4月胃癌術后個案護理查房

1、胃癌術后個案護理查房,胃腸外科魏明麗2016.4,一般資料,患者陳洪亮、男、74歲、診斷：胃癌伴幽門梗阻、膽囊結石，手術時間：2016-04-11，手術方式：腹腔鏡下膽囊切除+遠端胃癌根治術（根治性遠端胃大部切除殘胃-空腸Roux-en-y吻合術）。主訴：反復右上腹部疼痛10余年現(xiàn)病史：患者十余年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹部隱痛不適，伴乏力、食欲不振，無惡心嘔吐，無噯氣反酸，無腹痛黃疸，無腹瀉及便秘，無胸悶氣促。行電子胃鏡檢查提示“胃

2、癌”。為進一步診治于我科行手術治療。既往史：平素身體健康狀況一般，否認高血壓，否認糖尿病病史，否認傳染病史，否認手術、輸血、外傷史，否認藥物及食物過敏史，患者有冠心病病史，于外院行支架手術。個人史：生于本地，否認長期外地居住史，否認疫區(qū)居留史，否認特殊化學品及放射性接觸史。有吸煙飲酒。,檢查,?？茩z查：神志清、精神可，全身皮膚鞏膜無黃染，心肺聽診未聞及異常，腹部平坦，未見腸型及蠕動波，全腹未觸及腫塊，無液波震顫及振水音，移動性濁音（

3、-），腸鳴音正常輔助檢查：胃鏡：胃體Ca病理檢查：胃癌上腹CT：B超：實驗室檢查：血紅蛋白106g/L，平均紅細胞體積79.9，血紅蛋白含量25.7PG,血紅蛋白濃度322g/L,體格檢查,生命體征：T36.2 P：75次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，表情自如，言語流利，慢性病容，神智清楚皮膚粘膜：全身皮膚及粘膜正常，無皮疹聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲

4、,疾病相關知識,1概述胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在我國其發(fā)病率居各類腫瘤的首位。臨床上以上腹痛，伴有消瘦等為主要表現(xiàn)。早診斷、早治療為本病的關鍵，手術治療為首選措施。,病因和發(fā)病機制,1. 環(huán)境和飲食因素 不同國家與地區(qū)發(fā)病率的明顯差別說明與環(huán)境因素有關，其中最主要的是飲食因素。攝入過多的食鹽、高鹽的腌制食品、熏制魚類、亞硝胺類化合物的食物是誘發(fā)胃癌的相關因素等。 2. 幽門螺桿菌感染 大量研究表明，.幽門螺桿菌是胃癌發(fā)病的

5、危險因素。幽門螺桿菌所分泌的毒素能使胃粘膜病變，從而發(fā)生癌變。3. 遺傳因素 某些家庭中胃癌發(fā)病率較高。胃癌患者親屬的胃癌發(fā)病率高出于正常人四倍。一些資料表明胃癌發(fā)生于A血型的人較O血型者為多。 4. 免疫因素 免疫功能低下的人胃癌發(fā)病率較高。5. 癌前期變化 所謂癌前期變化是指某些具有較強的惡變傾向的病變，這種病變如不予以處理，有可能發(fā)展為胃癌。癌前期變化包括癌前期狀態(tài)與癌前期病變.,病理,胃癌的發(fā)生部位，可發(fā)生于胃的

6、任何部位，半數(shù)以上發(fā)生于胃竇部、胃小彎及前后壁，其次在賁門部，胃體區(qū)相對較少。 1.具體形態(tài)分型 ：早期胃癌、中晚期胃癌?！?.組織分型：腺癌、粘液癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌等。 3.轉移途徑直：接播散、淋巴結轉移（占胃癌轉移的70%）、血行轉移。,臨床表現(xiàn),（一）癥狀1、早期胃癌 70%以上無明顯癥狀，有時出現(xiàn)上腹部飽脹不適或隱痛、泛酸、噯氣、惡心，偶有嘔吐、食欲減退等非特異性的上消化道出血癥狀，容易被忽視。 2、進

