醫(yī)保政策培訓(xùn)劉淑紅

1、醫(yī)保政策培訓(xùn),邯鄲市邯鋼醫(yī)院二零一伍年三月一日,Company Logo,我市基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、慢性病、特殊病、生育險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路醫(yī)保、市直離休、企業(yè)離休、工傷保險。 目前我院能進(jìn)行系統(tǒng)結(jié)算的險種有： 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、生育險、慢性病開單、特殊病、新農(nóng)合、工傷保險等。,Company Logo,我院直報縣,我院分別與8個縣：（磁縣、成安、峰峰、馬頭、大名

2、、臨漳、邯山區(qū)、高開區(qū)） 簽訂了新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并實(shí)行了住院費(fèi)用出院即報。我院目前簽約縣有：磁縣、成安、馬頭、峰峰、大名、邯山區(qū)、高開區(qū)、臨漳、曲周、魏縣、雞澤、館陶、邱縣、廣平、肥鄉(xiāng)、復(fù)興區(qū)、叢臺區(qū)。共17個縣區(qū)。已簽約的城合有：邯山區(qū)、復(fù)興區(qū)。,Company Logo,二、基本醫(yī)療保險政策,Company Logo,邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策,一、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元、二

3、級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。第二次在二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付金為300元，第三次及以后（一個年度內(nèi))200元。轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，起付金為1200元，支付比例在三級基礎(chǔ)上降低5個百分點(diǎn)。 參保人員一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)未超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的，不視為一次住院。參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到不同醫(yī)院住院治療的視為多次住院。,Company Logo,邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

4、政策,二、統(tǒng)籌基金支付比例起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為90%（二級醫(yī)院）退休人員93%。三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出院帶藥限量規(guī)定：急性病不得超過7日量，慢性病不得超過15日量，中草藥不得超過7付（劑），不得帶注射用藥和靜脈用藥。,Company Logo,邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策,四、基本醫(yī)療保險藥品分甲類、乙類和丙類（自費(fèi)）藥品。藥品使用一定按《藥品目錄》內(nèi)規(guī)定使用，尤其是限制

5、性藥品。1、甲類藥品、乙類藥品費(fèi)用，按規(guī)定分別由醫(yī)療保險基金和參保者個人按比例支付。2、自費(fèi)藥品及自費(fèi)項(xiàng)目均由個人自付。1、使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個人自付20%，進(jìn)口的個人自付50%；2、使用醫(yī)保范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用需全部自費(fèi)。,Company Logo,邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策,五、1.醫(yī)用一次性材料累計超過300元或單品種超過300元后，需填寫《應(yīng)用大額一次性材料備案表》，一式兩份，每周一下班前送到醫(yī)保

6、科； 2.ct、核磁檢查第三次及第三次以上需填寫《參保人員特檢特治備案表》，一式兩份；每周一下班前送到醫(yī)保科； 3.本院職工、臨時工、外借人員住本院時需填寫《定點(diǎn)醫(yī)院職工住本院備案表》，一式兩份，每周一下班前送到醫(yī)?？?； 4.《醫(yī)保患者限制性藥物備案表》只填報白蛋白，住院期間只報銷三只，一式兩份，需要附上病危通知書一份，每周一下班前送到醫(yī)?？疲?Company Logo,邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策,5

7、.參保人員外檢，需填寫（1）參保人員外檢備案表兩張（2）外檢發(fā)票復(fù)印件兩張（3）醫(yī)保住院患者本市外檢費(fèi)用清單兩份并由就診醫(yī)院醫(yī)保科蓋章，每周一下班前送到醫(yī)?？?； 參保人員外檢前需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批簽字后方可檢查，外檢報銷外治不報銷。外檢備案表由醫(yī)保中心審批回來后，護(hù)士持備案表和發(fā)票原件找醫(yī)保科簽字，之后將復(fù)印件送到住院處結(jié)算窗口，原件夾到病歷里6.意外傷害：由疾病原因造成的外傷，應(yīng)在24小時內(nèi)到醫(yī)保科備案，需提供首次病程記錄復(fù)

