急危重癥患者轉運2016

1、寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院急診科曹瑞2016-5-24,人格品德 至誠至信 專業(yè)技術 精益求精,急危重癥患者轉運,,,,,,01,,02,,03,主要內(nèi)容,寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院急診科,2,轉運醫(yī)學概述,轉運安全,轉運中的呼吸支持,,失敗病例,院前急救,10-20分鐘 白金時間1小時 黃金時間6小時 白銀時間＞6小時 白布單時間,急危重癥患者轉

2、運的現(xiàn)狀,高風險 、高難度、高糾紛、低水平突發(fā)性強病情不穩(wěn)定設備不足能力不足壓力大,一個對照研究論文的計算：如果某個地區(qū)每年有11000個重癥患者醫(yī)院間轉運如若僅應用普通救護車轉運，將有484位患者在轉運12小時內(nèi)死亡若由專業(yè)人員進行轉運，僅有66位患者死亡院內(nèi)重癥患者普通轉運的死亡率為7．7％，應用院內(nèi)移動ICU可使死亡率下降到3％,劉大為，重癥患者轉運的專業(yè)化：一個移動ICU，中國危重病急救醫(yī)學，2010，22：3

3、21～322。,,,,Patient transports within an academic quaternary-care hospital from November 2007 through April 2008 were retrospectively reviewed. Quaternary-care教學醫(yī)院從07年11月至08年4月對轉運患者的回顧性分析,,3383 charts of intra-hospital

4、 transports reviewed 3383例院內(nèi)轉運Transports reviewed constituted 91.8% of all transports that occurred during the study period。91.8%的轉運患者納入研究59 charts were identified as having a clinically significant adverse event

5、 59例出現(xiàn)顯著臨床不良事件,專門小組院內(nèi)轉運患者的不良臨床事件：初步報告,美國呼吸治療協(xié)會（AARC）　—機械通氣患者院內(nèi)轉運中的風險,,ICU,Building 1#病房1,外科Surgery,X-Ray＆CTX 光等影像類和其它檢查,ER急診室,Ambulance救護車,Recovery Room after surgery手術后復蘇室,Building 2#病房2,,院內(nèi)轉運,11,院前急救,美國模式V

6、S歐洲模式,,把患者送到醫(yī)院,把醫(yī)院送到患者身邊,,重癥胰腺炎，腹壓40cmH2O，CRRT，MV，PEEP12cmH2O，SpO2:90%，去甲腎維持血壓,13,轉運醫(yī)學,轉運分類院前轉運院內(nèi)轉運院際轉運轉運原則：安全第一轉運技術：簡單實用,14,中國重癥患者轉運指南2010,推薦意見1：重癥患者轉運的目的是使患者得到必要的診治，轉運決策應充分權衡獲益與風險推薦意見2：重癥患者轉運應由接受專業(yè)訓練的醫(yī)務人員完成推薦意見3

7、：重癥患者的轉運應使用符合要求的轉運床推薦意見4：重癥患者的轉運需配備監(jiān)護治療設備及搶救藥品推薦意見5：轉運開始前應盡可能維持患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，并有針對性地對原發(fā)疾病進行處理推薦意見6：轉運前應與接收方及相關人員充分溝通，做好充分準備，以保證轉運安全推薦意見7：轉運期間應提供必要的監(jiān)測治療措施，轉運過程中應盡可能保持原有監(jiān)測治療措施的連續(xù)性推薦意見8：轉運過程中患者的情況及醫(yī)療行為需全程記錄推薦意見9：參與重癥患者的轉運人員

8、應接受相應的培訓,,轉運團隊,,,,,Quality of interhospital transport of the critically ill: impact of a Mobile Intensive Care Unit with a specialized retrieval team重癥患者醫(yī)院間轉運的質(zhì)量：具有特殊轉運團隊的移動ICU的作用,壓縮氣體泄漏,移動ICU故障,擔架系統(tǒng)故障,外部燈故障,啟動故障,無呼吸波形顯

9、示,轉運中加熱器故障,輸液泵故障,移動ICU院內(nèi)轉運是法規(guī)和指南要求（荷蘭）,When looking at our data, transfer by MICU appears to be safe despite the high degree of severity of disease. We, therefore, conclude that the safety of the current way of transport

10、ing the critically ill is warranted and that the MICU sets a major improvement in quality of care for the critically ill.----移動ICU是危重患者安全的轉運方法This observational study of MICU transfer shows that transfer by MICU is not

11、 associated with major deterioration in patient status and that the implementation of a transport protocol with a mobile Intensive Care Unit has led to an improvement in quality of care on the road, compared to the forme

12、r way of transfer.----與常規(guī)方式相比，沒有與轉運有關的病情惡化，可以改善醫(yī)療質(zhì)量From 2009 on, interhospital transfer has been performed by a Mobile Intensive Care Unit with a specialized retrieval team according to national ICU guideline and law.

