個案查房 ppt課件

1、腦干出血個案查房 康復醫(yī)學科 樊霞 2017年02月12日,基本資料,姓名：李xx 職業(yè)：職工 性別：男

2、 文化程度：初中 年齡：48歲 診斷：四肢癱 婚姻：已婚 家庭地址：連云港市 籍貫：江蘇 入院日期：2017-02-08 民族：漢,主訴,突發(fā)意識不清伴四肢無力2月余,診斷,四肢癱 腦干出血恢復期 高血壓三級 肺部感染,患者于2016年12月03日晚洗澡時突發(fā)意識不清，伴有嘔吐數(shù)次，為胃內容物，大小便失禁，急送我院急診查頭顱CT提示腦干出血，收住

3、院予氣管插管、脫水、止血、營養(yǎng)神經等對癥治療，患者病程中并發(fā)肺部感染，予抗感染、化痰平喘、氣管切開等對癥治療。經治療后患者病情漸穩(wěn)定，神志漸轉清，遺留四肢肢體活動不能，言語不清、飲水嗆咳?；颊哂?017年1月03日轉至市中醫(yī)院行康復治療，予抗感染、改善腦代謝、康復治療等對癥治療，后轉我院神經內科，予對癥治療，患者病情平穩(wěn)，今日患者家屬為進一步治療，來我科就診，病程中患者神志清楚，反應遲鈍，四肢活動不能，言語不能，氣管切開狀態(tài)，咳嗽咳痰、

4、黃色黏痰，無肢體抽搐，鼻飼流食，保留導尿，大便知解。,現(xiàn)病史,既往史,平素體質一般。否認“肝炎、肺結核、瘧疾、菌痢”等傳染病史。否認“高血壓、糖尿病、胃潰瘍”病史。否認藥物及食物過敏史。有手術及外傷史。按國家計劃免疫預防接種。否認輸血史。,過敏史,無特殊過敏史。,護理體檢,T：36.5℃ P：74次/分 R：18次/分 Bp:130/70mmHg 神志清，雙側瞳孔直徑2.5mm,對光反射敏，左眼不能閉合，帶入角膜炎，表

5、情正常，平車推至病房，查體不合作。帶入尿管一根，在位暢，帶入胃管一根，外露35cm,在位暢，氣管切開在位。四肢肌力檢查不配合。 Braden評分15分，Barthel評分10分，Autar評分13分。,?？茩z查,神志清楚，反應力遲鈍，判斷力、記憶力不配合，言語不能。眼球活動自如，無眼震，雙瞳孔直徑2.5mm，光感靈敏，左側閉眼不能，兩側額紋、鼻唇溝不對稱，伸舌不配合，四肢肌力檢查不配合，粗測0級，肌張力稍減弱，共濟檢查不配合，體感覺

6、不配合，四肢腱反射存在，雙側病理征陽性，腦膜剌激征陰性。,輔助檢查,頭顱CT（2016-12-03 ，本院）：腦干出血。床邊胸片（2016-12-22，我院）左側胸腔積液可能，請結合臨床。痰細菌培養(yǎng)（2017-01-02，我院）肺炎克雷伯桿菌。,治療經過,予藥物控制血壓、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經、化痰等治療，行偏癱肢體綜合訓練。,康復項目,空氣壓力泵電生物反饋MOTO,護理診斷,1、有管道滑脫的危險 與氣管切開，留置胃管，留置尿管有

7、關2、低效性呼吸形態(tài) 與氣道阻塞，通氣不足，分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關3、清理呼吸道無效 與分泌物過多、粘稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關4、排泄模式改變 與留置尿管有關5、活動無耐力 與疲勞、呼吸困難、氧供和氧耗失衡有關6、自理能力缺陷 與疾病本身有關7、有受傷的危險 與疾病本身有關8、有皮膚完整性受損的危險 與體弱、活動無力有關9、潛在并發(fā)癥：感染（泌尿道）、下肢深靜脈血栓、廢用

8、綜合征等,02-08有管道滑脫的危險—與氣管切開、留置尿管有關，留置胃管有關,預期目標：患者住院期間無管道滑脫【措施】1.告知患者及家屬預防管道滑脫的重要性，取得理解與配合。2.加強交接班，經常巡視，防止管道滑脫。3.各種管道妥善固定，避免受壓、彎曲，翻身時避免牽拉。4.外出檢查或下床活動前后，應認真檢查管道接口處是否牢固，避免導管脫出。5.護理操作時動作輕柔，保護管道。6、每日予患者氣管切開護理2次，保持局部皮膚清潔干燥

