esc急性心力衰竭診斷及治療指南解讀

1、ESC急性心力衰竭診斷及治療指南解讀,阜外醫(yī)院急癥搶救科 袁賢奇,定義與分級 本指南將AHF定義為由于心功能異常而引起的癥狀及體征的急性發(fā)作，既往有或無心臟病史的病人均可發(fā)生其原因可以是收縮或舒張功能不全，心律失常，或心臟前后負荷失調所致。AHF通常是致命的，需要緊急處理。,表1 AHF的臨床類型,Killip分級被分為四級：Ⅰ級－無心力衰竭，沒有心功能失代償的癥狀；Ⅱ級－心力衰竭，診斷標準包括啰音、S

2、3奔馬律和肺靜脈高壓，伴中下肺野濕啰音的肺充血；Ⅲ級－嚴重的心力衰竭，伴滿肺濕啰音的明顯的肺水腫；Ⅳ級－心源性休克，癥狀包括低血壓（SBP≤90 mm Hg），外周血管收縮的證據如少尿、發(fā)紺和出汗。,Forrester血流動力學分型,對于首次發(fā)病的AHF患者，可以用Killip分級和Forrester分級評價心功能，最適用于急性心肌梗死后的AHF患者。 Killip分級依據臨床體征和胸片發(fā)現， Forrester分級依據臨床體征和血

3、流動力學指標，與治療策略及預后緊密相連。,,,臨床危重度分級 依據外周循環(huán)（灌注）情況及肺部聽診（淤血），將心衰分為4級。Ⅰ級：干、暖；Ⅱ級：濕、暖；Ⅲ級：干、冷。Ⅳ級：濕、冷。,診斷 AHF的診斷主要依據癥狀及臨床表現，輔以適當的實驗室檢查，包括心電圖、胸片、生化標志物、超聲心動圖等。,,,所有嚴重的AHF患者都應進行動脈血氣分析評價氧合情況[氧分壓(PO2)]、通氣情況[二氧化碳分壓(PCO2)]、

4、酸堿平衡（PH值）和堿剩余。脈搏血氧測定及潮氣末CO2測定等無創(chuàng)檢測方法可以替代動脈血氣分析(證據等級C)。 血漿B型利鈉肽(BNP)是在心室壁張力增加及容量負荷過重時心室釋放的。目前已經用于急診室呼吸困難的病人作為排除或確定充血性心力衰竭的指標。BNP對排除心衰有很高的陰性預測價值。 對于與冠狀動脈相關的病變如不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死，血管造影非常重要，現已證實再血管化治療能夠改善預后（Ⅰ類

5、建議，證據等級B）。,AHF監(jiān)護的建議,Ⅰ類：在急性失代償階段，ECG監(jiān)測是必需的（監(jiān)測心律失常及ST段變化），尤其是心肌缺血或心律失常是導致AHF的主要原因時（證據級別C）。藥物治療期間血壓監(jiān)測是非常關鍵的，并且應定時測量（例如每5min測量一次），直到血管擴張劑、利尿劑、正性肌力藥的劑量穩(wěn)定時。在無強烈的血管收縮和過快的心率時，無創(chuàng)性自動袖帶血壓測量是可靠的（證據級別C）。,所有給予吸氧治療的病情不穩(wěn)定的患者均應進行連續(xù)脈搏血氧

6、監(jiān)測。所有急性失代償期接受氧療的患者也均應定時（如每小時一次）監(jiān)測脈搏血氧（證據級別C）。應避免過度關注右房壓，因在AHF中右房壓幾乎與左房壓無關，因此也與左室充盈壓無關。中心靜脈壓也會受到重度三尖瓣反流及呼氣末正壓通氣（PEEP）的影響（證據級別C）。,Ⅱa類 中心靜脈置管，因其連通了中心靜脈循環(huán)，所以可用來輸液及給藥，可監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及靜脈血氧飽和度(SVO2 )，SVO2可評估血氧的運輸情況（證據級別C

7、）。,Ⅱb類多普勒超聲可以監(jiān)測心輸出量及前負荷（證據級別C）。因血流動力學不穩(wěn)定而需要連續(xù)監(jiān)測動脈血壓或需多次進行動脈血氣分析的患者可置入動脈導管（證據級別C）。對傳統治療未產生預期效果的血流動力學不穩(wěn)定的患者建議使用肺動脈導管（PAC），來檢測液體負荷狀態(tài)，并指導血管活性藥物及正性肌力藥物使用。一旦不需要立即拔除（證據級別C）。,AHF的急診處理目標,AHF緊急處理的目標是緩解癥狀，穩(wěn)定血流動力學狀況。一般認為血流動力學參數的改

8、善（主要是心輸出量和每搏量的增加，肺毛細血管楔壓和右房壓的降低）對AHF的治療是有益的。但僅有血流動力學參數的改善有時可能會產生誤判，所以同時還需緩解伴隨的癥狀（呼吸困難和/或疲勞等）。,表2 AHF的治療目標,藥物治療,嗎啡及其類似物 嚴重AHF的早期階段可給予嗎啡治療，特別是患者不安和呼吸困難時（ Ⅱb類建議，證據級別B）抗凝 急性冠脈綜合征或不伴有AHF的患者均應抗凝，同樣也適用于房顫患者。目前缺乏證據

