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文檔簡介
1、口腔頜面外科oral and maxillofacial surgery湖南省人民醫(yī)院口腔科湖南師范大學第一附屬醫(yī)院劉豐,牙拔除術概述:( extraction of teeth ) 口腔頜面外科最常用的手術,治療某些牙病和由其引起的局部或全身一些疾病的手段。,特點: 1、本身可導致軟組織和骨組織的創(chuàng)傷 2、手術進路受限制 3、在有污染的環(huán)境下進行常見并發(fā)癥: 1、亞急性細菌性
2、心內膜炎 2、急性腎炎、甲亢危象 3、引起全身病的激化或加重,第一節(jié) 拔牙常用器械,一、牙鉗:鉗喙、關節(jié)、鉗柄。 3種力:搖動、扭轉和牽引二、牙挺:刃、桿、柄。 工作原理:① 杠桿原理 ② 楔的原理 ③ 輪軸原理三、其他器械:刀、鑿、匙、等,上頜
3、牙鉗,1、上頜前牙鉗2、上頜前磨牙鉗3、上頜磨牙鉗4、上頜根鉗5、上頜第八磨牙鉗,下頜牙鉗,1、下頜前牙鉗2、下頜前磨牙鉗3、下頜磨牙鉗4、下頜根鉗5、下頜第八磨牙鉗,牙挺,1、牙挺2、根挺(三角挺)3、根尖挺,特殊器械,1、刀2、剪3、牙齦分離器4、刮匙5、骨膜分離器6、骨鑿7、錘子8、咬骨鉗,第二節(jié) 拔牙適應癥,拔牙的適應證是相對的,過去很多屬于拔牙適應證的病牙、現(xiàn)在也可以保留。因此,要認真對待拔牙
4、。,1、齲病 2、牙周病 3、根尖周炎 4、額外牙、錯位牙、埋伏牙 5、阻生牙 6、牙外傷 7、乳牙 8、治療需要的牙 9、病灶牙,拔牙禁忌癥,禁忌證也是相對的。以上相對適應證可行牙拔除術,還需考慮患者的全身和局部情況。有些禁忌證經(jīng)過治療可以成為適應證,如嚴重的疾病得不到控制,則不能拔牙。,1、血液系統(tǒng)疾病 :血紅蛋白在8g/L以上可以拔牙 。2、心血管系統(tǒng)疾病 :重癥高血壓,近期心肌梗死,心絞痛頻繁發(fā)作,心功能Ⅲ級以
5、上,心臟病合并高血壓等應禁忌或暫緩拔牙。3、糖尿病 :血糖控制在8.9mmol/L以內 。4、甲狀腺功能亢迸:基礎代謝率控制在+20以下,脈搏不超過100次/mmn,方可拔牙。 5、肝臟、腎臟疾病 6、月經(jīng)及妊娠期 :妊娠期的前3個月和后3個月不能拔牙 7、急性炎癥期 8、惡性腫瘤:位于放射治療照射部位的患牙,在放射治療前7-10天拔牙。放射治療時以及放射治療后3-5年內不能拔牙,第三節(jié) 拔牙前的準備,1、術前準備 :術前
6、詳細詢問病史,包括既往麻醉拔牙或有其他手術史,是否有藥物過敏,術中及術后的出血情況,患者的全身情況,是否有拔牙的禁忌證,必要時應進行化驗以及藥物過敏試驗等檢查。2、患者體位 :拔上頜牙時,患者頭后仰,張口時上頜牙的牙合平面與地面成45-60度角,拔下頜牙時,患者端坐,椅位放低,張口時下頜牙的牙合平面與地平面平行 。3、手術區(qū)準備 :口內手術區(qū)和麻醉進針點用1%碘酒消毒 ,消毒直徑在2-3cm范圍內 。4、器械準備 :除常規(guī)牙科檢查
7、器械、口鏡、鑷子、探針外,根據(jù)需拔除牙選擇相應的牙鉗和牙挺 。,第四節(jié) 撥牙的基本步驟,在完成上述拔牙前的準備并且進行局部麻醉后,拔牙前先肯定局部麻醉的效果,然后再次核對需拔除的牙,讓患者有足夠的思想準備,在能配合手術的前提下,進行以下操作。,(一)分離牙齦(二 )挺送患牙(三)安放牙鉗(四)拔除病牙(五)拔除牙的檢查及拔牙創(chuàng)的處理(六)拔牙術后注意事項,1、分離牙齦:牙齦緊密地附著于牙頸部,環(huán)繞牙面有0.1-0.2cm深的