9、無滲液。7、每日檢查氣管切開管固定帶的松緊度，固定節(jié)與頸部間隙不應超過兩指。【評價】 2017.02.12 患者住院期間無管道滑脫。,02-08低效性呼吸形態(tài)、清理呼吸道有關—與分泌物過多、粘稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關,預期目標：患者能維持有效的換氣量?！敬胧?、協(xié)助患者翻身拍背1/2小時。2、加強氣道濕化，濕化灌內加入5ml生理鹽水+5ml滅菌注射用水。3、給予患者振動排痰2/日。4、觀察患者痰鳴音情況，按需機械吸

10、痰。5、保持室內環(huán)境安靜，按時通風，限制探視人員，病室溫度保持在22-24°，濕度在55%-60%.6、遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入3/日。7、抬高床頭20-30°。【評價】 2017.02.10 患者住院期間維持有效的換氣量。,02-09排泄模式改變--與排尿、排便反射障礙有關,目標：患者能自行間導，大便通暢?！敬胧?.向患者及家屬講解間歇導尿的重要性，教會患者家屬間歇導尿的方法。2.指導患者按飲水計劃飲

11、水，宜進食富含纖維素的食物，預防便秘。3.指導直腸功能訓練（手法牽伸），腹部按摩。4.遵醫(yī)囑予患者通便藥物應用?！驹u價】2017.02.08患者留置尿管(帶入)。 2017.02.13向患者家屬講解間歇性導尿的重要性，患者家屬不配合。 2017.02.15患者解大便一次。,02-09活動無耐力 與疾病本身有關,目標：患者能夠保持最佳的活動水平，康復鍛煉時心率、血壓正常。【措施】1.遵醫(yī)囑給予患

12、者低流量氧氣吸入。2.協(xié)助患者翻身拍背，給予患者良姿位擺放。3.指導患者臥床休息4.遵醫(yī)囑給予患者鼻飼流食?！驹u價】2017.02.13患者康復訓練時能保持最佳活動水平。,02-10 自理能力缺陷--與四肢癱有關,期目預標：患者生活所需基本得到滿足【措施】1.保持干凈舒適的病房環(huán)境，保持床單元平整、清潔、無渣屑。2.協(xié)助患者翻身拍背，變換體位，給予良姿位擺放。協(xié)助并指導家屬正確的穿衣，床上坐起。3. 鼓勵、協(xié)助患者翻身，

13、給予良姿位擺放。 指導患者及家屬進行床上主動活動。4.協(xié)助基礎生活活動。5.指導患者家屬踝泵運動?！驹u價】2017.02.15患者Barthel評分15分。,02-10 有受傷的危險--與肢體功能障礙、康 復鍛煉有關關,預期目標：患者住院期間護理安全，無受傷發(fā)生。【措施】1.告知患者預防燙傷的重要性，取得家屬的理解與配合。2.給予防跌倒防墜床評估及健康宣教，指導患者改變體位宜慢，予護欄應用。3.囑留陪人，避免讓患者接

14、觸電源、打火機、熱水瓶等，嚴禁給患者泡腳。4.有專人陪護，在治療師與家人陪同下行康復鍛煉,康復治療過程中，按時巡視?！驹u價】 2017.02. 18患者住院期間護理安全，無受傷發(fā)生。,02-10 皮膚完整性受損—與四肢癱有關,預期目標：皮膚完整?！敬胧?.保持床單元整潔，干燥，給予氣墊床運用。2.定時協(xié)助翻身，保持良姿位，轉移過程中避免拖、拉、拽。3.向患者及家屬講解壓瘡的危害性和防治壓瘡的重要性。4.每班嚴密觀察并嚴格

15、交接皮膚狀況。5.避免熱敷，予家屬放燙傷知識宣教。【評價】2017.02.16患者皮膚完整。,02-10潛在并發(fā)癥-- 感染（泌尿道）、下肢深靜脈血栓、廢用綜合征等,目標：患者住院期間無并發(fā)癥發(fā)生【措施】1.予患者良姿位擺放。2.保持病房整潔，定時開窗通風，加強病房探視管理。3.保持皮膚清潔干燥。4.定時翻身,拍背，協(xié)助患者床上坐起。給予患者振動排痰，按需吸痰。5.指導患者按飲水計劃進食、飲水。6.告知患者及家屬下肢深