心肺腦復蘇2015

1、2024/3/11,心肺復蘇（2015版）,急診科 任天成,2024/3/11,60y女性，胸痛1.5小時 測生命體征：P 80, R 30, BP 85/55， 扶患者進入搶救室，你立刻下醫(yī)囑OMI（吸氧、監(jiān)護、建立 靜脈通道）、ECG， 做完心電 圖，你立即聯(lián)系心內科，,今天你在搶救室值班,2,2024/3/11,聯(lián)系完心內科，你剛回到患者床旁，患者突然出現(xiàn)抽搐 你扶著患者大聲呼喊：您怎么了，醒醒??！ 患

2、者沒有反應，你大聲呼叫同事，快來搶救??！ 心電監(jiān)護： 你立即開始了標準的胸外按壓 一名護士推來了搶救車和除顫儀,突 然,2024/3/11,緊張的搶救,立即雙相波150J 除顫 除顫完成后，立即開始CPR 1名醫(yī)生進行球囊面罩通氣 1名護士通知氣管插管， 1名護士抽取腎上腺素負責給藥，同時負責記錄,4,2024/3/11,繼續(xù)搶救,4分鐘，完成了氣管插管5分鐘，心電監(jiān)顯示患者的心電波形為,10分鐘，出現(xiàn)了自主呼

3、吸15分鐘，患者清醒了30分鐘，護送患者去心導管室進行PCI,2024/3/11,真是完美的搶救,2024/3/11,,1.心肺復蘇簡介2.基礎生命支持流程（三項技術）,2024/3/11,2024/3/11,,,,,,,,,1950,1960,1966,封閉式胸部心臟按壓與人工呼吸相結合，心肺復蘇術誕生,ZOLL提出電擊除顫，和人工呼吸胸外按壓構成了現(xiàn)代心肺復蘇術,強調了心肺復蘇術中腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復，誕生了心肺腦復蘇的新

4、標準,,,2000200520102015,美國的Peter Safar和James Elam醫(yī)生開始采用人工呼吸來復蘇病人,1985,發(fā)展為心肺復蘇學，每隔5年更新心肺復蘇指南,簡介-心肺復蘇的發(fā)展歷史,2024/3/11,,心臟驟停（ cardiac arrest, CA）是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學領域中最危急的情況之一，表現(xiàn)為心臟機械活動突然停止，患者對刺激無反應，無脈搏，無自主呼吸或瀕死嘆息樣呼吸，如不能得到及時有效救治，常致患

5、者即刻死亡，即心臟性猝死。心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）是指以急性癥狀發(fā)病、突發(fā)意識喪失為首要表現(xiàn)的1小時內心臟原因導致的自然死亡。目前已成為全球范圍內、無國界、無種族界限的共同的公共健康問題，也是國內外重要的醫(yī)療保健難題之一。 猝死在臨床上相當常見，對社會和家庭影響極大。,2024/3/11,,我國SCD的發(fā)生率為每年41.84／10萬(0.04％)，以13億人口推算，我國每年發(fā)生SCD 54.4

6、萬例。,2024/3/11,引起心臟驟停的四種心律失常,1 心室顫動(VF) 2 無脈性室性心動過速（VT）、室撲3 無脈電活動（PEA）:假-EMD、室性自主心律、室性逸搏心律和過緩無效收縮心律。4 心臟停搏,2024/3/11,1 心室顫動（ Ventricular Fibrillation）,最常見（77-84%）常見于急性心肌梗死，復蘇成功率高。,2024/3/11,2 無脈室速（Pulseless Ventricula

7、r Tachycardia）,2024/3/11,3.無脈性電活動（Pulseless Electrical Activity）,極少（5-8%）常為終末期心臟病，心泵衰竭心臟應激性極差，復蘇十分困難。,2024/3/11,4 心搏停頓（ Asystole）,較常見（16-26%）多見于麻醉、手術意外和過敏性休克其心臟應激性降低，復蘇成功率低。,2024/3/11,,病 因,1.冠心病2.突發(fā)意外事件：溺水、嚴重創(chuàng)傷3.嚴

8、重的酸中毒、電解質紊亂4.休克、中毒5.手術或操作意外6.麻醉,冠心病是成人猝死的主要原因.,2024/3/11,時間就是生命,要盡可能早地進行CPR，不要延誤復蘇時間。4分鐘技術(黃金時間),2024/3/11,,2024/3/11,The Chain of Survival（2010版）,,,2024/3/11,,,2024/3/11,臨 床 表 現(xiàn),1、意識突然喪失或伴有短陣抽搐(10 s )2、大動脈搏動消失3、呼吸