8、齦溝,將牙齦分離器插人齦溝內,緊貼牙面伸人到溝底,沿牙頸部推動,先唇側后舌側,使牙齦從牙頸部剝離開,2、挺松患牙 :使用牙挺的方法是手握挺柄,挺刃由準備拔除患牙的近中頰側插人到牙根與牙槽骨之間,挺刃內側凹面緊貼牙根面,以牙槽嵴為支點作楔入、撬動和轉動等動作,便患牙松動,脫出,3、安放牙鉗 :正確選用牙鉗,將鉗喙分別安放于患牙的唇(頰)、舌(腭)側,鉗喙的縱軸與牙長軸平行。安放時鉗喙內側凹面緊貼牙面,先放舌腭側,再唇頰側,以 免夾住牙齦,
9、喙尖應仲人到齦下,達牙根部的牙骨質面。,4、拔除患牙 :安放好牙鉗,夾緊患牙后,拔除患牙使用3種力:搖動、扭轉和牽引。 搖動主要用于扁根的下頜前牙,上下頜前磨牙和多根的磨牙,將牙作唇 (頰)和舌(腭)側緩慢搖動,并且逐漸加大幅度,使牙槽窩向兩側擴大,牙完全松動。搖動時動作不能過急、過猛。應向阻力較小的方向多用力,防止發(fā)生斷根或牙槽骨折裂。
10、 扭轉只適用于圓錐形根的上頜前牙,沿牙長軸向左右反復旋轉,以撕裂牙周韌帶,擴大牙槽窩,使牙松動。如誤用于扁根牙或多根牙,則會造成斷根。 牽引是在進行上述動作,牙己松動后,將牙拔除的最后一個步驟。牽引時應從阻力小的方向進行。一般前牙向唇側,后牙向頰側,而不是垂直牽引。牽引時用力要適度,動作緩慢,注意穩(wěn)定患者的頭部,掌握支點,防止用力過大、過猛導致的意外損傷。,5、拔牙創(chuàng)的處理 :牙拔除術后,檢查拔除的患牙是否完整
11、、有無斷根;如發(fā)現(xiàn)有斷根,應予拔除。檢查拔牙創(chuàng)口內有無牙碎片、骨碎片、牙結石以及炎性肉芽組織。用刮匙清理拔牙創(chuàng),清除根尖病變和進人牙槽窩內的異物,防止術后出血、疼痛或感染而影響拔牙創(chuàng)的愈合。,6、拔牙后注意事項 :拔牙后當天不能漱口刷牙,次日可刷牙,不要用舌尖舔或吸吮傷口,以免拔牙創(chuàng)口內的血凝塊脫落。拔牙當天進半流質或軟食,食物不宜過熱,避免用拔牙側咀嚼。拔牙當天口內有少量血液滲出,唾液內帶有血絲,屬正常現(xiàn)象。囑患者不要驚慌,不能用手指
12、觸摸傷口。如拔牙后有大量鮮血流出,應及時復診。麻醉作用消失后傷口可感到疼痛,必要時可服用止痛藥物。如術后2-3天再次出現(xiàn)疼痛并逐漸加重,可能發(fā)生了繼發(fā)感染,應復診檢查,作相應的處理。,拔牙中應注意的問題,1、阻生牙阻力分析; (1)、軟組織阻生 (2)、骨阻生 (3)、鄰牙阻生2、去除阻力方法: (1)、齦翻瓣(切開) ( 2)、鑿骨 (
13、3)、劈冠(縱劈、斜劈、 橫劈),第八節(jié) 拔牙創(chuàng)的愈合,牙拔除后,牙槽窩內充滿血液,約15分鐘形成血凝塊,牙拔除24小時后,有成纖維細胞從牙槽骨壁向血凝塊內延伸生長,使血塊發(fā)生機化。3-4天后,牙槽窩周圍牙齦緣的上皮組織向血塊表面增殖,1周后可以完全覆蓋創(chuàng)面。此時,牙槽窩內開始形成肉芽組織,以后再轉化為結締組織。第6天開始有新骨出現(xiàn),4周后新骨可充滿牙槽窩,3個月左右完全形成新骨。,第九節(jié) 拔牙術的常見并發(fā)癥與防治 (術中),1
