小兒結核病總論課件

1、,,,小兒結核病 總論,概述,結核病（tuberculosis)是由結核桿菌引起的慢性感染性疾病。以肺結核最常見。發(fā)病情況：全世界1/3人口感染。130萬兒童患結核病，每年死亡約40-50萬。我國為2002年WHO認定的全世界22個結核病高發(fā)國家之一，5.5億人感染，現(xiàn)有結核病人450萬，每年13萬人死于該病。,近年結核病發(fā)病率增加的原因,1、農村打工者大量涌入城市，其居住環(huán)境惡劣，造成結核菌傳播；2

2、、人際交往頻繁，公共衛(wèi)生意識低，增加病菌傳播機會；3、發(fā)病者得不到及時合理治療，造成患者不斷增多。,,當前結核病防治的嚴重問題： 人類免疫缺陷病毒（HIV）的流行和艾滋?。ˋIDS)的出現(xiàn)，使感染者CD4T淋巴細胞衰竭，免疫功能嚴重受損； 多藥耐藥性結核菌株（MDR-TB)的產生。3月24日：世界結核病日,病因,結核菌 屬分支桿菌屬、具抗酸性、為需氧菌革蘭染色陽性、抗酸染色呈紅色。

3、 生長特點：分裂繁殖緩慢，固定培養(yǎng)基需4-6周出現(xiàn)菌落。同位素標記的選擇性營養(yǎng)液體培養(yǎng)基（BACTEC）放射測量系統(tǒng)中生長1-3周即可鑒別。最適宜生長條件為PH7.4，PO213.3- 18.7KPa(100- 140mmHg)。,,分型：人型、牛型、 非洲型、鼠型。鳥型現(xiàn)劃為非典型分枝桿菌Ⅲ型。非洲型有人認為并非獨立菌型，居于人型和牛型之間。人類結核病的主要病原體為人型。 結核桿菌的抵抗力：較強，室內陰暗潮濕處能

4、存活半年，陽光直射2小時死亡，紫外線照射10-20分鐘死亡。,流行病學,傳染源 開放性肺結核（open pulmonary tuberculosis)患者為主要傳染源。 傳播途經 呼吸道為主，主要是直徑2um左右的帶菌微滴核吸入呼吸道所致。少數(shù)經消化道、皮膚、胎盤。 易感人群 生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、經濟落后。,,,,兒童發(fā)病與否的取決因素：1、結核菌的毒力及數(shù)量2、機體抵抗力的強弱：麻疹、百

5、日咳、艾滋病、白血病、淋巴瘤等免疫功能低下和用免疫抑制劑治療者。3、遺傳因素：亞洲人種發(fā)病率高，組織相容性抗原（HLA）與結核病密切相關，HLA-BW35抗原者發(fā)生結核病的危險性比一般小兒高7倍，發(fā)生結核性腦膜炎的可能性比無此抗原的個體大15倍多。,發(fā)病機制,結核病的免疫反應是結核分枝桿菌和宿主兩個互動的過程，結核分枝桿菌的毒力和宿主對結核分枝桿菌的殺滅構成結核病免疫過程的兩個方面。,,1、結核桿菌的致病性 結核桿菌的毒力與其

6、在細胞內的生存有關，而與毒素的產生無關。 （1）在非活化的巨噬細胞內（即新近遷移到感染部位的單核細胞），結核桿菌呈對數(shù)生長。 （2）結核分枝桿菌能在液化的干酪病灶內復制達巨大數(shù)量。,,2、宿主殺滅結核桿菌的途徑（1）巨噬細胞被激活，殺滅細胞內感染的結核菌。（2）負載結核桿菌、呈非活化狀態(tài)的巨噬細胞被溶解，消除有利于結核桿菌生長的細胞內環(huán)境，使結核桿菌停止繁殖。,,3、結核病的免疫反應（1）細胞介導的免疫反應（cell m

7、ediated immunity CMI ） （2）遲發(fā)型變態(tài)反應 （delay type hypersensitivity DTH ）,細胞介導的免疫反應,結核桿菌在肺泡被巨噬細胞吞噬 ↓ T細胞致敏 ↓IL-1 IL-2 致敏

8、T細胞擴增 ↓IL-12 CD4+向Th1極化 分泌釋放細胞因子IFN-r TNF-a 趨化因子GM-CSF MIP 粘附分子 整合素 ↓

9、 ↓促進單核/巨噬細胞從血液 CTL CD8 + NK細胞活性↑遷移到病變部位聚集、激 ↓活 、產生大量反應性產物， 溶解已吞噬結核菌和受抗原釋放各種殺菌素 作用的巨噬細胞

10、 ↓ 消滅結核菌 形成肉芽腫 阻止結核菌播散,,遲發(fā)型變態(tài)反應（DTH）,為初次感染結核桿菌4－8周后，通過致敏淋巴細胞的作用，人體組織對結核桿菌及其代謝產物所發(fā)生的高敏反應（超常變態(tài)反應）。表現(xiàn)為局部組織滲出性炎癥，甚至干酪樣壞死，并有全身中毒癥狀。 結核菌素皮試陽性是DTH有效的診斷手段。 小兒原發(fā)感染后出現(xiàn)