7、展期胃癌 最早出現(xiàn)的癥狀是上腹部疼痛，伴食欲不振、厭食、腹痛、惡心、嘔吐、貧血等，繼之會出現(xiàn)持續(xù)性隱痛，進食后加劇，解痙及抗酸劑無效（二）體征 早期胃癌體征并不明顯。很多晚期胃癌患者可于上腹部觸及腫塊，質堅硬，結節(jié)狀，隨呼吸上下移動。胃癌可直接蔓延至鄰近的胰腺、肝臟、橫結腸;也可經(jīng)淋巴轉移至胃周圍淋巴結及遠處淋巴結，這時可捫及固定不移的腫塊;在左鎖骨上窩和腋下捫及腫大的淋巴結;或出現(xiàn)腹水、黃疸、肝腫大、直腸陷凹內腫物。晚期胃癌

8、可因腹膜和肝臟轉移或門靜脈被癌腫阻塞而引起腹水。,護理診斷及措施,焦慮、恐懼或絕望 與對疾病的發(fā)展及預后缺乏了解、對疾病的治療效果沒有信心有關。依據(jù)：抑郁、沮喪、傷感、失助。心理護理 對胃癌患者，在護理工作中要注意發(fā)現(xiàn)病人的情緒變化，護士要注意根據(jù)病人的需要程度和接受能力提供信息；要盡可能采用非技術性語言使病人能聽得懂，幫助分析治療中的有利條件和進步、使病人看到希望，消除病人的顧慮和消極心理，增強對治療的信心，能夠積極配合治療和護

9、理。,護理診斷及措施,營養(yǎng)失調 與下列因素有關：①胃功能降低、營養(yǎng)攝入不足；②腫瘤1告知病人其營養(yǎng)狀況。 2 向病人講解術前營養(yǎng)對手術耐受能力及術后康復的重要性。3 為病人提供潔凈、清新的進餐環(huán)境，及時清理嘔吐物。4 指導病人進食高蛋白、高熱量飲食。5 鼓勵病人少食多餐。6 保持口腔清潔，進食后協(xié)助病人漱口或給予口腔護理。7 遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng),腸外營養(yǎng)的護理,導管的護理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位，更換敷料觀察穿刺部位有

10、無紅腫、痛、熱等感染征象 ； 營養(yǎng)液的配置和管理：配制時嚴格執(zhí)行無菌操作技術，現(xiàn)用現(xiàn)配，若暫時不輸注，應以4~C保存于冰箱內；在輸注前0.5-1小時取出、置室溫下復溫后再輸保證配制的營養(yǎng)液在24小時內輸完，輸注過程和輸注系統(tǒng)保持連續(xù)性 ；觀察和預防并發(fā)癥：交接班密切觀察局部有無出血或觀察引流液 的性狀，有無發(fā)生乳糜瘺各班次交接深靜脈置管外露刻度，禁止經(jīng)導管抽血或輸血 ）。,護理診斷及措施,知識缺乏 缺乏有關胃癌的醫(yī)護知識。告知病人

11、術后應注意并遵守的事宜：①術后禁食、禁飲②術后臥床12-24小時。③注意穿刺點敷料有無滲血。④有腹脹、腹痛等不適時應及時通知醫(yī)務人員。 5 鼓勵病人提出疑問，并耐心給予解答。,護理診斷及措施,清理呼吸道低效 插胃管有關 及時清除痰液，保持呼吸道通暢。（ 1）鼓勵病人用力咳痰，更換體位和多飲水。對于痰液黏稠病人，要加強霧化。稀釋痰液，咳嗽無力定時協(xié)助翻身、拍背，促進排痰，可機械吸痰，保持呼吸道通暢（2）建立危重患者翻