14、、軟組織損傷 :牙齦組織撕裂傷最常見。在安放牙鉗之前,分離牙齦不徹底,安放牙鉗時,鉗喙咬住牙齦,在搖動、旋轉和牽拉時牙齦仍與患牙附著而將其撕裂。使用牙挺時,末掌握好支點,用力不當,缺乏保護,導致牙挺滑脫刺傷口腔軟組織。使用牙鉗夾持時,末將口角牽開,牙鉗的關節(jié)夾住下唇而導致下唇損傷。翻瓣手術時,切開的深度不夠,瓣過小,導致黏骨膜瓣撕裂等。,防治 :拔牙前認真仔細地分離牙齦,安放牙鉗時將鉗喙緊貼牙面推向牙頸部,避免夾住牙齦,同時注意上下唇是
15、否被牙鉗夾住,操作時用左手防護,使用牙鉗時注意掌握好支點,緩慢加力,左手加以保護,防止牙挺滑脫。翻瓣手術應設計足夠大小的齦瓣,切口要深達骨面,如發(fā)生軟組織撕裂傷,應仔細復位縫合,防止術后出血。,拔牙術的常見并發(fā)癥與防治(術中),2、牙根折斷 : 斷根是拔牙術的常見并發(fā)癥。因牙齲壞嚴重,根尖彎曲,根分叉大,根肥大,牙根與牙槽骨粘連等牙本身的原因,或術者拔牙操作不當,如牙鉗安放不當,用力不當,牽引方向不當而造成斷根。,防治 :術者在熟悉牙根
16、解剖的基礎上,按正規(guī)操作。對有可能存在牙根解剖異常或出現(xiàn)病理性改變者,需拍攝X線片檢查,同時向患者交代清楚。如發(fā)現(xiàn)牙根折斷,則根據(jù)斷根的情況,用適當?shù)姆椒ò纬龜喔?拔牙術的常見并發(fā)癥與防治(術中),3、牙槽骨損傷 : 在牙槽骨薄弱的部位以及牙與牙槽骨板發(fā)生粘連時,由于拔牙過程中用力不當,可造成牙槽骨折斷。如上下頜前牙唇側骨板薄,上頜第三磨牙后方的上頜結節(jié)骨質疏松,下頜第三磨牙舌側骨板薄,上頜第一磨牙根分叉明顯等,均為牙槽骨折的多發(fā)部位
17、。,防治 :上下頜前牙拔除比較容易,不要過分用力,有骨性粘連易于發(fā)現(xiàn),應盡量避免損傷牙槽骨。上頜第三磨牙用牙挺拔除時,如有遠中阻力,不應強行用力,拍攝X線片后,再決定手術方法。下頜第三磨牙在劈冠和使用牙挺時,應注意用力的方向和大小,避免損傷舌側骨板。如發(fā)現(xiàn)牙槽骨折斷時,不要強行拉出,應先剝離黏骨膜,再將骨板取出。如骨板與牙無粘連,而且骨板與黏骨膜相連)可將其復位縫合。,拔牙術的常見并發(fā)癥與防治(術中),4、口腔上頜竇交通 :上頜第二前磨
18、牙,以及第一、二磨牙的根尖距上頜竇底很近,有的僅隔一層薄的骨板,有時甚至只有上頜竇黏膜相隔。當上頜后牙斷根后,取根易將牙根推人上頜竇內,或根尖有炎癥,拔牙后出現(xiàn)上頜竇與口腔交通。,防治 :當拔除上頜后牙時,術前仔細觀察X線片,了解牙根與上頜竇的關系,盡量避免斷根。如出現(xiàn)斷根,應仔細檢查斷根的情況,在視野清楚的情況下插人根挺,用力的方向不要垂直,楔力與旋轉力相結合。如牙根與牙槽骨有粘連,薄刃的根尖挺不易插人時,可考慮翻瓣去骨取根法。如斷根
19、被推人上頜竇內,一般很難取出。,拔牙術的常見并發(fā)癥與防治(術中),5、其他損傷 :牙拔除術中會遇到出血、神經(jīng)損傷、顆下頜關節(jié)脫位以及下頜骨骨折等并發(fā)癥。,防治 :拔牙術前詳細了解患者有無出血史,有無拔牙禁忌證。術中出血較多,應壓迫止血,并給予相應的處理。拔除下頜阻生智牙時,應拍攝X線片。了解下頜管與牙根的關系,避免損傷神經(jīng);使用牙挺及劈冠時,避免用力過大,以免引起下頜骨骨折。在拔牙過程中,盡量避免過長時間的大張口。如出現(xiàn)顳下頜關節(jié)脫位,
