抗菌藥物的合理使用臨藥

1、10.抗菌藥物的合理使用,感染性疾病遍布臨床各科室涉及人群廣泛涉及每個人的各個器官組織抗菌藥物品種多（200余種）抗菌藥物是臨床應用最廣泛、用量最大的藥物之一，也是濫用最嚴重的一類藥物。2012年國家出臺了很多管理法規(guī),正確診斷和治療，至關(guān)預后，防止耐藥菌產(chǎn)生,PN:1945年問世，1976年耐藥，間隔30年。大觀霉素（淋病）：71年問世，85年耐藥，間隔15年。利奈唑胺（linezolid，超級抗菌藥）：2000年4月F

2、DA批準，同年5-12月，報道5例耐藥菌。目前：細菌耐藥速度（2年）＞新藥開發(fā)（10年），面對感染，將無藥可用。中國是世界上抗菌藥物濫用最為嚴重國家，住院患者79%,新生兒100%，大于世界平均30%。非醫(yī)療使用（農(nóng)、牧業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)）。,英國細菌學家亞歷山大·弗萊明，他在1928年發(fā)明了青霉素,1945 年用于臨床,第一節(jié) 概 述,一、名稱統(tǒng)一：抗微生物藥(anti-microbialagents)：抗菌藥物（抗菌素，

3、抗生素，antibiotics）抗真菌藥抗病毒藥,主要病源微生物,細菌,肺炎鏈球菌,綠膿桿菌,白色念珠菌,酵母菌,沙眼衣原體,脲解支原體,主要病源微生物,艾滋病病毒,二、機體、抗菌藥物及病原微生物（致病菌）間相互作用關(guān)系,抗菌藥物作用靶點：致病菌，非人體組織給藥方案的決定因素：人體、藥物、致病菌依據(jù)：藥動學（PK ，體內(nèi)過程）+藥效學（PD，作用）,三、藥動學參數(shù)（PK）,四、藥效學參數(shù)（pharmacodyn

4、amics,PD）,1、耐藥（drug resistance )：細菌對藥物不敏感或者說產(chǎn)生了抵抗力。分固有耐藥和獲得性耐藥.固有（絕對）耐藥性：細菌天然遺傳（如G- 桿菌對PN，鏈球菌對慶大）獲得性耐藥性：在應用過程中產(chǎn)生。多重耐藥性（MDR）：病原體對多種抗菌藥物耐藥交叉耐藥性：病原體之間的耐藥性互相傳遞。使多種病原體同時對某種或某類抗菌藥物耐藥。多見于結(jié)構(gòu)相似的抗菌藥物之間。如大腸桿菌對喹諾酮類藥物的交叉耐藥率≥60%,2

5、、化療指數(shù)（chemotherapeutic index） ：是衡量化療藥物臨床應用價值和安全性評價的重要參數(shù)，一般可用動物實驗的。 LD50/ ED50 或 LD5/ ED95的比值表示。 3、抗菌后效應（post antibiotic effect，PAE）：是指細菌接觸抗菌藥物后，當抗菌藥物被清除時，細菌生長仍在一定時間內(nèi)受到持續(xù)抑制的效應。,氟喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、硝基咪唑類、林可霉素類、糖肽類等具

6、有明顯的PAE 。PAE對臨床合理使用抗菌藥物指導意義：① 延長給藥間隔。如對氨基糖苷類將傳統(tǒng)日劑量分2一3次給藥改為每日劑量一次給藥。大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、碳青霉烯類藥物的許多新品種PAE較長，可結(jié)合其藥動學特點適當延長給藥間隔時間。② 給藥劑量適當減少，減少藥物ADR。對一些老年人、少兒等特殊人群，為減少藥物高濃度時可能導致的ADR ，對于一些PAE較長的藥物可適當減少給藥劑量。③ 對嚴重感染、混合感染及防止細菌產(chǎn)生耐藥，采

7、用聯(lián)合使用抗菌藥物方案。結(jié)合PAE可重新評價聯(lián)合用藥的合理性。,具有PAE藥物,4、抗菌譜（antibacterial spectrum)：抗菌藥物的抗菌范圍（窄譜，廣譜）。球菌：G+（金葡、溶鏈、肺鏈） G-(腦膜炎雙球菌、淋球菌）桿菌：G+（白喉、破傷風、炭疽、氣疽） G-(大腸、痢疾、流感、綠膿）,5、據(jù)對細菌作用性質(zhì)，將抗菌藥物分：殺菌劑和抑菌劑殺菌劑：不僅能抑制細菌生長繁殖，而且 能殺滅細菌的藥

8、物。分：繁殖期殺菌劑（Ⅰ類：β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類）靜止期殺菌劑（Ⅱ氨基糖苷類、多粘菌素類）,抑菌劑：抑制細菌生長繁殖的藥物。抑菌劑分速效抑菌劑（Ⅲ四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素類、林可霉素類）和慢效抑菌劑（ⅣSN類）合用：①Ⅰ+Ⅱ 增效，但頭孢與氨苷合用， 腎毒性增加 ②Ⅱ+Ⅲ 增效 ③Ⅲ+Ⅳ，相加 ④Ⅰ+Ⅳ，無影響。如流腦，PN+SD ⑤Ⅰ+Ⅲ，拮抗。如PN+四

9、環(huán)或大環(huán),,,6、據(jù)藥濃對抗菌效應的影響，將殺菌劑分濃度（劑量）依賴型和時間（非濃度）依賴型殺菌劑時間依賴性殺菌劑：藥物的殺菌作用與濃度關(guān)系不大，只要感染部位的藥物濃度高于MIC即可發(fā)揮殺菌作用。需每日劑量多次給藥或者間隔給藥，代表藥物: 多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)、克林、萬古、替考、利奈唑胺。劑量（濃度）依賴性殺菌劑：殺菌效應的增強與藥物濃度升高有關(guān)，濃度越高殺菌力越強。采取加大給藥劑量減少給藥次數(shù)，如一日劑量一次給藥）代表藥物:氟喹