8、印件、檢查報告單復(fù)印件、住院通知單復(fù)印件、住院病案首頁復(fù)印件、患者身份證復(fù)印件、意外傷害備案表（醫(yī)生開具）、申請書（個人手寫—時間、地點(diǎn)、詳細(xì)經(jīng)過、證明人）需單位或當(dāng)?shù)嘏沙鏊w章。材料收齊后48小時內(nèi)到市醫(yī)保中心稽查處備案。,Company Logo,,7.內(nèi)科系統(tǒng)如需要換藥，必須有外科、骨科、口腔科等會診記錄單，并寫清傷口的程度描述情況，需要什么程度的換藥?。?！,Company Logo,,門診重癥治療的病種及政策,Company L

9、ogo,,,,,,,,,精神病,糖尿病,高血壓病,系統(tǒng)性紅斑狼　瘡,肝硬化,肺源性心臟病,,,,,,指定的11種慢性病病 種,邯鄲市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保—指定的門診慢性病種,,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,,,,冠心病,再生障礙貧血,腦血管病,,腎病綜合征,Company Logo,,五.慢性病報銷范圍。 ★統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)：在一個年度內(nèi)，慢性病參保人員個人賬戶1元以下時，在指定的定點(diǎn)零售藥店購藥，統(tǒng)籌基金按50%予以支付，單個病種年度累計統(tǒng)

10、籌基金最高支付限額為1500元或2000元，因病情需要可再增加一個病種，限額增加300元，最高限額以上部分統(tǒng)籌基金不予支付。,Company Logo,,六、職工特殊病病種范圍 ★惡性腫瘤放化療、輔助用藥及相應(yīng)檢查；尿毒癥透析、濾過、灌流治療及輔助用藥和相應(yīng)檢查；器官移植術(shù)后抗排斥藥物治療及相應(yīng)檢查（實(shí)行限價管理）；血友病輸注凝血因子。 ★統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)。在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店門診治療購藥，對符合規(guī)定的

11、醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例按照住院規(guī)定執(zhí)行。,Company Logo,,大額醫(yī)療保險相關(guān)政策,Company Logo,大額醫(yī)療保險,參保人員在一個保險年度內(nèi)住院、門診緊急搶救、門診治療部分重癥疾病、門診治療部分慢性疾病，其符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用累計超過6萬元以上時，進(jìn)入大額醫(yī)療保險。,Company Logo,,居民醫(yī)療保險相關(guān)政策,Company Logo,邯鄲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策,——參保對象：1、各類中小學(xué)階段

12、的在校學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專和技校學(xué)生）、18周歲以下的居民。2、低收入家庭的老人）。 以上對象在居委會繳納保險費(fèi)，成人120元，孩童30元。,Company Logo,邯鄲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策,一、住院 1.由主管醫(yī)生填寫住院登記表，并由護(hù)士長、科主任簽字，三日內(nèi)必須備案（每周二、五醫(yī)?？频礁鲄^(qū)城合備案，主管醫(yī)生、護(hù)士需詢問并核對患者醫(yī)保身份，若因備案延遲，可能會導(dǎo)致不報或者少報； 2.病房需

13、使用城合患者專用的藍(lán)色床頭卡和一覽表； 3.住院患者需隨身攜帶身份證，以便醫(yī)保中心現(xiàn)場稽查時核對身份； 4.邯山區(qū)城合外檢需填寫邯山區(qū)專用的外檢審批表，先審批通過后才可以去做檢查；復(fù)興區(qū)城合不允許外檢； 5.出院帶藥嚴(yán)格按照規(guī)定：急性病不得超過7天量，慢性病不得超過15天，中草藥不得超過7劑，不得帶注射用藥和靜脈用藥；,Company Logo,邯鄲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策,6.嚴(yán)格遵守醫(yī)保規(guī)定的在院時間：早8

14、點(diǎn)—11點(diǎn)、14點(diǎn)—17點(diǎn)、20點(diǎn)至第二天；7.醫(yī)用一次性材料，其單價超過1000元或單一品種合計超過1000元者，應(yīng)填寫各區(qū)專用的《應(yīng)用大額一次性材料審批表》，冠脈支架置入三個及以上者，需提供支架置入前及置入后的造影光盤；8.將不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的自付醫(yī)療費(fèi)用控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的20%以內(nèi)；9.平均住院天數(shù)控制在全院平均天數(shù)以下；10.一人單次住院費(fèi)用不得超過5000元（其中兒科不得超過1500元），超過規(guī)定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)需