20、應立即手法復位。對可能發(fā)生下頜骨病理性骨折的病例,術前要拍攝X線片,一旦發(fā)生下頜骨骨折,應按下頜骨骨折的治療原則處理。,拔牙術的常見并發(fā)癥與防治(術后),1、拔牙后出血 在正常情況下,拔牙創(chuàng)壓迫半個小時后不會再出血。如在吐出消毒紗布棉卷后仍出血不止,或拔牙后第2天再次出血,則為拔牙后出血。拔牙后當時出血末停止是原發(fā)性出血,拔牙后第2天因其他原因發(fā)生出血是繼發(fā)性出血。防治:術前詳細詢問病史,對有全身疾病的患者,應請有關科的醫(yī)師會診,必
21、要時轉科治療;拔牙操作應仔細,減小創(chuàng)傷。拔牙創(chuàng)要認真處理,向患者和家屬仔細交代拔牙后的注意事項。拔牙創(chuàng)傷大、有出血傾向的患者,在拔牙創(chuàng)咬紗布棉卷半小時后,經(jīng)檢查無異常方可離開。,拔牙術的常見并發(fā)癥與防治(術后),拔牙創(chuàng)感染 一般牙拔除后不發(fā)生拔牙創(chuàng)感染,復雜牙拔除和阻生牙拔除易發(fā)生拔牙創(chuàng)感染。拔牙創(chuàng)感染分為急性感染、干槽癥和慢性感染3種。,拔牙術的常見并發(fā)癥與防治(術后),1·急性感染 與拔牙局部創(chuàng)傷大,拔牙前有局部感染灶
22、,患者有糖尿病等有關。多發(fā)生于拔牙后第2天,局部或面部疼痛、腫脹以及張口受限。阻生牙以及翻瓣去骨或創(chuàng)傷嚴重的病例,術后12"24小時內可出現(xiàn)明顯的面頰部腫脹以及疼痛反應,但在3-5天后可逐漸消退,不屬于急性感染。防治:拔牙術申堅持無菌操作,盡量減少手術創(chuàng)傷。有局部感染灶者拔牙后嚴禁粗暴的搔刮,以免引起感染擴散。糖尿病患者在病情得到控制的前提下,方能進行拔牙。術前術后給予抗生素治療。,拔牙術的常見并發(fā)癥與防治(術后),2、干槽
23、癥 干槽癥是拔牙創(chuàng)急性感染的另一種類型,以下頜后牙多見,特別是在下頜阻生第三磨牙拔除術后。在正常情況下,即使是翻瓣去骨拔牙術,其創(chuàng)口的疼痛2-3天后會逐漸消失。如果拔牙后2-3天后出現(xiàn)劇烈的疼痛,疼痛向耳顳部、下頜下區(qū)或頭頂部放射,用一般的止痛藥物不能緩解,則可能發(fā)生了干槽癥。臨床檢查可見牙槽窩內空虛,或有腐敗變性的血凝塊,呈灰白色。在牙槽窩壁覆蓋的壞死物有臭味,用探針可直接觸及骨面并有銳痛。頜面部無明顯腫脹,張口無明顯受限,下頜下可
24、有淋巴結腫大、壓痛。組織病理學表現(xiàn)為牙槽窩骨壁的淺層骨炎或輕微的局限型骨髓炎。防治:干槽癥與手術創(chuàng)傷和細菌感染有關,所以術中應嚴格遵守無菌操作,減少手術創(chuàng)傷。一旦發(fā)生干槽癥,治療原則是徹底清創(chuàng)以及隔離外界對牙槽窩的刺激,促進肉芽組織的生長。,拔牙術的常見并發(fā)癥與防治(術后),3·慢性感染 主要由局部因素所致,如牙槽窩內遺留殘根、肉芽組織、牙石、碎牙片或碎骨片等異物。臨床表現(xiàn)為拔牙創(chuàng)經(jīng)久不愈,留下一個小創(chuàng)口,創(chuàng)口周圍牙齲組織
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