10、喏酮類、氨基糖甙類（PAE）,7、MIC：最低抑菌濃度8、MBC:最低殺菌濃度。 如MIC與MBC接近，該藥可能為殺菌劑9、FIC:聯(lián)合藥敏指數(shù)。FIC=MICA(合用）/MICA(單用）+ MICB合用/MICB單用當FIC值＜0.5：協(xié)同 0.5-1：相加 1-2：無關(guān)效應 ＞2：拮抗作用10、首次接觸效應（the first-exposure

11、 effect):氨基糖苷類初次接觸細菌有強大殺菌活性，但當再次或連續(xù)接觸時，并無這種明顯的抗菌效應，而需間隔長時間后才能起作用。因此氨苷類采用單次/日劑量,MPC理論與防細菌耐藥突變策略,一、MPC理論的基本概念1、防耐藥突變濃度(MPC，mutant prevention concentration）: 抑制細菌產(chǎn)生耐藥突變菌株的最低抗菌藥物濃度。是評價抗菌藥物抗菌效能、反映抗菌藥物抑制耐藥突變菌株生長能力大小的新

12、的藥效學指標。 抗菌藥物的Cmax＞MPC方可延緩細菌耐藥的產(chǎn)生。2、突變選擇窗（mutant selection window，MSW) MPC與MIC的濃度范圍。每種抗菌藥物對不同致病菌的MSW是不同的。當抗菌藥物濃度高于MPC時，不僅可以治療成功，而且不會出現(xiàn)耐藥突變。C如果在MSW內(nèi)，即使臨床治療成功，也可出現(xiàn)耐藥突變。TMsw為血漿藥物濃度落在MSW的時間。,一、MPC理論的基本概念,3.選擇指數(shù)

13、（selection index，SI）：MPC與MIC之比，用于比較抗菌藥物誘導產(chǎn)生耐藥突變株的能力，SI越大，越易耐藥。4.選擇性壓力（selective pressure）：藥時曲線上，低于MIC的曲線下面積。,二.基于MPC與MSW理論的臨床治療策略,1.選擇合適的抗菌藥物和劑量，關(guān)閉或縮小MSW.2.聯(lián)合用藥，關(guān)閉或縮小MSW.,五、抗菌藥物的作用機制,1.抑制細菌細胞壁合成 2.影響胞漿膜通透性 3.抑制蛋白質(zhì)合

14、成 4.影響葉酸及核酸代謝,,,,,,,,青霉素類 氨芐青霉素 鄰氯青霉素,RNA 合成抑制,喹諾酮類,利福霉素類,核酸合成抑制,胞質(zhì)膜抑制,多粘菌素 B,,DNA 合成抑制,,磷霉素,,頭孢菌素類頭霉素類,,大環(huán)內(nèi)酯類　麥迪霉素　　紅霉素,,氯霉素,蛋白質(zhì)合成抑制,細胞壁合成抑制,,四環(huán)素類,,氨基糖苷類,六、抗菌藥物分類,（一）半合成抗菌藥物：1.β—內(nèi)酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類、單環(huán)菌素

15、類、β—內(nèi)酰胺酶抑制劑 2.大環(huán)內(nèi)酯類3.氨基糖甙類4.四環(huán)素類5.利福霉素類6.糖肽類7.其他類（二）全合成抗菌藥物：喹諾酮類 磺胺類,第二節(jié) ?－內(nèi)酰胺類抗菌藥物,分類： 青霉素類 頭孢菌素類 其他（頭霉素類、碳青霉烯類、單環(huán)菌素類） β-內(nèi)酰胺酶抑制藥 β-內(nèi)酰胺類抗生素復方制劑,,A,B,青霉素類,B環(huán)：6-APA6

16、-氨基青霉烷酸,,B,A,頭孢菌素類,B環(huán)：7-ACA（7-氨基頭孢烷酸）,1.產(chǎn)生水解酶 ?‐內(nèi)酰胺酶使?‐內(nèi)酰胺環(huán)水解裂開，失去抗菌活性。 2.與藥物結(jié)合 ?‐內(nèi)酰胺酶與耐酶類抗生素迅速結(jié)合，使藥物停留在漿膜外間隙中，不能達到靶位－PBPs。又稱為“陷阱機制”或“牽制機制”（trapping mechanism）。 3.改變PBPs 結(jié)構(gòu)改變或合成量增加或產(chǎn)生新的PBPs。,耐藥機制,4.改變菌膜通透性

17、 改變跨膜通道孔蛋白（porin）結(jié)構(gòu)性質(zhì)使結(jié)合力降低，減少porin的數(shù)量甚至使之消失。 5. 增加藥物外排 細菌的胞漿膜上存在主動外排系統(tǒng)，是一組跨膜蛋白，由轉(zhuǎn)運子、外膜蛋白和附加蛋白三部分組成。 6. 缺乏自溶酶,（一）青霉素類,?‐內(nèi)酰胺環(huán)是抗菌活性的重要部分。,,1.天然青霉素 青霉菌培養(yǎng)液中提得：X、F、G、K 青霉素G（penicillin G） 〔性狀〕 干燥粉末

18、，水溶液中極不穩(wěn)定。劑量用U表示。,〔體內(nèi)過程〕 不宜口服，im吸收快而完全。c.s.f 中濃度低，炎癥時可達有效濃度，幾乎全部以原型經(jīng)尿排泄。延長作用時間可制成混懸液制劑。〔抗菌作用〕 窄譜 G+球菌、G+桿菌、G－球菌、螺旋體?！才R床應用〕敏感菌感染的首選： 1.溶血性鏈球菌所致蜂窩織炎、丹毒、扁桃體炎、心內(nèi)膜炎……；,2.肺炎鏈球菌引起的大葉肺炎、膿胸、支氣 管肺炎……； 3.草綠色鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎

