老腹股溝疝

1、,,,,,,,,黃泳霖2014-11-08,,anesthesia management in inguinal hernia surgery,老年腹股溝疝麻醉,2,病案介紹（ Medical Records introduced ）,展海英 84歲 女患 右側腹股溝區(qū)包塊10+年現病史 十年前，無明顯誘因發(fā)現右側腹股溝包塊，約“鵪鶉蛋”大小，伴疼痛及墜脹感，平躺后包塊可還納腹腔。 既往史 40年前左側腹股溝疝，

2、行手術治療，具體不詳。5-6年在貴陽市七冶醫(yī)院診斷高冠心病，口服“復方丹參滴丸”治療。今年五月于我院復查無特殊。,3,體格檢查（ Physical examination ）,T 36.5℃、P 61bpm、 BP128/73mmHg、W 55Kg、H 158cm。神清，查體合作。開口度3指，Mallampati分級II級，頸部活動不受限。右側腹股溝區(qū)可觸及一4cm×3cm×3cm包塊，能還納.診斷 右側

3、腹股溝可復性疝,4,實驗室檢查,血生化：TP59g/L、ALB38g/L,5,影像學檢查,X-ray 雙肺支氣管炎樣改變、 主動脈硬化、肺氣腫征象、雙側胸膜增厚粘連、胸腰椎退行性改變。,6,病人基本情況總結,,×,外一科病房， 展海英，84歲，女。因“右側腹股溝可復性疝”擬行“右側腹股溝疝疝囊無張力修補術”。既往史：40年前左側腹股溝疝，行手術治療。5-6年在貴陽市七冶醫(yī)院診斷高冠心病，口服“復方丹參滴丸”治

4、療。ASA分級---II級,7,腹股溝疝,腹股溝斜疝（indirect inguinal hernia） 疝囊經過腹壁下動脈外側的腹股溝管深環(huán)（內環(huán)）突出，向內、向下、向前斜行經過腹股溝管，再穿出腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)），并可進入陰囊腹股溝直疝（direct inguinal hernia） 疝囊經腹壁下動脈內側的直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經過內環(huán)，也不進入陰囊,8,治療,非手術治療 1歲以下嬰幼兒、年齡體弱

5、或伴有其他嚴重疾病而禁忌手術者 手術治療 1、傳統(tǒng)疝修補術：疝囊高位結扎、加強或修補腹股溝管管壁 2、無張力疝修補術（tension-free hernioplasty）：利用人工高分子修補材料進行縫合修補，具有術后疼痛輕、恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)點。 3、經腹腔鏡疝修補術,麻醉前準備,,藥物準備：利多卡因、羅哌卡因、血管活性藥物等。器械及器材準備：麻醉機、監(jiān)護儀、呼吸回路。氣管導管、喉鏡、喉鏡片、口咽通氣道等（

6、防止全脊麻和局麻藥中毒的發(fā)生）。,10,麻醉方案,手術方案 無張力疝修補術麻醉方案 椎管內麻醉（首選）--連續(xù)硬膜外麻醉 全身麻醉（備選）麻醉藥物選擇 試驗量：1%利多卡因3ml 麻醉量：0.6%羅哌卡因4ml+4ml 維持量：60-90min后試驗量+麻醉量總和的1/3,椎管內麻醉禁忌癥,1、中樞神經系統(tǒng)疾病如脊髓多發(fā)硬化癥、腦膜炎；2、脊柱畸形及外傷；3、脊柱結核及腫瘤；4、休克、敗血癥；5、靠近穿刺

7、部位皮膚感染；6、凝血功能障礙；7、高顱壓。冠心病慎用腰麻。,局麻藥中毒的臨床表現及處理,中毒臨床表現：（一）、中樞神經興奮型：1、輕度中毒：有頭暈目眩、多語、寒戰(zhàn)，面色紅潤，血壓升高，脈搏加快。如此類藥物誤入血管后，有耳鳴、頭痛、出汗等癥狀。2、中度中毒：病人煩躁不安，惡心嘔吐、四肢、眼球及顏面部有不自主的肌肉抽動或震顫，輕度發(fā)紺，血壓升高，脈搏變慢。,,3、重度中毒：病人肌肉抽搐呈全身強直，陣攣性驚厥，頻發(fā)發(fā)作者有明顯發(fā)紺及呼

8、吸困難。（二）中樞性抑制：表現為神情淡漠、嗜睡或昏迷。血壓逐漸下降，心動過速逐至心率緩慢，心音低弱。呼吸淺慢至完全停止。（三）虛脫性：由于心肌收縮力下降，心率緩慢，心排血量減少，出現面色蒼白，四肢厥冷，大汗淋漓，脈細速，血壓下降等休克癥候群。神志昏迷或抽搐。,局麻藥中毒的處理,1、停止用藥，保持患者呼吸道通暢，面罩給氧，輕度毒性反應多為一過性，吸氧觀察即可，一般無特殊處理。2、出現煩躁，驚恐、肌肉抽搐、驚厥發(fā)作者可靜脈注射硫噴妥鈉

9、，或地西泮、咪唑安定。同時面罩加壓給氧輔助呼吸。驚厥嚴重并未能得到控制者，可輔助用短效肌肉松弛藥，并行氣管插管，建立人工通氣。,,3、發(fā)現血壓有下降趨勢，應立即靜脈注射升壓藥。4、靜脈輸液，對血管擴張或血容量不足者，更應重視輸入平衡液或代血漿以擴容。5、注意生命征監(jiān)測，維持血流動力學和血氧指標穩(wěn)定。,全脊麻,硬膜外穿刺時穿刺針誤入誤入蛛網膜下間隙，注射大量的局麻藥進入蛛網膜下隙而導致的全脊髓麻醉。病人可在數分鐘內出現呼吸停止、血壓下

10、降、甚至意識喪失。處理：立即進行人工呼吸，加快輸液并靜注血管活性藥物維持血壓正常，若發(fā)生心跳驟停，應立即進行心肺復蘇。,17,穿刺技術,體位 右側臥位穿刺部位和消毒范圍 選用L1-2棘突間隙； 穿刺前用3%-5%碘酒及75%酒精嚴格消毒皮膚，以穿刺點為中心，半徑15cm以上穿刺方法 直入穿刺法、側入穿刺法穿刺成功標志 阻力突然消失、負壓出現以及無腦脊液流出等現象。,18,麻醉管理,平面的調節(jié) 通過針刺

11、皮膚行測痛的方法控制于T6影響平面的因素 身高 年齡 動脈硬化 妊娠 體位 導管的位置和方向 局麻藥的容量和濃度 注藥速度,19,術中管理,血壓下降和心率減慢 由于交感神經節(jié)前纖維阻滯，小動脈擴張，周圍阻力下降；血液淤積，回心血量減少，心排血量下降 處理：補充血容量；麻黃堿30mg im 迷走神經相對亢進 心率減慢：Atropine 0.25-0.5mg iv呼吸抑制