粗隆間骨折治療體會

1、,高齡髖部骨折的 治療體會 中山市陳星海醫(yī)院 李春曉,解放軍總醫(yī)院 軍醫(yī)進修學院,流行病學,股骨粗隆間骨折最常見于老年人，多與骨質疏松有關，女性多于男性，是對老年人健康威脅最大的創(chuàng)傷性疾病之一。隨著人類平均壽命的延長和人口老齡化，發(fā)病率呈上升趨勢。發(fā)病率：美國據估計每年大約發(fā)生250，000例以上（國內目前尚無股骨粗隆間骨折的準確統(tǒng)計數字），死亡率為15%～20%，到2

2、050年，骨折發(fā)生數目將為現(xiàn)在的2倍。 我院病人年齡最高為106歲。,注意與轉子下骨折鑒別,轉子下骨折：小轉子平面以下分界線：骨折線中心若位于小轉子下緣以上為轉子間骨折若位于小轉子下緣以下為轉子下骨折,,股骨粗隆間骨折分型意義,評估骨折嚴重程度復位后穩(wěn)定性指導預后治療及康復選擇內固定物術后早期負重,改良Evans分型,I型：兩個骨折塊，且骨折無移位II型：兩個骨折塊，有移位，大小粗隆均完整III型：三個骨折塊，大粗

3、隆骨折IV型：三個骨折塊，有小粗隆骨折V型：大小粗隆同時骨折。即：同時有III型和IV型骨折R型：逆轉子間骨折，骨折線自大轉子下外方斜向小轉子內上方,Evans' classification,AO分型,A1：兩部分骨折，大粗隆外側皮質完整，內側皮質有良好支撐A1.1 沿粗隆間線骨折，無嵌插A1.2沿粗隆間線骨折，有嵌插A1.3 沿粗隆間線骨折，骨折線至小粗隆下A2：粉碎骨折，大粗隆外側皮質完整，內側皮質和后方皮質

4、在數個平面破裂失去支撐A2.1 有一個中間骨折塊A2.2 有兩個中間骨折塊A2.3 有兩個以上中間骨折塊A3：骨折線經過外側皮質，股骨轉子間骨折外側皮質破裂，逆向骨折A3.1 簡單骨折，由外下斜向內上A3.2 簡單骨折，橫行A3.3 粉碎性骨折,AO classification,穩(wěn)定性,非穩(wěn)定性,,AO分型和Evans-Jensen分型這兩種是最為常用的粗隆骨折的分型，在這兩種分類中，AO分型又更為通用。我們應該注意到，

5、這些分類的中心是穩(wěn)定性的概念。穩(wěn)定的骨折是指后內側皮質僅在一個平面發(fā)生骨折，且在復位后能夠抵抗壓應力而不發(fā)生再次移位。不穩(wěn)定骨折是指后內側大的骨折塊，多個骨折塊或者反粗隆骨折，盡管經過復位和固定，骨折依然不穩(wěn)定且會由于軸向負荷而產生塌陷。,挑戰(zhàn)：,,,骨質疏松、骨折粉碎、內固定物易松動、斷裂、切割骨質全身狀況差、基礎疾病多易發(fā)生嚴重并發(fā)癥：肺部感染、下肢靜脈血栓、心梗死亡率較高,治療選擇,保守治療：包括那些不能行走的患者，膿毒癥患

6、者和手術切口周圍有皮膚破損的患者。應糾正下肢短縮，外旋和髖內翻畸形。主要為牽引療法（維持8～12周），適用于所有類型的粗隆間骨折。但高齡患者長期臥床易出現(xiàn)多種并發(fā)癥如肺部感染、尿路感染、褥瘡及下肢深靜脈血栓形成等，治療期間加強護理及康復治療。增加死亡風險，有數據顯示保守治療（牽引）3月內死亡高達37%。,治療方法,目的：骨折復位、可靠固定、盡可能早地使患者離床活動，減少因長期臥床帶來的各種并發(fā)癥。股骨粗隆間骨折并發(fā)癥多，死亡率高。引起

