慢性腎功能衰竭春

1、慢性腎功能衰竭,Chronic Renal Failure CRF臨床醫(yī)學院內(nèi)科彭少華,2024/3/9,2/78,,2024/3/9,3/78,概述與定義,1、慢性腎臟?。–KD)：各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙（腎臟損傷病史＞3個月），包括GFR 正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學檢查異常，或不明原因的GFR下降（GFR＜60ml/min）超過3個月2、慢性腎衰竭：是慢性腎臟病所引起的腎組織損傷和腎

2、小球濾過功能下降，以及由此產(chǎn)生的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。是各種慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉歸。3、其主要表現(xiàn)為血液中代謝廢物潴留，水、電解質，酸堿平衡失調(diào)和其引起的全身各系統(tǒng)癥狀。,2024/3/9,4/78,學習目的和要求,1、掌握慢性腎功能不全的分期標準、臨床表現(xiàn)及其發(fā)生機制。掌握慢性腎衰竭的診斷依據(jù)、治療原則 2、熟悉慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機制、促使病情惡化的因素、透析療法,2024/3/9,5/78,主要內(nèi)容,

3、概述與定義病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室和特殊檢查診斷與鑒別診斷治療,2024/3/9,6/78,,腎功能的分期：,,腎功能正常期,代償期 （儲備功能減退期）,,失代償期 （氮質血癥期）,衰竭期（尿毒癥前期）,,尿毒癥期（終末期）,,2024/3/9,7/78,CRF分期指標,分期 腎小球的濾過率GFR 血肌酐 臨床表

4、現(xiàn) （以內(nèi)生肌酐清除率來代表） Scr（umol/L）腎儲備能力下降期 50~80ml/min 正常＜178 無癥狀（腎功不全代償期） [ BUN＜9mmol/l]氮質血癥期 20~50 ml

5、/min 升高＞186 輕度貧血夜尿增多 [BUN9~20mmol/l] 輕度消化道癥狀腎衰竭期 10~20 ml/min 顯著升高＞451 貧血較重夜尿

6、↑↑（尿毒癥早期） [ BUN＞20mmol/l] 消化道癥狀明顯 尿毒癥期

7、 ＞707 各受累系統(tǒng)（尿毒癥晚期） ＜10ml/min 血生化異常非常顯著 臨床表現(xiàn)顯著（尿毒癥終末期） ＜5ml/min,,,,,,,,,2024/3/9,8/78,二 病因,（一）基本病因 1、原發(fā)腎臟病 : 慢性腎炎、慢性腎盂

8、腎炎、慢性腎間質小管病……… 2、繼發(fā)性腎臟病: SLE、DM、高血壓腎小動脈硬化癥、梗阻性腎病………… 3、遺傳性腎臟病 : 遺傳性腎炎、多囊腎…………,2024/3/9,9/78,,（二）慢性腎衰漸進性發(fā)展的危險因素 ★ ⅰ、高血糖控制不滿意 ★ ⅱ、高血壓 ★ ⅲ、蛋白尿（包括微量白蛋白尿） ★ ⅳ、低蛋

9、白血癥 ★ ⅴ、吸煙,2024/3/9,10/78,（三）慢性腎衰竭急性加重的危險因素,血容量不足可使腎小球濾過率下降，加重慢腎衰常見于有鈉水丟失的患者有體位性低血壓、心動過速等表現(xiàn)者，則血容量不足的可能性極大感染常見的是呼吸道感染敗血癥伴低血壓時對慢腎衰影響尤大尿路梗阻最常見的是尿路結石心力衰竭和嚴重心律失常,2024/3/9,11/78,腎毒性藥物氨基糖甙類抗生素X線造影劑等急性應激狀態(tài)、腎臟局

10、部血供急劇減少嚴重創(chuàng)傷、大手術腎動脈狹窄患者應用ACEI、ARB等藥物高血壓惡性高血壓高血壓的降壓過快過劇高鈣血癥、高磷血癥或轉移性鈣化累及腎臟的疾病復發(fā)或加重（糖尿病等）,2024/3/9,12/78,病 理,固縮腎、皮質變薄腎小球硬化腎小管萎縮、腎間質纖維化,2024/3/9,13/78,Chronic Renal Failure: Gross Morphology of Bisected Kidne