9、支持在AHF時使用普通肝素或低分子肝素（LMWH）。,血管擴張劑 血管擴張劑適用于大多數AHF患者，如果有低灌注表現但血壓正常，及淤血且少尿時，血管擴張劑常作為一線用藥，可以開放外周循環(huán)，降低前負荷。硝酸鹽類：急性心肌梗死時最初給予口服硝酸鹽類，但靜脈給藥也能很好耐受。AHF的兩個隨機試驗證實了靜脈給予硝酸鹽類聯合呋塞米的有效性，同時也表明，靜脈滴注血流動力學可耐受最高劑量的硝酸鹽聯合低劑量呋塞米優(yōu)于單獨給予

10、高劑量利尿劑治療（ Ⅰ類建議，證據級別B）。,,,硝普納：對于嚴重心衰病人和后負荷自己的病人（如高血壓心衰或二尖瓣反流）推薦使用硝普鈉（SNP），靜脈滴注0.3μg/(kg·min)，謹慎加量至1 μg/(kg·min)再至5 μg/(kg·min)（ Ⅰ類建議，證據級別C）。 在急性冠脈綜合征所致的心衰病人，使用硝酸鹽優(yōu)于SNP，因為SNP可能引起“冠脈血綜合征”。目前缺乏A

11、HF時使用SNP的對照試驗，且在AMI時使用SNP的結果也有爭議。,Nesiritide: Nesiritide是一類新的血管擴張藥，是重組人腦型利鈉肽（BNP），已用于AHF的治療。BNP是在心室壁張力增加，心肌肥大，容量負荷過重心肌細胞產生的一種內源性激素物質。 Nesiritide可以擴張靜脈、動脈、冠狀動脈，由此降低前負荷和后負荷，在無直接正性肌力作用的情況下增加心輸出量。鈣拮抗劑：在AHF治療中不推薦使用鈣拮抗劑，地爾硫卓、

12、維拉帕米、二氫吡啶類應視為禁忌。,血管緊張素轉換酶抑制劑 血管緊張劑素轉換酶抑制劑（ACEI）不適用于早期AHF（Ⅱb類建議，證據級別C），應避免靜脈使用ACEI。最初使用ACEI應從低劑量開始，早期情況穩(wěn)定后再逐漸加量，發(fā)病48h內監(jiān)測血壓及腎功能。治療時間至少持續(xù)6周（ Ⅰ類建議，證據級別A）。,利尿劑 AHF和失代償心衰患者伴有體液潴留的癥狀時適用利尿劑（Ⅰ類建議，證據級別A）。

13、 聯合使用袢利尿劑和多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽比單獨增加利尿劑劑量更有效，且不良反應更少（Ⅱb類建議，證據級別C）。,,,,,,,β受體阻滯劑 目前尚認為AHFβ受體阻滯劑的應用是禁忌證。 對于慢性心衰患者，在急性發(fā)作病情穩(wěn)定后（通常4d后）開始使用β受體阻滯劑（Ⅰ類建議，證據級別A）。,正性肌力藥 外周低灌注（低血壓、腎功能減退）伴

14、或不伴肺充血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿劑和血管擴張劑無效時，應使用正性肌力藥（Ⅱa類建議，證據級別C）。 多巴胺可以作為正性肌力藥[>2 μg/(kg·min)]用于AHF伴有低血壓的患者。靜脈滴注低劑量[≤2～3 μg/(kg·min)]時，它可使失代償性心衰伴有低血壓和尿量減少的患者增加腎血流量，增加尿量。但如無反應，應停止使用（Ⅱb類建議，證據級別C）。,,,嚴重的AHF不

15、伴有外周低灌注時使用正性肌力藥存在很大爭議。最近的一些證據顯示，使用正性肌力藥后盡管血流動力學有所改善，但多巴酚丁胺及米力農增加AHF患者的死亡率，可能是由于增加了心肌梗死和室性心動過速的發(fā)生率所致。因此，依據本指南，多巴酚丁胺僅適用于外周低灌注（低血壓、腎功能減退）伴或不伴充血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿劑和血管擴張劑無效時（Ⅱa類建議，證據級別C）。米力農也僅適用于外周低灌注伴或不伴充血，使用最佳劑量的利尿劑和血管擴張劑無效時，用來

16、維持血壓（ Ⅱb類建議，證據級別C）;以及病人使用 β受體阻滯劑，和/或對多巴酚丁胺無足夠的反應時應用米力農優(yōu)于多巴酚丁胺（Ⅱa類建議，證據級別C）。,,,總 結,AHF的最初治療包括：面罩吸氧或通過CPAP吸氧（使SaO2達94～96%）使用硝酸鹽或硝普鈉擴張血管使用利尿劑如呋噻咪或其他袢利尿劑（開始靜脈注射，若需要可持續(xù)靜點）使用嗎啡來緩解軀體和心理緊張，改善血流動力學如果臨床表現為前負荷依賴性并有低充盈壓的表現，應靜脈

17、補液。這需要檢測對輸液的反應其他有代謝性或器官特異性并發(fā)癥應特殊治療急性冠脈綜合征或其他并發(fā)的心臟疾病應進行心導管治療和造影，進一步行包括手術在內的介入治療應適當使用β受體阻滯劑和其他藥物治療,對最初治療無反應的病人，應根據其臨床和血流動力學特征進行進一步的特殊治療。這包括在嚴重的心衰失代償時使用正性肌力藥或鈣增敏劑，或心源性休克時使用正性肌力藥。AHF的治療目的是糾正低氧血癥，增加心輸出量，腎灌注、鈉排出和尿量。其他治療包括靜脈