11、的皰疹性結膜炎，皮膚結節(jié)性紅斑和一過性多發(fā)性關節(jié)炎都是變態(tài)反應的表現(xiàn)。,CMI和DTH的相關性,1、均是T淋巴細胞介導的免疫反應2、輕度DTH與保護性免疫反應一樣具有殺滅結核桿菌的功能，但DTH并不是都對機體有利，結果決定于DTH反應的強度。DTH弱時，說明機體反應性差和細胞免疫功能低下，則結核病發(fā)病較多，病情較重；DTH中等強度時，機體抵抗力最強，則病變局限；病灶內結核菌多、毒力大、DTH過于強烈時，DTH加劇炎癥反應及組織損傷，引

12、起干酪壞死，有時反而為結核菌播散創(chuàng)造了條件，對機體不利。,CMI和DTH在本質上的區(qū)別,1、刺激二者的抗原不同：結核桿菌核糖體RNA 結核蛋白和細胞壁上的蠟質D 2、介導二者的T細胞亞群不同：Th1 Th2 3、對結核菌的作用方式不同: 巨嗜細胞活化，殺滅細胞內結核桿菌 溶解負載結核桿菌、呈非活化狀態(tài)的巨嗜細胞 4、介導二者的炎性因子不同：細胞因子 趨化因子,感染結核桿菌后發(fā)病情況

13、,,病理變化,結核病是一慢性炎癥基本病理變化：增殖、滲出、變性 三種病變常同時存在，可由于結核菌與機體狀態(tài)的不同而以其中一種為主，并在治療和發(fā)展過程中變化結核性病變的良性結局：吸收、纖維化、鈣化、骨化,診斷,（一 ）病史、癥狀和體檢：病史：1、現(xiàn)病史2、既往史3、結核病接觸史4、卡介苗接種史5、發(fā)病前急性傳染病史,,癥狀： 1、結核中毒癥狀 2、呼吸系統(tǒng)癥狀 3、結核過敏表現(xiàn),,體檢：

14、 1、肺部 2、淋巴結 3、肝脾 4、結核過敏,（二）結核菌素試驗,1、方法： PPD 0.1ml 1單位 0.1ml 5單位 硬結測量時間：48→72小時 硬結平均直徑（mm）： （橫經＋縱經）÷2,,反應強度判斷：硬結平均直徑

15、 ＜5mm 陰性 ≥5mm 陽性（＋） 10—19mm 中度陽性（＋＋） ≥20mm 強陽性（＋＋＋） ≥20mm 加水皰、破潰、淋巴 管炎、 雙圈反應等 極強陽性 （＋＋＋＋）,,2、臨床意義：（1）陽性反應： ① 接種卡介苗后 ② 年長兒 無明顯癥狀 曾感染結核菌 ③ 嬰幼兒 未接種

16、卡介苗 活動性結核 ④ 強陽性反應 活動性結核病 ⑤ 陰性轉陽性 強度由＜10mm增致 ＞10mm ，且增幅＞6mm 近期感染,,接種卡介苗與自然感染陽性反應的主要區(qū)別,,,(2)陰性反應：①未感染過結核②結核遲發(fā)型變態(tài)反應前期③假陰性反應：免疫功能低下或受抑制④技術誤差或結核菌素失效,,（三）實驗室檢查 1、結核桿菌檢查： 重要確診手段 方法：

17、 痰涂片抗酸染色鏡檢 直接厚涂片,,結核菌培養(yǎng)： 在診斷中有特殊意義 BACTEC快速法可將培養(yǎng)時間縮短一半,,2、免疫學和分子生物學診斷 （1）酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA） （2）酶聯(lián)免疫電泳技術（ELIEP） （3）DNA探針 （4）聚合酶聯(lián)式反應（PCR） （5）線條DNA探針雜交試驗3、血沉,,（四）影像學診斷

18、 1、X線檢查 2、計算機斷層掃描 3、磁共振影像（MRI）,,（五）其他輔助檢查 1、纖維支氣管鏡檢查 2、周圍淋巴結穿刺液涂片檢查 3、肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢,,（六）活動性判定： 應綜合臨床、X線表現(xiàn)和痰菌決定 小兒病例主要依據結素試驗和X線 痰菌陽性肯定屬活動性,治療,（一

19、）一般治療 營養(yǎng) 休息 避免傳染?。ǘ┛菇Y核藥物 治療目的：殺滅病灶中的結核菌 防止血行播散 治療原則： 早期治療 適宜劑量 聯(lián)合用藥 規(guī)律用藥 堅持全程 分段治療,目前常用抗結核藥物,1、殺菌藥物：（1）全殺菌藥：異