11、y Subcapsular surface is granular. Kidneys are symmetrically contracted.,2024/3/9,14/78,Chronic Renal Failure: Light Microscopy,2024/3/9,15/78,？發(fā)病機制？,為什么CRF會進行性發(fā)展？為什么CRF時出現(xiàn)尿毒癥癥狀？,2024/3/9,16/78,（一）CRF發(fā)生機制1、健存腎單位日益減少

12、和矯枉失衡2、腎小球過度濾過（腎小球高壓,高灌注,高濾過）3、腎小管－腎間質損害4、脂質代謝紊亂5、腎組織上皮細胞表型轉化的作用6、某些細胞因子-生長因子的作用7、其他：固有細胞凋亡增多、醛固酮增多等,2024/3/9,17/78,健存腎單位學說,,病因,腎單位不斷破壞,健存的腎單位逐漸減少,,,,,腎功能失代償,腎功能衰竭,,2024/3/9,18/78,矯枉失衡,2024/3/9,19/78,腎小球過度濾過當腎單位破壞

13、至一定數(shù)量 ,健存腎單位的代謝廢物排泄，因而代償性發(fā)生腎小球毛細血管的高灌注、高壓力和高濾過。,系膜細胞增殖 濾過膜損傷 微血栓形成 系膜外基質增多,腎單位破壞CRF加重,腎 小 球 硬 化,,,,,,,,2024/3/9,20/78,腎小球過度濾過可引起：①腎小球上皮細胞足突融合 ,系膜細胞和基質顯著增生 ,腎小球肥大 ,繼而發(fā)生硬化。②腎小球內(nèi)皮細胞損傷 ,誘發(fā)血小板聚集

14、,導致微血栓形成 ,損害 腎小球而促進硬化。③腎小球通透性增加 ,使蛋白尿增加而損傷腎小管、間質。 上述過程不斷進行 ,形成惡性循環(huán) ,使腎功能不斷進一步惡化。這種惡性循環(huán)是一切慢性腎臟病發(fā)展至尿毒癥的共同途徑。,2024/3/9,21/78,,,腎小管高代謝學說,,,腎小管萎縮 間質纖維化 腎單位 進行性損壞,間質單個核細胞侵潤 釋放某些細胞因子 和生長因子 刺激成纖維細胞細胞外基質增

15、多,小管內(nèi)液 Fe++的生成氧自由基增多 ATP合成增加 補體旁路激活(C3途經(jīng)) 膜攻擊復合物形成(C5b-9),腎小管氧耗增加,慢性腎衰,高血糖，高血壓,,,,2024/3/9,22/78,,（二）尿毒癥狀發(fā)生機制1、尿毒素的作用 （1）小分子毒物（MW5000)2、體液因子的缺乏3、營養(yǎng)素的缺乏,2024/3/9,23/78,（二）尿毒癥狀發(fā)生機制,水、電解質和酸堿平衡失調(diào)體液因子的缺乏營養(yǎng)素的缺乏尿

16、毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積（“邪氣重”）氫(H+),磷(P)尿素: 甲?；被幔柞；鞍踪| 肌酐; 胍類:甲基胍、琥珀胍酸酚類、多胺及其它胺類甲狀旁腺激素（PTH)β2－MG（ β2微球蛋白〕“新毒素”：糖基化終未產(chǎn)物、終末氧化蛋白、同型半胱氨酸等某些重要物質缺乏 （“正氣衰”） EPO，1,25(OH)2 D 3等 營養(yǎng)素：蛋白，熱量，礦 物質等,,為什么CRF時出現(xiàn)尿毒癥癥狀？,2024/3/9,24/78,四

17、臨床表現(xiàn),（一）水、電解質和酸堿平衡失調(diào)（二）各系統(tǒng)癥狀,2024/3/9,25/78,水、電解質和酸堿平衡失調(diào),1、脫水或水腫2、低鈉血癥和鈉潴留3、低鉀血癥和高鉀血癥4、低鈣血癥和高磷血癥5、高鎂血癥6、代謝性酸中毒,2024/3/9,26/78,心血管系統(tǒng)癥狀心血管病變是CKD患者的主要并發(fā)癥之一和最常見的死亡原因,1、高血壓和左心室肥厚,大部分有不同程度高血壓如無高血壓，應注意有無體液丟失（胃腸液丟失、過度的