13、----根據(jù)國家的ICU指南和法規(guī)，從2009年起，醫(yī)院之間的轉運將由移動ICU及其專門的醫(yī)療團隊來執(zhí)行,Janke S Wiegersma, Joep M Droogh, Jan G Zijlstra, et al. Quality of interhospital transport of the critically ill: impact of a Mobile Intensive Care Unit with a specia

14、lized retrieval team. Critical Care 2011, 15:R75-82.,,,生命支持ICU治療不中斷風險最低,移動ICU轉運,危重病人轉運無處不在,,移動ICU院前轉運,,空中ICU,轉運計劃,轉運前的溝通轉運人員轉運設備轉運前患者的評估轉運過程中的監(jiān)測轉運數(shù)據(jù)的記錄,轉運前的溝通,告知接受方患者到達時間及需要準備的設備告知轉運人員轉運時間以及轉運所需要設備準備病歷達到后，進行醫(yī)生對

15、醫(yī)生、護士對護士的病情交接,轉運人員,至少有兩人參加轉運一個達到危重患者的護理要求的護士另一個可是醫(yī)生、呼吸治療師或者協(xié)助的護士患者病情不穩(wěn)定時，強烈推薦有一個精通氣道管理與高級生命支持并受過危重病學的培訓的醫(yī)生陪同,轉運設備,監(jiān)護儀除顫儀轉運呼吸機氣道管理的設備基本復蘇藥物保證所有設備可安全使用保證充電的設備電量充足報警聲音設置到最大,轉運前患者評估,呼吸氣道安全需要氣管插管機械通氣嗎？充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜P

16、aO2>100mmHg，SpO2>95%PaCO2:30-36mmHg循環(huán)SBP>120mmHgHR<120bpm灌注：尿量，皮膚靜脈通路有無出血頭部GCS評分EVM瞳孔顱骨骨折,其它損傷頸椎、胸壁、肋骨血氣胸腸道、腹部出血骨盆骨折監(jiān)測心電SpO2血壓體溫實驗室檢查血氣、血常規(guī)、生化胸片、CT其它,轉運呼吸機,可提供準確的FiO2、Vt、Ti、PEEP等參數(shù)便于患

17、者自主觸發(fā)，人機協(xié)調(diào)性好選擇具有管路脫開與高壓報警功能的呼吸機保證氧氣可使用1~2小時保證電池電量,出發(fā)前核對表,病歷、檢查報告、胸片等準備好了嗎？還有其他漏掉的嗎？床位已經(jīng)確定了？精確的位置？鎮(zhèn)靜充分嗎？救護車已經(jīng)準備好了嗎？藥物、泵、導線都準備好并安全固定了嗎？推車準備好了嗎？監(jiān)護儀已經(jīng)備好并正常工作嗎？患者轉移到救護車以后穩(wěn)定嗎？氧氣足夠嗎？電池電量已經(jīng)檢驗了？已經(jīng)充分穩(wěn)定并評估患者了嗎？設備與藥物合適嗎？返回的

18、安排已經(jīng)作好了嗎？隨行轉運人員有足夠的經(jīng)驗，知識？到達的大概時間已經(jīng)通知了嗎？相關人員都已經(jīng)通知了嗎？接受方已經(jīng)聯(lián)系了嗎？,轉運途中監(jiān)測,盡量保持與ICU中同等水平的監(jiān)測持續(xù)的心電、脈氧監(jiān)測間斷的血壓、心率、呼吸頻率監(jiān)測機械通氣患者，監(jiān)測氣管內(nèi)導管位置在某些情況下，患者可能需要EtCO2、持續(xù)的動脈壓、肺動脈壓監(jiān)測在極少的情況下，可能需要間斷的監(jiān)測心輸出量與肺動脈閉合壓,數(shù)據(jù)的記錄、評估,記錄轉運前、轉運中、轉運后患者的生