19、； 4.腦膜炎； 5.淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、回歸熱； 6.白喉、破傷風、氣性壞疽……，需同時應 用相應的抗毒素以中和外毒素。,〔不良反應〕 1.過敏反應： 皮膚過敏、血清病樣反應較多見； 過敏性休克：最嚴重，表現(xiàn)有循環(huán)衰竭、呼吸衰竭和中樞抑制。 預防措施： 2.局部刺激癥狀：紅腫、疼痛、硬結(jié)； 3.大劑量iv可引起精神錯亂、抽搐；高血鉀癥或高鈉血癥。 4.赫氏反應,（二）半合成青霉素,1.耐

20、酸青霉素－青霉素V 2.耐酶青霉素－苯唑青霉素、萘夫西林、雙氯西林等，可注射和口服。 3.廣譜青霉素－耐酸、可口服，不耐酶，對耐藥金葡菌感染和銅綠假單胞菌無效。 氨芐西林 ampicillin，阿莫西林 amoxicillin 4.抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素 羧芐西林 carbenicillin 不耐酸，注射。 哌拉西林 piperacillin,（二）、頭孢菌素類,,頭孢菌素類（cephalospor

21、ins）是由頭孢菌素C，水解得到母核7-ACA接上不同的側(cè)鏈制成的一系列半合成抗生素。其活性基團也是?‐內(nèi)酰胺環(huán)，與青霉素類有相似的理化特性、生物活性、作用機制和臨床應用。 根據(jù)其抗菌譜、抗菌強度、對?‐內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性、對腎臟的毒性分為四代。,,分類,第一代,抗菌譜,對β-內(nèi)酰胺 酶穩(wěn)定性,腎毒性,代表藥,窄，與PG相似G+ > 2、3 代G- 差,,第二代,比一代廣G+ 1代，<2代部分對厭氧

22、菌有效對綠膿桿菌無效,,第三代,更廣G+ 1、2代對綠膿桿菌、厭氧菌有效,,第四代,G+作用增強G- >3 代對綠膿桿菌、厭氧菌有效,不穩(wěn)定（但對金葡菌所產(chǎn)的酶穩(wěn)定）,較穩(wěn)定,高度穩(wěn)定,對多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,有,較一代輕,基本無,基本無,,頭孢噻吩，頭孢唑林頭孢氨芐，頭孢拉定頭孢羥氨芐，,頭孢孟多頭孢呋辛頭孢西丁,頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢曲松頭孢他定,頭孢吡肟頭孢匹羅頭孢利定,〔臨床應用〕

23、第一代主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染、皮膚和軟組織感染； 第二代可用于敏感菌所致肺炎、膽道感染、菌血癥、尿路感染和其他組織器官感染； 第三代用于危及生命的敗血癥、腦膜炎、肺炎、骨髓炎、尿路的嚴重感染，有效控制嚴重的銅綠假單胞菌感染； 第四代用于對第三代耐藥的細菌感染。,〔不良反應〕 ? 常見者為過敏反應，偶見過敏性休克。過敏者約有5%～10%對頭孢菌素有交叉過敏反應 ? 靜脈給藥可發(fā)生靜脈炎； ? 第一

24、代的頭孢噻吩、頭孢噻啶和頭孢氨芐大劑量時可出現(xiàn)腎臟毒性，這與近曲小管細胞損害有關(guān)； ? 第三、四代頭孢菌素偶見二重感染； ? 頭孢孟多、頭孢哌酮高劑量可出現(xiàn)低凝血酶原血癥或血小板減少。,（三）、其他β-內(nèi)酰胺類抗生素,碳青霉烯類 亞安培南（imipenem）特點：抗菌譜廣，抗菌作用強，耐酶且穩(wěn)定，缺點是被腎脫氫肽酶Ι（DHP-1）降解失活，口服無效。 泰能（tienam）是亞安培南與脫氫肽酶抑制藥西司他丁（c

25、ilastatin）等量配比的復方注射劑。 美羅培南（meropenem）對腎脫氫肽酶穩(wěn)定，CNS的不良反應和腎毒性輕。,頭霉素類（cepharmycins） 化學結(jié)構(gòu)類似頭孢菌素，在主核上加一甲 氧基。抗菌譜廣，對G+、G- 菌作用較強，與第二代頭孢相似，對厭氧菌效高，對?‐內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，故對耐金葡菌及對耐頭孢的耐藥菌有較強的活性。體內(nèi)分布廣泛，腦脊液中濃度高。不良反應有皮疹、靜脈炎、蛋白尿、嗜酸性粒

26、細胞增多等。 頭孢西?。╟efoxitin）， 頭孢美唑（cefmetazole）,氧頭孢烯類（oxacephalosporins） 化學結(jié)構(gòu)是主核上的S被O取代。在抗菌譜與抗菌強度上與第三代頭孢相似，對?‐內(nèi)酰胺酶極穩(wěn)定。腦脊液中含量高，痰中濃度高，血藥濃度維持時間較長。不良反應以皮疹多見，偶見凝血酶元減少或血小板功能障礙。 拉氧頭孢（latamoxef） 氟氧頭孢（flo

27、moxef）,單環(huán) ?‐內(nèi)酰胺類（monobactams） 抗G+菌作用強，對G-菌和厭氧菌弱，有耐酶和低毒的特點。體內(nèi)分布廣泛：腎、肺、膽囊、骨骼肌、腦脊液、皮膚處濃度較高，前列腺、支氣管分泌物中有一定含量，用于大腸埃希菌、沙門菌屬、克雷伯菌、銅綠假單胞菌所致下呼吸道、尿路、軟組織感染及腦膜炎、敗血癥的治療。 氨曲南（aztreonam） 卡蘆莫南（carumonam）,（四