18、使用利尿劑）失鹽性腎?。ǔ扇诵投嗄夷I、慢性腎小管一間質疾?。╊愋腿萘恳滥托湍I素依耐型,2024/3/9,27/78,2024/3/9,28/78,2、心力衰竭與心律失常,是常見死亡原因之一鈉、水儲留高血壓尿毒癥性心肌?。ùx廢物的儲留、貧血）心肌病表現(xiàn)：心臟擴大、持續(xù)性心動過速、奔馬律、心律失常透析后心臟改變可恢復正常其臨床表現(xiàn)與一般心衰相同不典型者，僅表現(xiàn)為尿量突然減少或水腫加重，故對確定其是否有心力衰竭頗不容易

19、,2024/3/9,29/78,3、心包炎,分類尿毒癥性（極少見）透析相關性（透析不充分者）其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，惟心包積液多為血性，可能是毛細血管破裂所致加強透析治療可有療效,2024/3/9,30/78,4、血管鈣化與動脈粥樣硬化,這是影響慢性腎衰病人壽命的主要因素之一主要是由高脂血癥、高血壓所致.有學者認為與血PTH增高也有關動脈粥樣硬化進展迅速，血液透析患者更甚于未透析者冠心病是主要死亡原因之一腦動脈和全身

20、周圍動脈亦同樣發(fā)生動脈粥樣硬化,2024/3/9,31/78,呼吸系統(tǒng)表現(xiàn),,酸中毒 呼吸深長肺水腫 體液過多尿毒癥肺炎尿毒癥毒素肺泡毛細血管滲透壓增加肺部X線檢查出現(xiàn)“蝴蝶翼”征透析可迅速改善上述癥狀,2024/3/9,32/78,1、表現(xiàn)： 食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉口有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）2、發(fā)生機制毒物刺激胃腸道粘膜水、電、酸堿平衡紊亂,消化系統(tǒng)癥狀

21、,最早出現(xiàn)和最突出的癥狀,2024/3/9,33/78,,1、貧血 是尿毒癥必有的癥狀,（1）EPO缺乏或相對不足（2）CRF時潴留的毒性物質 抑制RBC的生成（3） RBC破壞加速--壽命縮短 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，鈉泵失靈， RBC膜的脆性↑，易于破壞 *腎血管內(nèi)纖維蛋白沉著，RBC流動，機械損傷（4）失血：

22、晚期25%有失血（5）鐵和葉酸、蛋白質的缺乏,血液系統(tǒng)癥狀,發(fā)生機制,2024/3/9,34/78,2、出血傾向,由于出血時間延長，表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴重出血、消化道出血等可能與某些尿毒癥毒素有關由于外周血小板破壞增多第3因子的活力下降，血小板聚集和粘附能力異常透析常能迅速糾正出血傾向,2024/3/9,35/78,3、白細胞異常,部分病例可減少白細胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，容易發(fā)生感染透析后可改

23、善,4、血沉增快及其他,血漿纖維蛋白原常增加致血沉增快血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）常增高常有輕度的低補體血癥,2024/3/9,36/78,,早期：疲乏、失眠、注意力不集中后期：性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯誤，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加晚期：周圍神經(jīng)病變（感覺神經(jīng)較運動神經(jīng)顯著，尤以下肢遠端為甚）透析后可消失或改善,精神、 神經(jīng)與肌肉系統(tǒng)癥狀,肢端襪套樣分布的感覺喪失肌無力近端肌受累較常見透析后可消失或改善,202

24、4/3/9,37/78,骨骼病變,是CRF致殘的主要原因1、臨床表現(xiàn) 骨痛、自發(fā)性骨折與畸形 2、病理分型 需結合X線和骨活檢作出診斷（1）纖維囊性骨炎 最早見于末端指骨，轉移性鈣化（2）尿毒癥性軟骨病 脊柱和骨盆表現(xiàn)最早且突出（3）骨質疏松癥 常見于脊柱、骨盆、股骨（4）骨生成不良,2024/3/9,38/78,皮膚癥狀與外貌,皮膚瘙癢 尿素霜淅出尿毒癥面容尿色素沉著于皮膚面部膚色常較深并萎黃輕度浮腫感