15、繼續(xù)治療的，提交書面申請，審批后方可繼續(xù)治療。,Company Logo,城合基礎(chǔ)知識,11.城合意外傷害：結(jié)合病史，對因高血壓、骨質(zhì)疏松、癲癇、偏癱等相關(guān)病因引發(fā)的摔傷骨折、燒傷以及兒童不慎摔傷等非第三方責(zé)任引起的意外傷害暫納入報銷范圍； ★必要材料：需患者本人或家屬提交申請書，寫明準(zhǔn)確時間、地點(diǎn)、相關(guān)人員及事件經(jīng)過。由患者本人及首診醫(yī)生簽字按手印，到所居住的居委會蓋章證明。住院病例中，入院情況、現(xiàn)病史必須詳細(xì)，既往病史明確，長期

16、用藥情況有說明。 ★意外傷害備案要有各區(qū)的意外傷害報告表和病案首程。,Company Logo,新農(nóng)合的相關(guān)政策,Company Logo,,一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療均屬于低標(biāo)準(zhǔn)廣覆蓋。二、我們應(yīng)本著“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)”的原則，為農(nóng)村患者服好務(wù)。三、醫(yī)院不做連成本都收不回的賠本買賣。,Company Logo,邯鄲市新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策,-------新農(nóng)合備案手續(xù) 1.經(jīng)管醫(yī)生開具的診斷證明書；

17、 2.農(nóng)合本復(fù)印件、身份證復(fù)印件、戶口頁復(fù)印件；無身份證的需戶籍證明。 持以上資料回縣農(nóng)合開轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表（住院5日內(nèi)）。峰峰需要在住院前就開具轉(zhuǎn)診單，邯山區(qū)農(nóng)合在我院醫(yī)?？崎_具，大名、邱縣、成安農(nóng)合患者如果在本市居住或者打工，可在居委會開居住證明或打工單位開證明信，電話聯(lián)系縣農(nóng)合，要到轉(zhuǎn)診號，告知本院農(nóng)合專管員、即可登記備案。 3.外傷患者需要村委會證明，縣農(nóng)合蓋章； 4.如果住院后，醫(yī)生、護(hù)

18、士沒有及時詢問患者身份，導(dǎo)致備案延遲，會讓普通患者降低報銷比例15%（患者還需開具貧困證明方可），外傷患者降低報銷比例10%，因此產(chǎn)生扣罰由科室承擔(dān)； 5.醫(yī)護(hù)核對完患者身份后，需要填寫住院核定表（成安、魏縣另增加一份縣制核定表），核定表簽字蓋章后，夾進(jìn)病歷。核定表內(nèi)簽字內(nèi)容為：超過200元的檢查及自費(fèi)貴重藥品，并有患者本人或家屬簽字。,Company Logo,,農(nóng)合起付線：800—1500元，補(bǔ)償比60—80%市二級醫(yī)院統(tǒng)

19、一次均費(fèi)用：8000元；農(nóng)合病歷報送時間：出院5日。,Company Logo,邯鄲市新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策,一、使用《藥品目錄》內(nèi)藥品不得低于80%；二、使用《診療目錄》內(nèi)的項(xiàng)目不得低于90%；三、嚴(yán)格控制過度輔助檢查。大型輔助檢查陽性率必須大于60%。過度檢查，新農(nóng)合基金不予支付 。四、嚴(yán)格控制次均費(fèi)用，超次均的費(fèi)用，新農(nóng)合基金不予支付。,Company Logo,,各類醫(yī)療保險辦理住院、出院流程,Company Logo

20、,住院流程,持居民醫(yī)?？?、有效身份證件、等資料,病人需住院,持醫(yī)?？?、農(nóng)合證、醫(yī)療證、有效身份證件辦理住院手續(xù)。,達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn),出院結(jié)算處,持醫(yī)?？ā⑥r(nóng)合證、醫(yī)療證、有效身份證件通過系統(tǒng)結(jié)算,病人只需交納個人應(yīng)交的部分,出院,定點(diǎn)醫(yī)院,Company Logo,,存在的問題,Company Logo,我院在執(zhí)行各類醫(yī)療保險中存在的問題,1、自立項(xiàng)目： 更換床單，收取一般專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)× 。2、Ⅰ級護(hù)理Ⅰ護(hù)到底：患者