28、）、?‐內(nèi)酰胺酶抑制藥及其復方制劑,該類藥本身沒有或僅有較弱的抗菌活性，與?‐內(nèi)酰胺酶呈不可逆性結(jié)合，抑制其活性，從而保護?‐內(nèi)酰胺類抗生素的活性。 聯(lián)合應用或組成復方制劑。 克拉維酸（clavulanic acid，棒酸），舒巴坦（sulbactam），他唑巴坦（tazobactam）奧格門?。ò⒛髁郑死S酸）,二、大環(huán)內(nèi)酯類,按化學結(jié)構(gòu)分 1.14元環(huán)：紅霉素、羅紅霉素、克拉 霉素、地紅霉素 2

29、.15元環(huán)：阿奇霉素 3.16元環(huán)：螺旋霉素、麥迪霉素、交沙霉素、羅他霉素、米歐卡霉素,大環(huán)內(nèi)酯類,機理：抑制細菌蛋白質(zhì)合成，為快速抑菌劑，高濃殺菌特點：1.窄譜：主用于需氧G+球菌，對軍團菌、螺旋體、衣原 體、支原體、立克次體有良效；對產(chǎn)生?‐內(nèi)酰胺酶的葡萄球菌和耐藥金葡菌有一定的抗菌性。 2.不同品種間交叉耐藥； 3.堿性環(huán)境中抗菌活性強，故尿路感染時要堿化尿液 4.口服給藥時不耐酸，常用腸溶

30、片或酯化衍生物 5.分布：除腦脊液外各處均有，前列腺濃度相對較高 6.排泄：膽汁排泄進入腸循環(huán) 7.ADR:胃腸道反應和肝功能損害,紅霉素（EM）：1958年用于臨床，40年來在口服抗生素中有一定位置。新的大環(huán)內(nèi)酯類（1985年后）：羅紅（RTM）、阿奇（AZM）、克拉（CTM）、地紅（DTM）、氟紅（FTM）、米歐卡霉素等EM的衍生物，其優(yōu)點： ①口服吸收完全，不受胃酸影響； ②血藥及組織濃度增高

31、； ③半衰期長； ④抗G+菌加強，對支原體、衣原體、非結(jié)核分 枝桿菌和弓形體等作用增強； ⑤副作用小。,大環(huán)內(nèi)酯類,紅霉素（erythromycin）,〔臨床應用〕主要用于治療耐青霉素的金葡菌感染和青霉素過敏患者。效力不及青霉素，且易產(chǎn)生耐藥性，但停藥數(shù)月后，又可恢復其敏感性。可用于白喉帶菌者、衣原體所致嬰兒肺炎及結(jié)腸炎。彎曲桿菌所致敗血癥或腸炎、支原體肺炎、和軍團病的首選藥。,〔體內(nèi)過程〕 可被胃酸迅速

32、破壞，主要在小腸上部吸收，多采用腸溶片或糖衣片。 分布在膽汁中的濃度是血漿的10倍，能擴散進入前列腺并聚集在巨噬細胞和肝臟，炎癥可促進組織滲透。 〔不良反應〕 胃腸道反應，靜注可發(fā)生靜脈炎。少數(shù)有肝損害，停藥后恢復。個別有藥疹、藥熱、耳鳴等。,〔常用制劑〕 乳糖酸紅霉素 靜脈滴注用，5%葡萄糖溶液稀釋，勿用鹽溶液稀釋。 依托紅霉素 也稱無味紅霉素，耐酸，口服吸收好，對肝臟損害強于紅霉素。

33、 琥乙紅霉素 無味，耐酸，能通過胎盤屏障和進入乳汁。對肝臟的損害輕。 硬脂酸紅霉素 耐酸，口服后釋放出紅霉素發(fā)揮作用。,克拉霉素 clarithromycin,特點：抗菌活性強于紅霉素，對酸穩(wěn)定，口服吸收完全且迅速，不受進食影響。分布在組織中的濃度明顯高于血中濃度；不良反應輕于紅霉素。 首過效應明顯，生物利用度低。,阿奇霉素 azithromycin,特點： ?抗菌譜> 紅霉素，增

34、加了對G-菌的作用，且強于紅霉素； ?對某些細菌有快速殺滅作用； ?口服吸收迅速、分布廣泛、細胞內(nèi)游離濃度高于同期血漿濃度約10～100倍； ?半衰期是大環(huán)內(nèi)酯類中最長者，每天用藥1次即可； ?不良反應輕。,三、氨基糖苷類藥物,來自鏈霉屬：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、 妥布霉素、核糖霉素等。來自小單胞菌屬：慶大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）,作用特點,機理：

35、抑制細菌蛋白質(zhì)合成，屬靜止期殺菌藥特點：1.殺菌作用呈濃度依賴性,具有明顯的PAE每日給藥1～2次即可。 2. 對需氧G-桿菌的抗菌作用強。 3.同類藥物間有交叉耐藥性。 4.口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原形腎排。 5.ADR:腎毒性、耳霉性、神經(jīng)肌肉結(jié)頭阻滯作用(肌無力)。,不良反應,1.耳毒性 前庭功能損害：有眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、平衡障礙。 耳蝸神經(jīng)損害：表現(xiàn)為聽力減退或耳聾。

36、 鏈霉素以前庭功能損害為主； 卡那霉素、阿米卡星主要為耳蝸神經(jīng)損害； 慶大霉素、妥布霉素二方面均有損壞。 避免與高效利尿藥或其他耳毒性藥物合用。,2.腎毒性　 損害腎小管，尤近曲小管上皮細胞溶酶體破裂，線粒體損害等。出現(xiàn)蛋白尿、管形尿、血尿，嚴重時無尿、氮質(zhì)血癥和腎衰。 腎毒性順序：卡那霉素＞慶大霉素＞妥布霉素＞阿米卡星＞鏈霉素。 年老、劑量過高以及與其他具有腎毒性藥物合用時容易發(fā)生腎功能損害。,3.神