9、斷續(xù),呈嘆息樣,后即停止(20~60 s )4、瞳孔散大(30~40 s )5、面色蒼白兼有青紫,2024/3/11,主要依據(jù)臨床體征：1 原來清醒的病人神志突然喪失。2大動脈搏動消失。專業(yè)急救人員<10s 方法:患者仰頭后，急救人員一手按住前額，用另一手的食、中指找到氣管，兩指下滑到氣管與頸側肌肉之間的溝內即可觸及頸動脈。 3呼吸停止。4瞳孔散大。 30s完成,心搏驟停的及早識別-迅速、果斷,2024/3/1

10、1,2 basic life support（BLS）,2024/3/11,CPR的技術包含了三種基本的急救技巧,胸外按壓(Compression)開放氣道(Airway)人工呼吸(Breathing),2024/3/11,Early Assessment,施救者首先確認現(xiàn)場安全，檢查病人的反應的方法是：拍病人的肩膀并問：“你還好嗎”,如果沒有反應,沒有呼吸,大動脈搏動消失可判定呼吸心跳停止。 當目擊者如非醫(yī)務人員，發(fā)現(xiàn)

11、患者沒有呼吸、不咳嗽,對刺激無任何反應（如眨眼或肢體移動等），即可判定呼吸心跳停止，并立即開始CPR.。,2024/3/11,啟動EMSS,有人目擊的猝倒如果是獨自1人,且沒有手機,則應離開患者,啟動應急反應系統(tǒng)并取得AED,然后開始CPR?；蛘哒埰渌巳?自己立即CPR,在AED可用后盡快使用。無人目擊的猝倒給予2分鐘的心肺復蘇,離開患者去啟動應急反應系統(tǒng)并獲取AED,回到患者身邊并繼續(xù)CPR；在AED可用后盡快使用

12、 擺正體位 仰臥體位，最好在地面或床上墊木板等（注意高度）,2024/3/11,按壓部位,按壓部位 ：乳頭連線與胸骨交界處 開胸CPR:經(jīng)腹CPR:,C: circulation（胸外心臟按壓）,2024/3/11,按壓方式:,垂直下壓5-6cm按下后應讓胸骨回復，按下與松開的時間相等。放松時手掌仍與病人胸壁保持接觸,2024/3/11,按壓頻率：,頻率 100-120次／分,2024/3/11,按壓/通氣比：,單人

13、復蘇,雙人復蘇,建立氣道前： 30:2建立氣道后: 不用停止胸外心臟按壓: 10次/min兩位按壓者每2分鐘交替一次。,2024/3/11,A:open the airway （開放氣道）,仰頭抬頦法,托下頜法,2024/3/11,清除口咽部的異物：手挖除、拍擊背部、快速推按腹部或胸部、吸引器、咽喉鏡直視下取異物等。,2024/3/11,口咽通氣道、鼻咽通氣道,,2024/3/11,尺寸的選擇,放置手法,2024/3/11,喉

14、罩,2024/3/11,食道氣管聯(lián)合導管,2024/3/11,氣管插管,2024/3/11,B:Breathing（人工通氣）,(1)口對口呼吸 (2)口對鼻呼吸 (3)口對面罩(4)口對通氣防護裝置(5)口對氣管套管(6) 球囊面罩通氣 ：　與氣管插管在心臟停搏時效果 的對照研究：院前急救醫(yī)師認 為二者同樣安全有效?？纱?氣管插管。(7)呼吸機機械通氣,,2024/3/11,,口對口人工呼吸要點：

15、氣道通暢和密封性，通氣頻率10次/分，每次吹氣應持續(xù)2秒以上,口對鼻人工呼吸 牙關緊閉不能張口；口腔有嚴重損傷時；嬰幼兒。 方法：①開放病人氣道； ②使病人口部緊閉； ③深吸氣后，用力向病人鼻孔吹氣；,2024/3/11,氣囊-面罩通氣,優(yōu)點提供即刻通氣操作者可感受到順應性和呼吸道阻力可以很好地支持短期通氣提供高濃度氧氣可被用于幫助自主呼吸潛在并發(fā)癥通氣不足胃充氣(膨脹),20

16、24/3/11,球囊-面罩通氣,當病情危急，來不及氣管插管或在呼吸機使用前或停用呼吸機時，可利用簡易人工呼吸器直接給氧，使患者得到充分氧氣供應，改善組織缺氧狀態(tài)。,Key—ventilation volume: “enough to produce obvious chest rise”,2024/3/11,,,,呼吸情況,意識狀態(tài),缺氧情況,（一）評 估,,,,二、操 作,spo2,2024/3/11,（二）準 備,,,護士準備,

