外科最常用的手術，治療某些牙病和由其引起的局部或全身一些疾病的手段。,特點： 1、本身可導致軟組織和骨組織的創(chuàng)傷 2、手術進路受限制 3、在有污染的環(huán)境下進行常見并發(fā)癥： 1、亞急性細菌性

2、心內膜炎 2、急性腎炎、甲亢危象 3、引起全身病的激化或加重,第一節(jié) 拔牙常用器械,一、牙鉗：鉗喙、關節(jié)、鉗柄。 3種力:搖動、扭轉和牽引二、牙挺：刃、桿、柄。 工作原理：① 杠桿原理 ② 楔的原理 ③ 輪軸原理三、其他器械：刀、鑿、匙、等,上頜

3、牙鉗,1、上頜前牙鉗2、上頜前磨牙鉗3、上頜磨牙鉗4、上頜根鉗5、上頜第八磨牙鉗,下頜牙鉗,1、下頜前牙鉗2、下頜前磨牙鉗3、下頜磨牙鉗4、下頜根鉗5、下頜第八磨牙鉗,牙挺,1、牙挺2、根挺（三角挺）3、根尖挺,特殊器械,1、刀2、剪3、牙齦分離器4、刮匙5、骨膜分離器6、骨鑿7、錘子8、咬骨鉗,第二節(jié) 拔牙適應癥,拔牙的適應證是相對的，過去很多屬于拔牙適應證的病牙、現(xiàn)在也可以保留。因此，要認真對待拔牙

4、。,1、齲病 2、牙周病 3、根尖周炎 4、額外牙、錯位牙、埋伏牙 5、阻生牙 6、牙外傷 7、乳牙 8、治療需要的牙 9、病灶牙,拔牙禁忌癥,禁忌證也是相對的。以上相對適應證可行牙拔除術，還需考慮患者的全身和局部情況。有些禁忌證經(jīng)過治療可以成為適應證，如嚴重的疾病得不到控制，則不能拔牙。,1、血液系統(tǒng)疾病 ：血紅蛋白在8g/L以上可以拔牙 。2、心血管系統(tǒng)疾病 ：重癥高血壓，近期心肌梗死，心絞痛頻繁發(fā)作，心功能Ⅲ級以

5、上，心臟病合并高血壓等應禁忌或暫緩拔牙。3、糖尿病 ：血糖控制在8.9mmol/L以內 。4、甲狀腺功能亢迸：基礎代謝率控制在+20以下，脈搏不超過100次/mmn，方可拔牙。 5、肝臟、腎臟疾病 6、月經(jīng)及妊娠期 ：妊娠期的前3個月和后3個月不能拔牙 7、急性炎癥期 8、惡性腫瘤：位于放射治療照射部位的患牙，在放射治療前7-10天拔牙。放射治療時以及放射治療后3-5年內不能拔牙,第三節(jié) 拔牙前的準備,1、術前準備 ：術前

6、詳細詢問病史，包括既往麻醉拔牙或有其他手術史，是否有藥物過敏，術中及術后的出血情況，患者的全身情況，是否有拔牙的禁忌證，必要時應進行化驗以及藥物過敏試驗等檢查。2、患者體位 ：拔上頜牙時，患者頭后仰，張口時上頜牙的牙合平面與地面成45-60度角，拔下頜牙時，患者端坐，椅位放低，張口時下頜牙的牙合平面與地平面平行 。3、手術區(qū)準備 ：口內手術區(qū)和麻醉進針點用1%碘酒消毒 ，消毒直徑在2-3cm范圍內 。4、器械準備 ：除常規(guī)牙科檢查

7、器械、口鏡、鑷子、探針外，根據(jù)需拔除牙選擇相應的牙鉗和牙挺 。,第四節(jié) 撥牙的基本步驟,在完成上述拔牙前的準備并且進行局部麻醉后，拔牙前先肯定局部麻醉的效果，然后再次核對需拔除的牙，讓患者有足夠的思想準備，在能配合手術的前提下，進行以下操作。,（一）分離牙齦（二 ）挺送患牙（三）安放牙鉗（四）拔除病牙（五）拔除牙的檢查及拔牙創(chuàng)的處理（六）拔牙術后注意事項,1、分離牙齦：牙齦緊密地附著于牙頸部，環(huán)繞牙面有0.1-0.2cm深的