25、貧血,2024/3/9,39/78,內(nèi)分泌失調(diào),1、腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂 活性Vit D3和EPO? 2、下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂 泌乳素、促黑素、促腎上腺皮質激素? 3、外周內(nèi)分泌腺功能紊亂 繼發(fā)性甲旁亢等 4、其他 胰島素受體障礙、性腺功能減退等,2024/3/9,40/78,代謝紊亂,1、體溫過低 2、蛋白質代謝，負氮平衡。 3、糖代謝 糖耐量降低。 4、脂肪代

26、謝 5、高尿酸血癥,2024/3/9,41/78,,免疫功能紊亂,易并發(fā)嚴重感染，為主要死因之一常見的感染是肺部和尿路感染透析患者可發(fā)生動靜脈瘺感染、肝炎病毒感染,2024/3/9,42/78,五 實驗室及特殊檢查,1、血常規(guī)（Hb） 2、尿常規(guī)（尿比重） 3、腎功能（小球功能、小管功能） 4、電解質（ K、Ca、P、CO2CP） 5、腎臟B超 6、血氣分析 7、X線、ECG和UCG,2024/3/9,43/7

27、8,六 診斷和鑒別診斷,（一）診斷思路 1、確定是否為慢性腎功能衰竭及其分期 2、確定CRF病因（基礎疾病的診斷） 3、近期有無促使腎功能惡化加重的因素 （二）鑒別診斷 1、急性腎功能衰竭 2、糖尿病酮癥酸中毒 3、高血壓腦病 4、貧血 5、消化道腫瘤,2024/3/9,44/78,七 治療,治療基礎疾病和去除腎功能惡化的誘因延緩慢

28、性腎衰竭的發(fā)展,應在慢腎衰的早期進行,2024/3/9,45/78,（一）非透析治療,,是指能夠延緩腎功能惡化以及緩 解病人癥狀的以飲食與藥物治療為主的治療方法，主要用于CRF的早期，也可作為透析療法的輔助治療。,2024/3/9,46/78,（1）低蛋白優(yōu)質蛋白飲食 質：優(yōu)質蛋白占60%以上 量：低蛋白質攝入,飲食治療(diet therapy),2024/3/9,47/78,,（2）保證熱量，維持營養(yǎng)需

29、要， 減少自體蛋白分解 每日攝入熱量 30 ? 40kcal/kg/d (125.5 ? 167.4kJ/kg/d),2024/3/9,48/78,,（3）低磷 每日≤600mg/d （4）補充維生素（B、C、 葉酸、及1,25(OH)2Vit D3）（5）補充必需AA或?-酮酸 （6）必要時，限鈉（水腫、高容量、高血壓、心衰）、 限鉀（高鉀傾向）、限水（高容量）,2024/3/9,

30、49/78,（二）藥物治療（對癥治療）,（1）促進毒物排泄 吸附劑治療和腸道清除治療（2）控制高血壓、高血脂與感染 （3）使用EPO糾正貧血 EPO副作用 高血壓 頭痛 癲癇,2024/3/9,50/78,,（4）糾正代謝性酸中毒 （HCO3—<15mmol/L或有癥狀） （5）糾正低血鈣高血磷與防治腎性骨病 碳酸鈣 活性維生素D3（6）其他：,2024/3/9,51/78,糾正使

31、腎衰竭惡化的因素,糾正某些使腎衰竭加重的可逆因素，可使腎功能獲得改善糾正水、電解質和酸堿平衡失調(diào)，特別是水鈉缺失(血容量不足)及時地控制感染解除尿路梗阻治療心力衰竭停止腎毒性藥物的使用,2024/3/9,52/78,大黃蒲公英黃芪,三、中醫(yī)藥療法,2024/3/9,53/78,,（四）透析療法1、透析指征（1）BUN≥28.6mmol/L(80mg/dl)（2）Scr≥707.2?mol/L(8mg/dl)（3

32、）Ccr6.5mmol/L（5）嚴重水鈉潴留、心衰、酸中毒，非透析治療無效時。,每周透析1－3次、每次4－6h建立血管通路、透析時抗凝,2024/3/9,54/78,2、方法與選擇 （1）血液透析（Hemodialysis) （2）腹膜透析（Peritoneal Dialysis),2024/3/9,55/78,血液透析方法,血液透析前數(shù)周，應預先作動靜脈內(nèi)屢，位置一般在前臂，在長期間歇作血液透析時，易于用針頭穿刺做成血