17、物品準備,環(huán)境準備,病人準備,,2024/3/11,,,,（三）操作,2024/3/11,,單人法：仰面舉頦法,雙人法：托頜法,2、清理氣道3、開放氣道,2024/3/11,如果僅單人提供呼吸支持，使患者頭后仰或下填毛巾或枕頭，便于打開氣道，一手壓住面罩，一手擠壓球囊，并觀察通氣是否充分。,2024/3/11,E-C手法扣面罩,單人,雙人,2024/3/11,按壓-人工呼吸對有心跳而無呼吸者，成人10－12次/分，嬰兒和兒童

18、12－20次/分,2024/3/11,使用球囊面罩可提供正壓通氣，一般球囊充氣容量約為1000 ml，足以使肺充分膨脹，但急救中擠壓氣囊難保不漏氣，單人復蘇時易出現(xiàn)通氣不足，雙人復蘇時效果較好。雙人球囊 - 面罩通氣效果更好，如還有第三人，可通氣時壓住環(huán)狀軟骨，防止氣體充入胃內。,2024/3/11,（四）觀 察 記 錄,,,,,,,胸部情況,面色和嘴唇情況,記錄效果,記錄人工呼吸時間,2024/3/11,注意事項,擠壓氣囊時，壓

19、力適中，約擠壓氣囊的1/3～2/3為宜，節(jié)律均勻，勿時快時慢，以免損傷肺組織，或造成呼吸中 樞紊亂，影響呼吸功能恢復；發(fā)現(xiàn)病人有自主呼吸時，應與自主呼吸同步；面罩大小要合適，嬰兒及小孩最好不要使用成人型簡易呼吸器，且應具備安全閥裝置，能自動調整壓力，以確?；純喊踩η逍鸦颊咦龊眯睦碜o理和解釋工作，使其配合；,2024/3/11,無氧源時，應該取下儲氧袋及氧氣連接管。有氧源時，要使用儲氧袋，并且氧流量要 >10L/分。

20、儲氧袋作用：提高氧濃度，可使氧濃度達99%；無儲氧袋氧濃度為45%；如無氧源時，氧濃度為大氣氧濃度21%； 隨時觀察： （1） 擠壓氣囊時，注意觀察病人胸部起伏情況； （2） 觀察病人自主呼吸恢復情況； （3） 觀察病人口唇、面色、脈搏、氧飽和度的變 化，觀察呼吸改善情況；,2024/3/11,D:Defibrillation（除

21、顫）,除顫是電流通過病人胸壁到達心臟，使心肌細胞除極，從而 終止VF。強調早期除顫的理由(Principle of Early Defibrillation)：心跳驟停中80%以上為室顫； １分鐘內除顫，成功率提高至90%；2分鐘內除顫，成功率提高至60%-70%；6-10分鐘內除顫，許多成人患者可無神經(jīng)系統(tǒng)損害；,2024/3/11,早期除顫的重要性,每延遲1分鐘除顫，復蘇成功率即減少7% -10%,2024

22、/3/11,從發(fā)病至除顫的時間限在3分鐘內；應有計劃地在院內裝備AEDs,培訓并授權第一目擊人員使用AEDs。 8歲或8歲以上兒童（體重超25kg），可使用AEDs ，8歲以下兒童或嬰幼兒不建議AEDs。,更加強調早期除顫,2024/3/11,單相除顫電流方向圖,2024/3/11,雙相除顫電流方向圖,2024/3/11,除顫時機:室顫、無脈性室速、室撲電極位置：四個電極片位置（前-側、前-后、 前-左肩胛

23、、前-右肩胛）效果相同非同步：僅1次單相300-360J或雙相150-200J電擊除顫電除顫后立即CPR,連續(xù)做5組,約2分鐘,2024/3/11,專業(yè)人員BLS整體流程,,（30：2）,AED到達,,電擊一次后繼續(xù)5個周期CPR,繼續(xù)5個周期CPR,沒有反應，沒有呼吸，沒有脈搏（判斷不超過10秒）,啟動EMS，取AED,,,,,,,,,自主循環(huán)恢復，復蘇成功,,,,可以除顫,不可除顫,2024/3/11,有效按壓的判斷標