37、經(jīng)肌肉阻斷作用 與用藥劑量和途徑有關(guān)，大劑量腹膜內(nèi)或靜滴速度過快多見。重癥肌無力者尤易發(fā)生，可致呼吸停止。 其機制可能是藥物與突觸前膜上“鈣結(jié)合部位”結(jié)合，抑制ACh釋放所致。 引起神經(jīng)肌肉麻痹的順序：鏈霉素＞卡那霉素＞奈替米星＞阿米卡星＞慶大霉素＞妥布霉素。,嚴重時用鈣劑或新斯的明靜注搶救。 避免合用肌松藥、全麻藥，血鈣過低或重癥肌無力者禁用或慎用4.過敏反應 常見皮疹、藥熱、血管神經(jīng)性水腫、口周發(fā)

38、麻。也可引起過敏休克，尤其鏈霉素引起的過敏休克發(fā)生率僅次于青霉素G。,（一）、四環(huán)素類分類：四環(huán)素、土霉素、金霉素、去甲 金霉素.多西環(huán)素（脫氧土霉素，強力霉素）、甲烯土霉素（美他霉素）、 二甲胺四環(huán)素（米諾環(huán)素）.特點：有共同基本結(jié)構(gòu)，為兩性物，堿 性溶液易降解，酸性溶液穩(wěn)定，一般用其鹽酸鹽.,四、四環(huán)素類及氯霉素類抗生素,四環(huán)素（tetracycline）土霉素（terramycin）,〔抗菌特點〕抗菌譜廣，對G+、G

39、-細菌有效，對肺炎支原體、立克次體、螺旋體也有抑制作用，還能間接抑制阿米巴原蟲。對銅綠假單胞菌、病毒與真菌無效。四環(huán)素類屬快速抑菌劑，在高濃度時也有殺菌作用。,〔體內(nèi)過程〕 ? 食物減少吸收，酸性藥物促進其吸收； ? 堿性藥、H2受體阻斷藥或抗酸藥降低四環(huán) 素的溶解度； ? Fe2+、Ca2＋、Mg2+AI3+等金屬離子與其形成 絡(luò)合物，影響吸收； ? 能進入胎兒血循環(huán)和乳汁，膽汁中濃度高； ? 可沉淀在新形成

40、的牙齒和骨骼中；,〔抗菌機制〕與細菌核蛋白體30S亞單位在A位特異性結(jié)合，阻止aa-tRNA在該位置上的聯(lián)結(jié)，從而阻止肽鏈延伸和細菌蛋白質(zhì)合成；其次四環(huán)素類還可引起細胞膜通透性改變，使胞內(nèi)的核苷酸和其他重要成分外漏，從而抑制DNA復制。,〔耐藥性〕 ①促進細菌核糖體保護蛋白基因表達增強； ②使大腸埃希菌的染色體突變； ③產(chǎn)生四環(huán)素類藥物泵出基因； ④細菌產(chǎn)生滅活酶。,〔不良反應〕 1.胃腸道反應 與食物同服可以

41、減輕。 2.二重感染 常見的二重感染有：①真菌感染，致病菌以白色念珠菌最多見。表現(xiàn)為口腔鵝口瘡、腸炎、可用抗真菌藥治療。②葡萄球菌、難辨梭菌引起的假膜性腸炎，有死亡危險。此種情況必須停藥并口服萬古霉素或甲硝唑。,3.對骨、牙生長的影響 四環(huán)素類能與新形成的骨、牙中所沉積的鈣相結(jié)合。妊娠五個月以上的婦女服用這類抗生素，可使出生的幼兒乳牙釉質(zhì)發(fā)育不全并出現(xiàn)黃色沉積，引起畸形或生長抑制。 4.其他 肝臟損害，加

42、劇原有的腎功能不全，影響氨基酸代謝而增加氮質(zhì)血癥，還可引起藥熱和皮疹等過敏反應。,多西環(huán)素 抗菌譜同四環(huán)素，抗菌活性比四環(huán)素強2～10倍，具有強效、速效、長效的特點。對耐土霉素或四環(huán)素的金葡菌仍有效。是四環(huán)素類適應癥中的首選，尤其適于腎外感染伴腎衰者，也是膽道系統(tǒng)感染的首選。 不良反應常見消化道癥狀，尚有舌炎、口腔炎、肛門炎。,米諾環(huán)素（minocycline） 是該類藥物中抗菌活性最強者?？诜帐?/p>

43、分完全，不受食物影響。脂溶性高，在腦脊液的濃度高于其他四環(huán)素類。 抗菌譜似四環(huán)素，某些耐青霉素或四環(huán)素的菌株對米諾環(huán)素仍敏感。 主要治療酒糟鼻、痤瘡、沙眼衣原體所致的性傳播疾病。 獨有的不良反應是前庭反應。,（二）、氯霉素（chloramphenicol，chloromycetin）,〔抗菌特點〕對革蘭陽性、陰性細菌均有抑制作用，且對后者的作用較強。對腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌為殺菌藥，對

44、立克次體、衣原體、支原體也有效，但對革蘭陽性球菌的作用不及青霉素和四環(huán)素。,〔作用機制〕抗菌作用機制是與核糖體50S亞基上的肽?；D(zhuǎn)移酶作用位點結(jié)合，阻止P位上肽鏈的末端羧基與A位上氨基酰tRNA的氨基發(fā)生反應，從而阻止肽鏈延伸，抑制蛋白質(zhì)合成。 氯霉素的結(jié)合位點與大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素的作用位點十分接近，如同時應用能互相競爭作用靶點，產(chǎn)生拮抗作用。,〔耐藥性〕 G+菌、G-菌通過突變、接合或轉(zhuǎn)導機制，獲得氯霉素耐藥基因，耐藥菌