7、死亡的主要并發(fā)癥包括肺感染、心梗、腦血栓、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓及褥瘡，其中最常見的是臥床引起的呼吸功能不全及肺感染，最終導致多器官功能衰竭。對于大多數80歲以上的高齡患者，手術治療的目的不在于骨折采取何種方式復位、固定及治療，而在于如何能使患者及早下床，減少臥床引起的并發(fā)癥，降低死亡率。,手術治療,手術治療,近年來多主張用內固定療法，特別對年齡較高，不能耐受長期臥床的病人更為適用。包括以下幾種內固定方法：1. 髓內固定：Gam

8、ma釘、 PFN 、PFNA等。 2. 髓外固定 本方法適用于成人各種類型骨折，常用的內固定有DHS(動力性髖螺釘)和Charnley滑動加壓釘、外支加固定等。3. 人工關節(jié)置換 如加長柄人工股骨頭置換術等。,,？,股骨近端髓內固定近年來逐步成為內固定的主流。 10多年前開始應用的Gamma釘，半閉合操作，創(chuàng)傷小，并保留了骨折血運，與DHS相比，其固定力臂短，力學優(yōu)點突出，對于不穩(wěn)定型骨折髓內固定明顯優(yōu)于DH

9、S。其缺點是釘尖部易于形成應力集中，有導致應力骨折，而且股骨頭頸內為單根拉力釘，抗旋轉作用不足。,治療選擇,20世紀90年代的股骨近端髓內釘(PFN)，鈦合金材料，近端置入2枚中空拉力釘，具有防旋作用；交鎖釘孔遠端部分較長，減少應力集中，更適合老年、骨質疏松、粉碎骨折、不能耐受長時間手術的患者，并允許術后早期活動和負重。PFN在不穩(wěn)定骨折治療與DHS的對照研究中未能有嚴格規(guī)范的統(tǒng)計數據支持。其缺點為：拉力螺釘易松動造成退釘，髖螺釘穿入

10、關節(jié)內，術中復位與髖螺釘和頸螺釘位置要求高。AO/ASIF在PFN基礎上設計了防旋股骨近端髓內針(PFNA)，并從2005年10月開始應用于亞洲。,治療選擇,該系統(tǒng)材料為鈦-鋁-鎳合金，組織相容性好。主釘結構更利于插入股骨髓腔。進針點從大粗隆頂端中央進釘，減少對股骨頭頸部血液循環(huán)和骨質的破壞。 對于不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折，選用靜力性鎖定；對于穩(wěn)定性骨折，選用動力性鎖定，產生加壓作用而促進骨折的早期愈合。螺旋刀片順時針旋轉壓緊松質

11、骨而形成的釘道，其橫截面較小，并無骨質丟失，明顯提高了周圍骨質的密度和把持力，防止旋轉和塌陷，抗剪切力明顯提高，尤其適于骨質疏松患者。螺旋刀片自動鎖定裝置可有效防止刀片及股骨頭旋轉，不易退釘。PFNA配以精確的定位裝置，操作簡便，創(chuàng)傷小，出血少，縮短了手術時間。型號多，可適應于各種類型的股骨近端骨折。,PFNA優(yōu)點,治療選擇,,,,人工股骨頭置換術：對80歲以上非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折、有明顯的骨質疏松、不適于其他內固定方法者采用人

12、工關節(jié)置換術不失為是一種有效的方法?？梢约霸缦麓?，減少臥床引起的并發(fā)癥,降低死亡率，逐漸成為治療高齡患者非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的主要治療方法之一。老年患者行二次手術治療的機會越來越少，一次使用加長柄人工股骨頭置換可更好地早期活動，避免并發(fā)癥的發(fā)生及內固定失敗的風險。長柄股骨柄假體通過股骨狹部，使股骨距承受的壓應力幾乎為零, 有效克服了粗隆部因骨質粉碎、局部缺乏支撐點的力學缺陷。,治療選擇,考慮患者年齡較大，活動量明顯減少，應用生物型加