19、命體征記錄轉運過程中的突發(fā)事件及不良事件保存轉運記錄,轉運安全核心,氣道評估 呼吸評估 循環(huán)評估 靜脈通路 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 管道評估,重癥患者轉運需要的設備,重癥患者轉運需要的藥物,美國呼吸治療協(xié)會AARC　　——院內(nèi)機械通氣病患的轉運臨床實踐指南　　In-Hospital Transport of the Mechanically Ventilated Patient,充分評估保證呼吸循環(huán)穩(wěn)定氣道管理心肺功

20、能監(jiān)測專業(yè)人員,AARC院內(nèi)機械通氣轉運設備要求,轉運前充分檢查緊急氣道管理設備移動式氧氣（氧氣瓶）要有足夠的容量呼吸氣囊SpO2監(jiān)測 必要的備用藥 便攜式監(jiān)護儀轉運呼吸機,呼吸氣囊氧氣瓶氣道開放工具液體通路,重視細節(jié),,重癥胰腺炎，腹壓40cmH2O，無尿，呼吸30次/分，PEEP12cmH2O，SpO2:90%如何行CT檢查,39,40,急診ICU呼吸機,,,,,,呼吸氣囊,轉運呼吸機的發(fā)展歷程,氣動氣控急救

21、呼吸機,氣動電控急救呼吸機,電動電控呼吸機,,理想的轉運呼吸機,電動電控呼吸機,呼吸氣囊：潮氣量、氣道壓力、氧濃度不能保證，耗費人力氣動氣控或氣動電控氧氣驅動模式單一：只有恒定流速的VC模式吸呼比不能調(diào)整簡易PEEP閥調(diào)整PEEP呼吸窘迫患者，兩款呼吸機都不能勝任電動電控呼吸機潮氣量精確可調(diào)可控具備A/C和SIMV模式PEEP精確控制呼吸波形監(jiān)測理想的轉運呼吸機：院內(nèi)院外一體,各種轉運呼吸機的特點,,機身輕便：便

22、于急救轉運攜帶，< 5 公斤開機快速自檢：操作界面簡單快捷一鍵啟動，所有參數(shù)提前預設好院前院內(nèi)通用：快速轉接插頭，迅速連接管道氧，氧氣瓶足夠的內(nèi)裝電池提供100%的氧氣鎖屏功能，防止誤操作血氧含量的監(jiān)測,電動電控，供氣更穩(wěn)定，能有效的減少氧氣消耗有獨立的潮氣量和呼吸頻率控制 觸發(fā)靈敏度高 通氣支持模式（A/C+SIMV+PSV)呼吸機潮氣量恒定監(jiān)測氣道壓 呼吸機斷開報警 提供PEEP,

23、理想的轉運呼吸機,病例,Elisée250/350的快插拔氧氣接頭,,,© ResMed,Elisée250/350,ICU,移動呼吸機,移動ICU 呼吸機?。CU + 移動呼吸機,,哈美頓C1 的快插拔氧氣接頭,,,,模式全：容控和壓控，AC、SIMV、Spont實時監(jiān)測通氣參數(shù)，波形，（哈美頓C1動態(tài)肺模型）及時了解（順應性、阻力、有無自主呼吸）,哈美頓C1,最初的概念現(xiàn)場恢復氣道開放恢復患者

24、的呼吸新的理念救治從第一現(xiàn)場開始（移動ICU） 現(xiàn)場機械通氣 早期治療性機械通氣 有效的機械通氣參數(shù)設置 觀察呼吸力學變化,急救機械通氣理念的改變,,有助于轉運過程中的患者觀察指導治療的調(diào)整預防意外發(fā)生,最大峰值壓力平臺壓力 肺部阻力系數(shù),呼氣末正壓PEEP內(nèi)源性PEEP（肺內(nèi)殘存壓力）,,,基本呼吸力學監(jiān)測,中國重癥患者轉運指南2010——患者轉運流程,,轉運法則,轉運評估風險評估

25、充分溝通：家屬設備準備監(jiān)護設備、救護車高檔轉運呼吸機液體、藥物專業(yè)轉運團隊風險應對預案轉運前再次評估轉運后交接,轉運交接清單,身份信息呼吸氣道機械通氣鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜PaO2，SpO2，PaCO2循環(huán)SBP，MAP，HR尿量，皮膚輸液輸血量靜脈通路有無出血溝通情況,神經(jīng)系統(tǒng)GCS評分EVM瞳孔重要器官損傷頸椎、胸壁、肋骨血氣胸腸道、腹部出血骨盆骨折實驗室檢查血氣、血常規(guī)、生化胸片、