8、齦溝，將牙齦分離器插人齦溝內，緊貼牙面伸人到溝底，沿牙頸部推動，先唇側后舌側，使牙齦從牙頸部剝離開,2、挺松患牙 ：使用牙挺的方法是手握挺柄，挺刃由準備拔除患牙的近中頰側插人到牙根與牙槽骨之間，挺刃內側凹面緊貼牙根面，以牙槽嵴為支點作楔入、撬動和轉動等動作，便患牙松動，脫出,3、安放牙鉗 ：正確選用牙鉗，將鉗喙分別安放于患牙的唇(頰)、舌(腭)側，鉗喙的縱軸與牙長軸平行。安放時鉗喙內側凹面緊貼牙面，先放舌腭側，再唇頰側，以 免夾住牙齦，

9、喙尖應仲人到齦下，達牙根部的牙骨質面。,4、拔除患牙 ：安放好牙鉗，夾緊患牙后，拔除患牙使用3種力:搖動、扭轉和牽引。 搖動主要用于扁根的下頜前牙，上下頜前磨牙和多根的磨牙，將牙作唇 (頰)和舌(腭)側緩慢搖動，并且逐漸加大幅度，使牙槽窩向兩側擴大，牙完全松動。搖動時動作不能過急、過猛。應向阻力較小的方向多用力，防止發(fā)生斷根或牙槽骨折裂。

10、 扭轉只適用于圓錐形根的上頜前牙，沿牙長軸向左右反復旋轉，以撕裂牙周韌帶，擴大牙槽窩，使牙松動。如誤用于扁根牙或多根牙，則會造成斷根。 牽引是在進行上述動作，牙己松動后，將牙拔除的最后一個步驟。牽引時應從阻力小的方向進行。一般前牙向唇側，后牙向頰側，而不是垂直牽引。牽引時用力要適度，動作緩慢，注意穩(wěn)定患者的頭部，掌握支點，防止用力過大、過猛導致的意外損傷。,5、拔牙創(chuàng)的處理 ：牙拔除術后，檢查拔除的患牙是否完整

11、、有無斷根;如發(fā)現(xiàn)有斷根，應予拔除。檢查拔牙創(chuàng)口內有無牙碎片、骨碎片、牙結石以及炎性肉芽組織。用刮匙清理拔牙創(chuàng)，清除根尖病變和進人牙槽窩內的異物，防止術后出血、疼痛或感染而影響拔牙創(chuàng)的愈合。,6、拔牙后注意事項 ：拔牙后當天不能漱口刷牙，次日可刷牙，不要用舌尖舔或吸吮傷口，以免拔牙創(chuàng)口內的血凝塊脫落。拔牙當天進半流質或軟食，食物不宜過熱，避免用拔牙側咀嚼。拔牙當天口內有少量血液滲出，唾液內帶有血絲，屬正常現(xiàn)象。囑患者不要驚慌，不能用手指

12、觸摸傷口。如拔牙后有大量鮮血流出，應及時復診。麻醉作用消失后傷口可感到疼痛，必要時可服用止痛藥物。如術后2-3天再次出現(xiàn)疼痛并逐漸加重，可能發(fā)生了繼發(fā)感染，應復診檢查，作相應的處理。,拔牙中應注意的問題,1、阻生牙阻力分析； （1）、軟組織阻生 （2）、骨阻生 （3）、鄰牙阻生2、去除阻力方法： （1）、齦翻瓣（切開） （ 2）、鑿骨 （

13、3）、劈冠（縱劈、斜劈、 橫劈),第八節(jié) 拔牙創(chuàng)的愈合,牙拔除后，牙槽窩內充滿血液，約15分鐘形成血凝塊，牙拔除24小時后，有成纖維細胞從牙槽骨壁向血凝塊內延伸生長，使血塊發(fā)生機化。3-4天后，牙槽窩周圍牙齦緣的上皮組織向血塊表面增殖，1周后可以完全覆蓋創(chuàng)面。此時，牙槽窩內開始形成肉芽組織，以后再轉化為結締組織。第6天開始有新骨出現(xiàn)，4周后新骨可充滿牙槽窩，3個月左右完全形成新骨。,第九節(jié) 拔牙術的常見并發(fā)癥與防治 （術中）,1