45、產(chǎn)生氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶，使藥物失活。 〔體內(nèi)過程〕 口服吸收良好，分布廣泛，腦脊液中的濃度可達血藥濃度的45%～99%，經(jīng)腎排泄，在泌尿系統(tǒng)也能達到有效抗菌濃度。,〔臨床應用〕 1.耐藥菌誘發(fā)非嚴重感染 2.傷寒 3.立克次體感染（斑疹傷寒、Q熱和恙蟲?。?4.與其他抗菌藥伍用治療腹腔、盆腔的厭氧菌感染， 5.局部用藥,〔不良反應〕1. 骨髓抑制 一是可逆性血細胞減少，這一反應與劑量和療程有關(guān)

46、。一旦發(fā)現(xiàn)，應及時停藥，可以恢復；二是再生障礙性貧血，雖然少見，但死亡率高。此反應屬于變態(tài)反應與劑量療程無直接關(guān)系?？赡芘c氯霉素抑制骨髓造血細胞內(nèi)線粒體中的與細菌相同的70S核蛋白體有關(guān)。為了防止造血系統(tǒng)的毒性反應，應避免濫用，應用時應勤查血象。,2.灰嬰綜合征 新生兒與早產(chǎn)兒劑量過大可發(fā)生循環(huán)衰竭。因此，早產(chǎn)兒及出生兩周以下新生兒應避免使用。3.也可產(chǎn)生胃腸道反應和二重感染。4.少數(shù)患者可出現(xiàn)皮疹、藥熱及血管神經(jīng)性水

47、腫等過敏反應，視神經(jīng)炎、視力障礙，溶血性貧血。,五、林可霉素類抗生素,林可霉素 lincomycin 克林霉素 clindamycin 抗菌譜與紅霉素相似，克林霉素的抗菌活性比林可霉素強4～8倍。特點：對各類厭氧菌有強大的抗菌作用，對G+需氧菌作用強，對部分需氧G-球菌、人型支原體、沙眼衣原體有抑制作用。作用機制同大環(huán)內(nèi)酯類。,〔耐藥性〕二藥間有交叉耐藥性，與大環(huán)內(nèi)酯類也存在交叉耐藥性，且機制相同。 〔體內(nèi)

48、過程〕 克林霉素較林可霉素口服吸收完全，生物利用度高，不受食物影響。 分布的全身組織和體液，骨組織濃度更高，能通過胎盤和乳汁，炎癥時腦脊液中可達有效治療濃度。 克林霉素在腸道中的作用可持續(xù)5天,〔臨床應用〕 ◆厭氧菌等引起的口腔、腹腔、婦科的感染； ◆需氧G+球菌引起的呼吸道、骨及軟組織、 ◆膽道感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等。 ◆金葡菌引起的骨髓炎為首選藥。 〔不良反應〕 胃腸道反應，二重感染，輕度

49、皮疹、藥熱瘙癢，一過性中性粒細胞和血小板減少。偶見黃疸和肝損傷。,六、多肽類抗生素,（一）萬古霉素類 萬古霉素 （vancomycin） 去甲萬古霉素（ norvancomycin） 替考拉寧（ teicoplanin）〔藥理作用及機制〕 殺滅G+菌作用強大，尤其對耐藥的金葡菌和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的感染有效。 作用機制是與細胞壁前體肽聚糖結(jié)合，阻礙細胞壁合成。繁殖期

50、呈快速殺菌作用。,〔體內(nèi)過程〕口服不易吸收，肌注引起壞死，靜脈給藥。分布廣泛，能通過胎盤屏障，不易通過血腦屏障和進入房水，但炎癥時可達有效濃度，主要經(jīng)腎排除，替考拉寧t1/2長?！才R床應用〕 主要用于嚴重G+菌感染，尤其是耐藥金葡菌和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的感染；也可用于β-內(nèi)酰胺類過敏者，口服治療偽膜性腸炎和消化道感染。,不良反應與預防,不良反應:①耳毒性（耳鳴至耳聾）；②腎毒性（損傷腎小管）；③變態(tài)反應如藥物熱、皮疹、瘙癢、

51、紅人綜合癥；④其他：血栓性靜脈炎，口腔異味，粒細胞減少等。預防：①臨床密切觀察；②監(jiān)測血藥濃度以控制其峰濃度；③靜脈滴注給藥，1克藥物溶于500ml液體內(nèi)，滴注1小時以上；④藥物療程不超過10～14天。,替考拉寧（Teicoplanin）,替考拉寧結(jié)構(gòu)類似萬古霉素，但半衰期長（47小時），可以每天給藥1次。與萬古霉素區(qū)別在于萬古霉素對葡萄球菌有更大的抗菌活性，而替考拉寧對某些腸球菌（VanB基因型）有更大活性。替考拉寧的不良反應比萬古

52、霉素小，可肌肉給藥，尚未有紅人綜合征報導，但與萬古霉素有交叉過敏反應。,七、其他類-磷霉素（Fosfomycin）,屬快效殺菌劑，抑制細菌細胞壁的早期合成。對金葡菌、大腸桿菌、沙雷氏菌、銅綠假單胞菌所致的各種感染均有一定療效，藥品與其他抗菌藥物之間無交叉過敏性和耐藥性，毒性極低。磷霉素分子量小，易吸收，可通過主動轉(zhuǎn)運，在菌體內(nèi)形成高濃度，血清蛋白結(jié)合率低，并能與多重耐藥性細菌作用，使其外膜出現(xiàn)破跡，有利其他藥物進入，故磷霉素與多種抗菌