13、長柄股骨柄假體治療高齡患者粗隆間骨折，能獲得良好療效， 術前掌握好適應征，DDH禁止，術中掌握好前傾角、及髓腔松緊度均未見脫位等并發(fā)癥的發(fā)生。我院以生物型加長柄行人工股骨頭置換術，術后在早期下地負重、迅速恢復髖關節(jié)功能到傷前水平及減少墜積性肺炎等并發(fā)癥等方面，均取得了良好效果。療效滿意。近3年多年隨訪發(fā)現(xiàn)未有早期松動、脫位等情況，此方法值得推廣。,治療選擇,1、 生理年齡偏大（一般應在80歲以上），基礎病較多者；2、 股骨粗隆間粉碎性

14、骨折（Evans Ⅲ～Ⅳ型）;3、股骨近端嚴重骨質疏松不適合其它內固定者；4、內固定治療數周后失敗者；5、不能耐受臥床尤其是不能耐受二次手術的高齡患者；6、伴有神經、運動系統(tǒng)疾病，或伴基礎病經過對癥處理相對穩(wěn)定者。7、對術后即可行走欲望較大的病人。,人工股骨頭置換術手術適應癥：,圍手術評估,診斷明確（包括并存疾病、并發(fā)癥診斷）手術指征明確術前充分評估全身情況（手術耐受性）局部骨質條件及骨損傷程度病人及家屬的要求手術

15、時機手術方式及麻醉方式術中可能出現(xiàn)的情況及對策術后效果及肢體恢復的預測術后并發(fā)癥預防及處理,手術耐受性的評估,心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)肝腎功能營養(yǎng)狀況精神狀態(tài)及傷前功能的評估實驗室評估,,心血管系統(tǒng)評估,,不穩(wěn)定冠狀動脈綜合癥近期有急性心肌梗死（3個月內）不穩(wěn)定或嚴重心絞痛心力衰竭（半年內）嚴重的心臟瓣膜疾病等實驗室評估如：心酶、肌鈣等。術前行雙下肢血管及心臟彩超，排除靜脈血栓及心臟器質病變。,,肺系統(tǒng)評估,,,

16、,,肺心?。òl(fā)作期）支氣管哮喘肺炎、肺水腫、夜間陳發(fā)性呼吸困難血氣胸,,肝腎功能評估,,,,,尿毒癥有無肝性凝血障礙有無消化癥狀尿路感染血糖情況,,,,,,,精神狀態(tài)和術前功能評估,記憶力喪失或降低是老年腦萎縮的早期表現(xiàn)，通過對觀察評估患者精神狀態(tài)和記憶力可以預測傷后死亡率和功能康復結果受傷前的功能評估是預測傷后功能康復的重要指標，特別要關注患者生活自理能力，行走能力以及社交活躍程度等。研究顯示：老年性腦萎縮患者髖部骨

17、折后6-12月死亡率高達50%。帕金森病、老年性腦萎縮術后有加重病情可能。,,,,,,實驗室評估,術前實驗室評估有利于病人的評估如：心酶、肌鈣等。術前行雙下肢血管及心臟彩超，排除靜脈血栓及心臟器質病變。,,溝通,,,,充分告知各種并發(fā)癥的發(fā)生率、圍手術期的死亡風險及各種治療方式的利弊。,去枕平臥、禁飲食6h，低流量吸氧、心電監(jiān)護、血氧飽和度、基礎疾病的治療，術后氣壓泵及早期活動預防深靜脈栓塞，患肢以軟枕抬高，置于外展中立位，根據

18、術中出血情況決定是否馬上急復血常規(guī)、急診生化，術后第二天早晨常規(guī)急復血常規(guī)、急診生化，根據情況給予輸血、補液支持等處理，預防性抗生素及低分子肝素鈣抗凝預防深靜脈栓塞治療 。術后第2-3天視患者四肢肌力開始床邊坐起及站立，如無特殊第2-3天開始在陪人監(jiān)護下扶助行器行走。術后即培合中醫(yī)護理治療，如穴位貼敷、艾炙、中藥泡足等。經過中西醫(yī)結合治療患者恢復明顯加快。,術后處理,典型病例一：男性， 92歲，摔傷致病。,術前,術后,術后1年3月復查,