14、、軟組織損傷 ：牙齦組織撕裂傷最常見。在安放牙鉗之前，分離牙齦不徹底，安放牙鉗時，鉗喙咬住牙齦，在搖動、旋轉和牽拉時牙齦仍與患牙附著而將其撕裂。使用牙挺時，末掌握好支點，用力不當，缺乏保護，導致牙挺滑脫刺傷口腔軟組織。使用牙鉗夾持時，末將口角牽開，牙鉗的關節(jié)夾住下唇而導致下唇損傷。翻瓣手術時，切開的深度不夠，瓣過小，導致黏骨膜瓣撕裂等。,防治 ：拔牙前認真仔細地分離牙齦，安放牙鉗時將鉗喙緊貼牙面推向牙頸部，避免夾住牙齦，同時注意上下唇是

15、否被牙鉗夾住，操作時用左手防護，使用牙鉗時注意掌握好支點，緩慢加力，左手加以保護，防止牙挺滑脫。翻瓣手術應設計足夠大小的齦瓣，切口要深達骨面，如發(fā)生軟組織撕裂傷，應仔細復位縫合，防止術后出血。,拔牙術的常見并發(fā)癥與防治（術中）,2、牙根折斷 ： 斷根是拔牙術的常見并發(fā)癥。因牙齲壞嚴重，根尖彎曲，根分叉大，根肥大，牙根與牙槽骨粘連等牙本身的原因，或術者拔牙操作不當，如牙鉗安放不當，用力不當，牽引方向不當而造成斷根。,防治 ：術者在熟悉牙根

16、解剖的基礎上，按正規(guī)操作。對有可能存在牙根解剖異常或出現(xiàn)病理性改變者，需拍攝X線片檢查，同時向患者交代清楚。如發(fā)現(xiàn)牙根折斷，則根據(jù)斷根的情況，用適當?shù)姆椒ò纬龜喔?拔牙術的常見并發(fā)癥與防治（術中）,3、牙槽骨損傷 ： 在牙槽骨薄弱的部位以及牙與牙槽骨板發(fā)生粘連時，由于拔牙過程中用力不當，可造成牙槽骨折斷。如上下頜前牙唇側骨板薄，上頜第三磨牙后方的上頜結節(jié)骨質疏松，下頜第三磨牙舌側骨板薄，上頜第一磨牙根分叉明顯等，均為牙槽骨折的多發(fā)部位

17、。,防治 ：上下頜前牙拔除比較容易，不要過分用力，有骨性粘連易于發(fā)現(xiàn)，應盡量避免損傷牙槽骨。上頜第三磨牙用牙挺拔除時，如有遠中阻力，不應強行用力，拍攝X線片后，再決定手術方法。下頜第三磨牙在劈冠和使用牙挺時，應注意用力的方向和大小，避免損傷舌側骨板。如發(fā)現(xiàn)牙槽骨折斷時，不要強行拉出，應先剝離黏骨膜，再將骨板取出。如骨板與牙無粘連，而且骨板與黏骨膜相連)可將其復位縫合。,拔牙術的常見并發(fā)癥與防治（術中）,4、口腔上頜竇交通 ：上頜第二前磨

18、牙，以及第一、二磨牙的根尖距上頜竇底很近，有的僅隔一層薄的骨板，有時甚至只有上頜竇黏膜相隔。當上頜后牙斷根后，取根易將牙根推人上頜竇內，或根尖有炎癥，拔牙后出現(xiàn)上頜竇與口腔交通。,防治 ：當拔除上頜后牙時，術前仔細觀察X線片，了解牙根與上頜竇的關系，盡量避免斷根。如出現(xiàn)斷根，應仔細檢查斷根的情況，在視野清楚的情況下插人根挺，用力的方向不要垂直，楔力與旋轉力相結合。如牙根與牙槽骨有粘連，薄刃的根尖挺不易插人時，可考慮翻瓣去骨取根法。如斷根

19、被推人上頜竇內，一般很難取出。,拔牙術的常見并發(fā)癥與防治（術中）,5、其他損傷 ：牙拔除術中會遇到出血、神經(jīng)損傷、顆下頜關節(jié)脫位以及下頜骨骨折等并發(fā)癥。,防治 ：拔牙術前詳細了解患者有無出血史，有無拔牙禁忌證。術中出血較多，應壓迫止血，并給予相應的處理。拔除下頜阻生智牙時，應拍攝X線片。了解下頜管與牙根的關系，避免損傷神經(jīng);使用牙挺及劈冠時，避免用力過大，以免引起下頜骨骨折。在拔牙過程中，盡量避免過長時間的大張口。如出現(xiàn)顳下頜關節(jié)脫位，