33、流通道,2024/3/9,56/78,2024/3/9,57/78,血透原理,彌散,滲透,超濾,對流,正壓,負壓,2024/3/9,58/78,2024/3/9,59/78,2024/3/9,60/78,血液透析示意圖,2024/3/9,61/78,2024/3/9,62/78,,2024/3/9,63/78,腹膜透析,持續(xù)性不臥床腹膜透析療法（CAPD）設備簡單，操作易掌握，安全有效，可在家中自行操作PD適用于各種原因引起的慢性腎功

34、衰，指征同血透PD開始透析時間不宜過晚，以免發(fā)生危及生命的尿毒癥狀和不可逆性病損,2024/3/9,64/78,PD適應征,伴嚴重心血管病變者，如休克、心衰、心包積液、嚴重高血壓、冠心病有血透禁忌癥、并發(fā)癥或無條件作血透者老人和兒童DM伴腎功衰，尤其是胰島素依賴型DM腦血管意外者HIV感染，肝炎患者自愿接受PD治療,2024/3/9,65/78,PD絕對禁忌癥,腹膜廣泛粘連及纖維化,2024/3/9,66/78,PD的方法,醫(yī)

35、用硅膠透析管永久地插植人腹腔內(nèi)，透析液通過它輸人腹腔，每次約2L，6小時交換一次，一天換4次透析液，每次時間約半小時CAPD是持續(xù)地進行透析，對中分子物質及磷清除更佳，且尿毒癥毒素持續(xù)地被清除，不似血液透析那么波動CAPD醫(yī)療費用較血液透析低CAPD特別適用于兒童、心血管情況不穩(wěn)定的老年人、糖尿病腎病患者或作動靜脈內(nèi)瘺有困難者,2024/3/9,67/78,PD并發(fā)癥,腹膜炎PD管外口和隧道感染非感染性并發(fā)癥如高血糖、高血脂

36、水電酸堿平衡失調(diào)蛋白質和氨基酸、維生素的丟失呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，如支氣管炎、肺炎、肺不張、胸腔積液腹痛腹疝腹膜失超濾惡性營養(yǎng)不良,2024/3/9,68/78,（五）腎 移 植,成功的腎移植會恢復正常的腎功能（內(nèi)分泌和代謝功能）要在ABO血型配型和HLA配型合適的基礎上，選擇供腎者?？捎墒w或親屬（兄弟姐妹或父母)供腎腎移植后長期需用免疫抑制藥，以防排斥反應，常用糖皮質激素、環(huán)孢素等近年腎移植的療效改善了很多，特別是

37、尸體腎，在應用環(huán)孢素后，移植腎的存活率有較大的提高，據(jù)文獻報告，移植腎的 1年存活率約為 85％，5年存活率約為 60％。HLA配型佳者，移植腎的存活時間較長。接受腎移植患者，第1年死亡率約為5％,2024/3/9,69/78,腎移植與透析比較,2024/3/9,70/78,腎移植,2024/3/9,71/78,腎移植的適應癥,慢性尿毒癥Cr＜10ml/min者Cr＞10ml/min但有難于糾正的合并癥如嚴重高血壓、繼發(fā)性甲旁亢

38、、多發(fā)性神經(jīng)病變者年齡在50歲以下，下泌尿道及其他主要器官（心肝肺腦）無主要病變者病變僅限于腎臟本身，而非全身性疾病所致者,2024/3/9,72/78,腎移植后的相關問題,（1）供腎來源少（2）存在排斥反應 要使用大量免疫抑制劑 并發(fā)感染者增加（3）移植腎復發(fā) （4）并發(fā)腫瘤,2024/3/9,73/78,追蹤隨訪,患者必須定期隨訪以便對病情發(fā)展進行監(jiān)測（高血壓、心力衰竭及殘余腎功能惡

39、化的速度）所有的患者至少需每三個月就診一次就診時必須詢問病史，體檢，同時作必要的實驗室檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血尿素氮、肌酥濃度、電解質）內(nèi)生肌酐清除率可監(jiān)測腎功能減退的進展速度,2024/3/9,74/78,CRF的治療展望,早期防治率顯著提高，非透析治療改進 CRF病人病程延緩，生活質量改善替代治療的普及：5年存活率 >95％實現(xiàn)透析的生理性：具備腎小管功能；小型化佩戴式；植入式腎移植的普及、提高：