53、藥物有好的協(xié)同作用。近年報道多種同時并用療法和時間差攻擊療法，用磷霉素加諾氟沙星（或氟氧頭孢、頭孢他定等）治療MRSA或銅綠假單胞菌感染，后者如靜脈注射磷霉素2g，60分鐘后再點滴頭孢哌酮/舒巴坦（或阿米卡星等）。,人工合成抗菌藥,一、喹諾酮類 quinolones 人工合成的含4-喹諾酮基本結(jié)構(gòu)，對細菌DNA螺旋酶（DNA gyrase）具有選擇性抑制作用的抗菌藥物。,萘啶酸（nalidixic acid）是196

54、2年用于臨床的第一個喹諾酮類藥，抗菌譜窄，口服吸收差，副作用多，現(xiàn)已不用。吡哌酸（pipemidic acid）抗菌活性強于萘啶酸，口服少量吸收，不良反應較萘啶酸少，可用于敏感菌的尿路感染與腸道感染。1979年合成諾氟沙星（norfloxacin），隨又合成一系列含氟的新喹諾酮類藥，通稱為氟喹諾酮類（fluoroquinolones）。,常用藥物,諾氟沙星（norfloxacin）又名氟哌酸環(huán)丙沙星（ciprofloxacin）又

55、名環(huán)丙氟哌酸氧氟沙星（ofloxacin）又名氟嗪酸左氧氟沙星（levofloxacin）洛美沙星（lomefloxacin）氟羅沙星（fleroxacin）又名多氟沙星斯氟沙星（sparfloxacin）又名司帕沙星莫西沙星（moxifloxacin）,喹諾酮類,第一代：萘丁酸、吡哌酸.主要用于泌感。第二代：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星 左旋氧氟沙星。用于腸道感染。第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙

56、星、格 帕沙星.對肺炎球菌等革蘭陽性菌活性增大。第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星Du68090 。對革蘭陽性菌和厭氧菌具強的活性大,〔抗菌作用機制〕,通過抑制DNA螺旋酶（DNA gyrase）作用，阻礙DNA合成而導致細菌死亡。 氟喹諾酮類藥對人體細胞拓樸異構(gòu)酶Ⅱ（topoisomerase Ⅱ）影響較小 。抑制拓撲異構(gòu)酶Ⅳ，干擾DNA復制。,〔細菌耐藥機制〕,耐藥機理研究證實主要是染色體突變，不存在質(zhì)粒介導的耐藥性。

57、耐藥機制：①細菌DNA螺旋酶的改變，主要由于gyrA基因突變所致，與細菌高濃度耐藥有關(guān)；②細菌細胞膜孔蛋白通道的改變或缺失，對藥物通透性下降，與低濃度耐藥有關(guān)。③細菌體內(nèi)藥物泵出作用被激活。,氟喹諾酮類藥理學共同特性,抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌包括綠膿桿菌在內(nèi)有強大的殺菌作用，對金葡菌及產(chǎn)酶金葡菌也有良好抗菌作用；某些品種對結(jié)核桿菌，支原體，衣原體及厭氧菌也有作用；細菌對本類藥與其他抗菌藥物間無交叉耐藥性；,口服吸收良好，部分品種可

58、靜脈給藥；體內(nèi)分布廣，組織體液濃度高，可達有效抑菌或殺菌水平；血漿半衰期相對較長，血漿蛋白結(jié)合率低（14%～30%），多數(shù)經(jīng)尿排泄，尿中濃度高；適用于敏感病原菌所致的尿路感染、呼吸道感染、前列腺炎，淋病及G-桿菌所致各種感染，骨、關(guān)節(jié)、皮膚軟組織感染。,〔臨床應用〕 1.泌尿生殖道感染 環(huán)丙沙星、加替沙星、氧氟沙星為首選；環(huán)丙沙星是銅綠假單胞菌性尿道炎首選。 2.呼吸道感染 左氧氟沙星與萬古霉素合用首選治療青霉素高度耐

59、藥的肺炎鏈球菌感染。 3.腸道感染與傷寒 4.鼻咽部帶腦膜炎奈瑟菌的根除治療。,〔不良反應及應用注意〕 1.胃腸道反應 2.CNS毒性 不宜用于有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史者，尤其是有癲癇病史的患者，P63。 3.皮膚反應及光敏性皮炎 4.對幼年動物可引起軟骨組織損害，故不宜用于妊娠期婦女和骨骼系統(tǒng)未發(fā)育完全的小兒。,5.可抑制茶堿類、咖啡因和口服抗凝血藥在肝中代謝，使上述藥物濃度升高引起不良反應。以依諾沙星的作用最

60、強，其次是環(huán)丙沙星、培氟沙星，氧氟沙星無明顯影響。6.與抗酸藥同時應用，可形成絡(luò)合物而減少吸收，應避免合用。7.腎功能低下者應用主要經(jīng)腎排的藥物如氧氟沙星和依諾沙星時應減量。,二、磺胺類藥 sulfonamides,〔分類〕 1.全身感染用藥 腸道易吸收，,短效類：不良反應較多，不用中效類：磺胺嘧啶（SD）長效類：不單獨應用,主要與乙胺嘧啶合用治療對氯喹耐藥的惡性瘧疾,1932年發(fā)現(xiàn)含有磺酰胺基的染料百浪多息體外對細菌無效，

61、1935年德國Domagk發(fā)現(xiàn)了SN,2.腸道用藥 腸道不吸收 現(xiàn)已很少應用 3.外用藥 SML、SD-Ag〔抗菌譜〕 較廣，對多種G+和G-菌均有抑制作用。最敏感的有A群鏈球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、鼠疫桿菌和諾卡菌屬；對砂眼衣原體、瘧原蟲及放線菌等也有抑制作用。 對病毒、立克次體、支原體、螺旋體無效。,是三十年代發(fā)現(xiàn)的能有效防治全身性細菌性感染的第一類化療藥物。在臨床上現(xiàn)已大部被