20、煙肼（INH） 利福平（RFP）（2）半殺菌藥：鏈霉素（SM） 吡嗪酰胺（PZA）2、抑菌藥物：乙胺丁醇（EMB） 乙硫異煙胺（ETH）,針對耐藥菌株的幾種新型抗結核藥,（1）老藥的復合劑型： Rifamate(INH150mg+RFP3

21、00mg) Rifater(INH+RFP+PZA) （2）老藥的衍生物： Rifapentine為長效利福霉素的衍生物 （3）新的化學制劑： 力排肺疾（Dipasic）為耐受性較好的INH 類制品,小兒抗結核藥物,,結核病的現(xiàn)代化療原則,INH RFP SM RFP INH P

22、ZA ↓ ↓ 繁殖活躍的細胞外結核菌 繁殖緩慢的細胞內菌 閉合干酪性病灶內菌 ↓

23、↓ ↓ ↓不適當治療 適當治療殺菌作用 適當治療殺菌作用 不適當治療 ↓ ↓ ↓ ↓治療失敗 清除分

24、裂活躍細菌 清除持存菌 結核復發(fā) └ 結核病持久治愈 ┘,,化療方案,1、標準療法：用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型結核 INH +RFP和（或）EMB 9—12個月2、兩階段療法：用于活動性原發(fā)型肺結核、粟粒性肺結核及結核性腦膜炎,,(1)強化治療階段： 聯(lián)用

25、3－4種殺菌藥物 長程化療時需3－4個月 短程療法時一般為2個月 (2)鞏固治療階段： 聯(lián)用2種抗結核藥 長程療法時12－18個月 短程療法時一般為4個月,,3、直接督導下的短程療法(DOTS)：為WHO治愈結核病人的重要策略 方案（1）2HRZ/4HR

26、 （2）2SHRZ/4HR （3）2EHRZ/4HR 若無PZA則將療程延長至9個月 必需在直接監(jiān)督下服藥,預防,1、控制傳染源：根本措施為早期發(fā)現(xiàn)和合理治療結核菌涂片陽性病人。2、普及卡介苗接種： 1995年WHO更新的卡介苗初復種意見要點：⊙在結核病患病率和發(fā)病率均高的國家，應盡可能在嬰兒出生時或1歲以內接種卡介苗；⊙使用結核菌素皮試來決定卡介苗復種

27、的地方，必需停止這樣做；⊙對接種過卡介苗者，將不再提倡復種。,,1997年我國衛(wèi)生部決定自1998年起停止復種。 今年杭州市對所有新入學高一學生普查結核菌素皮試，對皮試陰性者復種卡介苗。禁種人群： （1）先天性胸腺發(fā)育不全或嚴重聯(lián)合免疫缺陷病者； （2）急性傳染病恢復期； （3）注射局部濕疹或全身皮膚病； （4）結素試驗陽性。,,3、預防性化療：（1）目的：

28、 預防兒童活動性肺結核 肺外結核病 青春期結核病復燃,,（2）適應征： 密切接觸家庭內開放性肺結核者 ＜3歲未接種卡介苗而結素試驗陽性者 近期結素試驗由陰性轉陽性者 結素試驗陽性伴結核中毒癥狀者 結素試驗陽性新近患麻疹或百日咳者 結素試驗陽性需

29、長期用糖皮質激素 或免疫抑制劑者,,（3）方法： INH每天10mg/kg(≤300mg/d) 療程6-9個月 或INH每天10mg/kg(≤300mg/d) RFP每天10mg/kg(≤300mg/d) 療程3個月,課后小結,1、結核病是由結核桿菌所致的慢性感染性疾病2、小兒初次接觸結核菌后是否發(fā)病，主要與機體的細胞免疫力強弱及細菌的毒力

30、和數(shù)量相關3、小兒結核病的診斷主要依據病史、結核菌素試驗、實驗室檢查、影像學檢查4、WHO推薦的直接督導下短程化療是目前治愈結核病人的重要策略5、預防結核病主要應控制傳染源，普及卡介苗接種,問題,1、預防結核病最根本的措施是什么？2、一位2歲患兒皮內注射0.1ml含5個結核菌素單位的PPD后72小時測定局部硬結直徑，橫徑為12mm，縱徑為10mm，請判斷該患兒的結核菌素反應強度。該患兒出生后未曾接種過卡介苗，請問您該給作何處理？

31、,病例,李某，女，12歲。因“反復發(fā)熱、咳嗽一月余”，起病以來感乏力、盜汗，胃納差，曾查PPD（—），門診胸片示“左上肺炎”，于2006年10月9日入院。其母有“肺結核”史?；純浩鸩『篌w重減輕2.5kg。入院檢：T37.1℃、 P92次/分、R28次/分、BP105/71mmHg，咽充血，心臟聽診無殊，兩肺呼吸音增粗、未聞及干濕羅音。腹平軟、肝脾未及，神經系統(tǒng)陰性。輔檢：WBC8.4×109/L、N55.8%、L27.3%、H