21、從入院到康復(fù)出院均是Ⅰ級護(hù)理。 ×3、無醫(yī)囑亂收費(fèi)： 深靜脈置管、使用呼吸機(jī)回路裝置、靜脈留置針的使用、使用各類引流裝置、氧管、吸痰管的使用、深靜脈置管的護(hù)理、電子生物反饋療法。×4、亂收費(fèi)：靜脈高價營養(yǎng)治療：輸血收取。 ×5、醫(yī)囑、報告單與收費(fèi)不符：如彩超報告2張，收費(fèi)4次； ×6、將腫瘤五項(xiàng)、甲狀腺幾項(xiàng)、院感等納入常規(guī)檢查，并且在病程中沒有說明和記錄； ×7、出院帶藥

22、不允許帶針劑，不允許帶檢查和治療。 ×,Company Logo,我院在執(zhí)行各類醫(yī)療保險中存在的問題,8、靠高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：持續(xù)吸氧應(yīng)按天收費(fèi)，不應(yīng)按小時收費(fèi)、 大 量收取60毫升注射器。×9、出院帶藥超量：慢性病超過15天量。 ×10、出院違規(guī)帶藥及檢查單：出院違規(guī)帶靜脈用藥及注射用藥；違規(guī)帶檢查單。 ×11、無指征用藥：大量、長期使用高檔抗生素?？股匕⒛髁质姘吞归L達(dá)一個

23、月×12、不合理用藥：考慮結(jié)核且無發(fā)熱表現(xiàn)，無需用左氧和氨曲南抗感染、三種抗生素聯(lián)用到出院。×,Company Logo,我院在執(zhí)行各類醫(yī)療保險中存在的問題,13、新農(nóng)合病員大量使用營養(yǎng)藥品： 脂溶性維生素。 ×14、使用乙類藥品、自費(fèi)藥品未告知患者及家屬：使用乙類藥品、自費(fèi)藥品未告知患者及家屬；未填寫知情同意書。 ×15、降低入院標(biāo)準(zhǔn)：無住院指證的患者收入院、為套取醫(yī)?；鸢鸦颊呤罩稳朐鹤?/p>

24、檢查。（屬于騙保行為）×16、分解住院：為套取醫(yī)?；鸲~將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者開出院，15天內(nèi)再次入院；分院及科室之間結(jié)核轉(zhuǎn)肝炎、肝炎轉(zhuǎn)結(jié)核、艾滋病轉(zhuǎn)結(jié)核等。×,Company Logo,17、冒名頂替住院、虛假掛床住院；（將張三的藥品違規(guī)給李四使用）嚴(yán)重違反醫(yī)療、護(hù)理規(guī)章制度。×,Company Logo,,監(jiān)督稽核管理,Company Logo,,一、醫(yī)保中心現(xiàn)場稽查一個科室（一個護(hù)理單元）如果

25、有兩位患者不在院，即停網(wǎng)整頓，同時每一人不在，處罰2000元；二、一張床頭卡或者一覽表差錯，醫(yī)保中心現(xiàn)場稽查，處罰100元一張；三、復(fù)興區(qū)城合現(xiàn)場稽查，如發(fā)現(xiàn)一個科室兩人不在院，則全院停網(wǎng)整頓（城合網(wǎng)）；四、邯山城合意外傷害需嚴(yán)格按照政策備案，即病原性引發(fā)的傷害，否則，備案可以蓋章但是補(bǔ)償款不予撥付。,Company Logo,,職工醫(yī)保2015年度細(xì)則1.,Company Logo,,統(tǒng)籌基金最高支付限額：在一個年度內(nèi)統(tǒng)籌基金

26、累計最高支付限額為6萬元。職工大額每年繳納120元，單位、個人各負(fù)擔(dān)50%，被保險人醫(yī)療費(fèi)超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額以上的部分，由商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)賠付，報銷比列90%，一個結(jié)算年度內(nèi)賠付最高限額20萬元。,Company Logo,,申請意外傷害手續(xù)如下：1、意外傷害備案表；2、申請書（個人手寫—時間，地點(diǎn)，詳細(xì)經(jīng)過，證明人）需單位或當(dāng)?shù)嘏沙鏊C明；3、首次病程記錄復(fù)印件；4、檢查報告單；5、住院通知單；6、住院病案首頁；