20、應立即手法復位。對可能發(fā)生下頜骨病理性骨折的病例，術前要拍攝X線片，一旦發(fā)生下頜骨骨折，應按下頜骨骨折的治療原則處理。,拔牙術的常見并發(fā)癥與防治（術后）,1、拔牙后出血 在正常情況下，拔牙創(chuàng)壓迫半個小時后不會再出血。如在吐出消毒紗布棉卷后仍出血不止，或拔牙后第2天再次出血，則為拔牙后出血。拔牙后當時出血末停止是原發(fā)性出血，拔牙后第2天因其他原因發(fā)生出血是繼發(fā)性出血。防治:術前詳細詢問病史，對有全身疾病的患者，應請有關科的醫(yī)師會診，必

21、要時轉科治療;拔牙操作應仔細，減小創(chuàng)傷。拔牙創(chuàng)要認真處理，向患者和家屬仔細交代拔牙后的注意事項。拔牙創(chuàng)傷大、有出血傾向的患者，在拔牙創(chuàng)咬紗布棉卷半小時后，經(jīng)檢查無異常方可離開。,拔牙術的常見并發(fā)癥與防治（術后）,拔牙創(chuàng)感染 一般牙拔除后不發(fā)生拔牙創(chuàng)感染，復雜牙拔除和阻生牙拔除易發(fā)生拔牙創(chuàng)感染。拔牙創(chuàng)感染分為急性感染、干槽癥和慢性感染3種。,拔牙術的常見并發(fā)癥與防治（術后）,1·急性感染 與拔牙局部創(chuàng)傷大，拔牙前有局部感染灶

22、，患者有糖尿病等有關。多發(fā)生于拔牙后第2天，局部或面部疼痛、腫脹以及張口受限。阻生牙以及翻瓣去骨或創(chuàng)傷嚴重的病例，術后12"24小時內可出現(xiàn)明顯的面頰部腫脹以及疼痛反應，但在3-5天后可逐漸消退，不屬于急性感染。防治:拔牙術申堅持無菌操作，盡量減少手術創(chuàng)傷。有局部感染灶者拔牙后嚴禁粗暴的搔刮，以免引起感染擴散。糖尿病患者在病情得到控制的前提下，方能進行拔牙。術前術后給予抗生素治療。,拔牙術的常見并發(fā)癥與防治（術后）,2、干槽

23、癥 干槽癥是拔牙創(chuàng)急性感染的另一種類型，以下頜后牙多見，特別是在下頜阻生第三磨牙拔除術后。在正常情況下，即使是翻瓣去骨拔牙術，其創(chuàng)口的疼痛2-3天后會逐漸消失。如果拔牙后2-3天后出現(xiàn)劇烈的疼痛，疼痛向耳顳部、下頜下區(qū)或頭頂部放射，用一般的止痛藥物不能緩解，則可能發(fā)生了干槽癥。臨床檢查可見牙槽窩內空虛，或有腐敗變性的血凝塊，呈灰白色。在牙槽窩壁覆蓋的壞死物有臭味，用探針可直接觸及骨面并有銳痛。頜面部無明顯腫脹，張口無明顯受限，下頜下可

24、有淋巴結腫大、壓痛。組織病理學表現(xiàn)為牙槽窩骨壁的淺層骨炎或輕微的局限型骨髓炎。防治:干槽癥與手術創(chuàng)傷和細菌感染有關，所以術中應嚴格遵守無菌操作，減少手術創(chuàng)傷。一旦發(fā)生干槽癥，治療原則是徹底清創(chuàng)以及隔離外界對牙槽窩的刺激，促進肉芽組織的生長。,拔牙術的常見并發(fā)癥與防治（術后）,3·慢性感染 主要由局部因素所致，如牙槽窩內遺留殘根、肉芽組織、牙石、碎牙片或碎骨片等異物。臨床表現(xiàn)為拔牙創(chuàng)經(jīng)久不愈，留下一個小創(chuàng)口，創(chuàng)口周圍牙齲組織