62、抗生素及喹諾酮類藥取代，但由于磺胺藥有對某些感染性疾病（如流腦、鼠疫）、具有療效良好，使用方便、性質(zhì)穩(wěn)定、價格低廉等優(yōu)點，故在抗感染的藥物中仍占一定地位。 磺胺類藥與磺胺增效劑甲氧芐啶合用，使療效明顯增強，抗菌范圍增大。,〔作用機制〕,抑菌藥，磺胺藥的結(jié)構(gòu)和PABA相似，因而可與PABA競爭二氫葉酸合成酶，阻礙二氫葉酸的合成，從而影響核酸的生成，抑制細菌生長繁殖。,〔耐藥性〕 通過基因突變或質(zhì)粒介導產(chǎn)生耐藥性。 合成過量的

63、PABA； 產(chǎn)生低親和性的而氫蝶酸合酶； 降低膜的通透性； 改變代謝途徑而直接利用外源性葉酸。 各磺胺藥間有交叉耐藥性,〔體內(nèi)過程〕 SD的血漿蛋白結(jié)合率較低，易通過血腦屏障； 主要經(jīng)肝代謝為無活性的乙?；?，溶解度低，易引起血尿，結(jié)晶尿及腎臟損害；SD較易引起泌尿道損害，長期大量使用SMZ也可發(fā)生。故應用此類磺胺時應同服碳酸氫鈉以堿化尿液，增加其溶解度。服藥期間多飲水，以降低尿中藥物

64、濃度。,〔不良反應及禁忌證〕 1.泌尿系統(tǒng)損害 2.過敏反應 藥熱和皮疹，偶見多形性紅斑和剝脫性皮炎，可致死亡； 3.血液系統(tǒng)反應 長期用藥可致骨髓抑制、白細胞減少癥、血小板減少癥，再障； 4.神經(jīng)系統(tǒng)反應 頭暈、乏力、失眠等； 5.消化道癥狀，肝損害。 新生兒、早產(chǎn)兒、孕婦、授乳婦禁用,〔常用磺胺類藥物〕1.全身感染用藥 磺胺嘧啶（sulfadiazine，S

65、D） 口服易吸收，血漿蛋白結(jié)合率45%，易透過血腦屏障，腦脊液濃度可達血漿濃度的80%。是治療流行性腦脊髓膜炎的首選藥物，首選治療諾卡菌屬所致的肺部感染、腦膜炎、腦膿腫。 但在尿中易析出結(jié)晶，需注意對腎的損害。,磺胺甲噁唑（SMZ） 又名新諾明，半衰期與甲氧芐啶(TMP)相近，約10～12h，兩藥合用血濃度的時程一致，且發(fā)揮協(xié)同作用。腦脊液中濃度低于SD，仍可用于預防流腦，也可用于大腸埃希菌等所致的泌尿道感染

66、。2.腸道感染用藥 柳氮磺吡啶（ SASP）口服吸收少，本身無抗菌活性，可分解出磺胺吡啶和5-氨基水楊酸而有抗菌、抗炎和免疫抑制作用。適于治療潰瘍性結(jié)腸炎，長期服用易發(fā)生惡心，嘔吐皮疹及藥熱等反應。,3.外用磺胺藥  磺胺米隆（SML，甲磺滅膿） 抗菌作用不受膿液和壞死組織的影響。對綠膿桿菌、金葡菌及破傷風桿菌有效。能迅速滲入創(chuàng)面及焦痂中，并能促進創(chuàng)面上皮生長愈合及提高植皮成活率。適用于燒傷和大

67、面積創(chuàng)傷后感染。,磺胺嘧啶銀（SD-Ag） 能發(fā)揮SD及硝酸銀兩者的抗菌作用，抗菌譜廣，對綠膿桿菌抑制作用強大，且無明顯刺激性，尚有收斂作用，能促進創(chuàng)面的愈合，適用于二度或三度燒傷。 磺胺醋酰（SA） 其鈉鹽水溶液接近中性，局部應用幾乎無刺激性，穿透力強。用于治療沙眼，結(jié)膜炎和角膜炎等。,〔其他合成抗菌藥〕,甲氧芐啶（trimethoprim,TMP）抗菌譜和磺胺藥相似，但抗菌作用較強，對多種革蘭陽性和陰性細菌有效。

68、單用易引起細菌耐藥性?？咕饔脵C制是抑制細菌二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能還原成氫葉酸，阻止細菌核酸的合成。與磺胺藥合用，可使細菌的葉酸代謝遭到雙重阻斷，增強磺胺藥的抗菌作用達數(shù)倍至數(shù)十倍，甚至出現(xiàn)殺菌作用，又名磺胺增效劑。,口服吸收迅速而完全，血漿t1/2約為10小時，和SMZ相近。TMP常與SMZ或SD合用，治療呼吸道感染、尿路感染、腸道感染和腦膜炎、敗血癥等。對傷寒、副傷寒療效不低于氨芐西林，也可與長效磺胺藥合用于耐藥惡性瘧的

69、防治。TMP毒性較小，大劑量、長期用藥可致輕度可逆性血象變化如白細胞減少、巨幼紅細胞性貧血，必要時可注射四氫葉酸治療。,呋喃妥因（nitrofurantoin）又名呋喃坦啶（furadantin），對多數(shù)G＋和G-菌具有抗菌作用?？诜昭杆俣耆Ｔ隗w內(nèi)很快被組織破壞，其余以原形迅速自腎排出。血藥濃度很低，不適用于全身感染的治療。但尿中濃度高。主要用于尿路感染。酸化尿液可增強其抗菌活性。消化道反應較常見。劑量過大或腎功能不全者可引起