12、身記錄每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。（3）做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。,護理診斷及措施,皮膚完整性受損 與術后長期臥床有關護理措施： 1 向病人解釋皮膚瘙癢的原因及根本解決方法，使病人能正確對待。2 強調保護皮膚的重要性，提高病人自護皮膚的意識。3 給病人提供自護皮膚的方法：（1）給病人穿棉質內衣。（2）修剪指甲，清潔雙手。（3）用濕潤、柔軟手帕，輕擦全身，并適當使用潤膚劑，每日2次。（4）切忌抓撓皮膚，禁

13、用肥皂及過燙熱水擦洗。（5）適當應用止癢藥物，如爐甘石洗劑等。4 影響睡眠者，睡前應適當給予鎮(zhèn)靜劑。5 囑病人勿碰傷皮膚，以免造成皮下瘀血而易于受損。6 做各種處置要輕，注射針頭宜細，拔針時針眼處用無菌棉簽壓迫片刻。,護理診斷及措施,疼痛 與手術有關1觀察疼痛的部位、性質、時間，了解疼痛原因。 2為病人提供安靜、舒適的休息環(huán)境。 3協(xié)助病人取半坐臥位，減輕切口張力。4妥善固定引流管，防止因引流管來回移動而致牽拉疼痛。 5指

14、導病人咳嗽時應用手按住傷口兩側，減輕因腹壓增加而引起的切口疼痛。 6囑病人改變體位時動作宜緩慢。 7病人訴說有疼痛時，護士應表示相信與同情，并遵醫(yī)囑正確使用止痛劑，觀察療效,護理診斷及措施,發(fā)熱 與術后感染及壞死組織吸收有關 1）注意休息，可以減少能量的消耗，有利于機體的恢復 2）口腔護理3）皮膚護理 發(fā)熱時大量出汗及時幫助患者擦干身體，更換清潔的衣物和床單元4）物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷5）藥物降溫：遵醫(yī)

15、囑執(zhí)行,護理診斷及措施,潛在并發(fā)癥 出血、感染、吻合口破裂或瘺、術后梗阻、傾倒綜合癥等。,引流管的護理,1保持胃管通暢，以減少胃內容物對吻合口的刺激，預防吻合口水腫和吻合口瘺。胃管應妥善固定，不可隨意移動，并注意有無脫落或側孔吸胃壁，使胃腸減壓停止。2.做好引流管的固定 　　妥善固定引流管，防止其脫落，在搬運和翻身過程中，不應予別針固定，可在床邊兩側固定一段繃帶再將引流管固定在繃帶上，這可增加患者的活動度，固定的高度均要低于引流

16、口20－30cm，應向患者及家屬說明放置引流管的目的、重要性，強化醫(yī)療安全意識，防止高齡患者及麻醉未清醒患者將引流管拔除，若發(fā)現(xiàn)引流管脫落及時與醫(yī)生聯(lián)系，給予處理。,,3.觀察引流液及性質 　　觀察引流液的量、顏色、性質，認真記錄并做好交班。在臨床中負壓引流袋的刻度有誤，記錄時要將引流液置入量杯中測量再記錄，以保證出入量的準確性，引流物為濃稠的血性液體；24小時后引流液一般在50ml以下，引流物為稀薄的淡紅色液體。若引流量過多，顏色鮮

17、紅，可能有出血征象；若引流量過少可能是管道堵塞或有受壓、扭曲、漏氣發(fā)生，應仔細觀察并及時處理。脊柱手術引流液若呈淡黃色清亮，且病人出現(xiàn)頭痛、惡心時提示有腦脊液漏，應立即報告醫(yī)生及時處理。,健康教育,1向病人及家屬介紹有關疾病康復知識，學會自我調節(jié)情緒，保持樂觀態(tài)度 2應注意養(yǎng)成正確的飲食習慣，宜少量多餐，營養(yǎng)豐富，避免進食過冷、過硬、刺激的食物 3注意休息，避免過勞，盡可能下床活動。4預防上呼吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外