24、準,1）能觸到大動脈搏動 2）皮膚色澤轉紅潤 3）散大的瞳孔縮小 4）自主呼吸恢復 5) 呼氣末CO2升高,2024/3/11,CA復蘇成功,2024/3/11,2024/3/11,,,2024/3/11,,,2024/3/11,心肺復蘇時應用的藥物,1.腎上腺素2.阿托品3.胺碘酮4.利多卡因5.多巴胺/多巴酚丁胺,,,納洛酮去甲/異丙腎上腺素碳酸氫鈉葡萄糖酸鈣Β-受體阻滯劑,2024/3/11

25、,藥物應用注意事項,1.有效胸外按壓、電除顫、人工通氣是CPR的核心措施。2.只有在這些措施實施的同時才考慮用藥，而非先用藥然后才實施CPR。3.只靜脈用藥，不心內注射。,2024/3/11,腎上腺素,心臟驟停患者無論表現(xiàn)為何種心電圖（VF/無脈搏VT、心室停搏、PEA），腎上腺素都是第一個經(jīng)靜脈應用的藥物。主要依賴其受體興奮作用提升血壓，增加心、腦供血；受體作用可提高竇房結興奮性、使細顫變?yōu)榇诸?，有利于心跳恢復；用法：標?/p>

26、劑量法：每次1mg，每3-5min重復一次；大劑量法未被常規(guī)推薦，也可應用遞增劑量法（1、3、5mg）,2024/3/11,阿托品,阿托品在2010年指南中已經(jīng)去除。緩慢性心律失常時使用。用量：每次1mg，每3 - 5min重復一次至總量3mg或0.04mg/kg。,2024/3/11,胺碘酮/利多卡因,二者均用于VF/無脈搏VT所致心臟驟停患者，在應用腎上腺素、血管加壓素、除顫之后仍為VF/VT者使用；胺碘酮為一線藥物，利多卡因

27、位居第二，只用于胺碘酮不能獲得或胺碘酮無效時；用法：胺碘酮300mg+20ml糖水快速iv，無效時150mg重復iv，然后1mg/min靜點6h，0.5mg/min維持靜點，24h總量2g以內；利多卡因每次iv 1.5mg/kg，10-20min重復一次，1h內累積劑量不超過3mg/kg。,2024/3/11,多巴胺/多巴酚丁胺,二者均非CPR的一線用藥；在復蘇成功、自主循環(huán)恢復后血壓仍低或心動過緩者使用；如果為已建立靜脈通路的院

28、內患者，可以在進行CPR的同時使用。二者可以合用，劑量范圍均為5 - 10ｕg/kg/min；,2024/3/11,阿片受體阻滯劑,對于疑似阿片類中毒的患者，如果有心跳無呼吸，可給予鼻內或肌注或靜脈滴注納洛酮。,2024/3/11,去甲/異丙腎上腺素,二者目前均已從CPR一線用藥中退出；去甲腎上腺素僅用于復蘇成功后經(jīng)上述用藥仍存在低血壓者；異丙腎上腺素僅用于非心臟驟停、非血壓降低的心動過緩者，以及尖端扭轉性室速患者。二者用量均

29、為0.5-2mg/min。,2024/3/11,碳酸氫鈉,心跳驟停時，足量的肺泡通氣和組織血流的恢復是控制酸堿平衡的基礎 ；CPR永遠是第一時間要采取的措施，只有在胸外心臟按壓、除顫、氣管插管、機械通氣和血管收縮藥治療無效時方可考慮應用該藥 存在下列情況時，可在CPR開始之后即使用碳酸氫鈉：患者原有代謝性酸中毒、高鉀血癥或三環(huán)類或苯巴比妥類藥物中毒。,2024/3/11,葡萄糖酸鈣,CPR時不常規(guī)使用鈣劑，只有存在下列情況之一時才考

30、慮使用：高血鉀低血鈣鈣通道阻滯劑中毒,2024/3/11,Β-受體阻滯劑,從小劑量開始，但要防止低血壓的發(fā)生,2024/3/11,大量實踐表明： ４分鐘內復蘇者可能有一半人救活； ４～６分鐘開始進行復蘇者，僅１０％可以救活； 超過６分鐘者存活率僅４％； １０分鐘以上開始復蘇者，幾無存活可能。 因此：為了成功，CPR必須猶如一災難來臨一樣快的開始。 從心臟驟停至發(fā)生生物學死亡時

31、間的長短取決于原來病變性質，以及心臟驟停至復蘇開始的時間。,2024/3/11,心臟驟停搶救成功的關鍵是盡早實施心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation, CPR）心臟驟停雖然搶救成功，但最終又發(fā)生死亡的最常見原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。目前強調在整體意義上的心肺腦復蘇（ cardiopulmonary cerebral resuscitation, CPCR）,2024/3/11,2024/3/11,謝