急性有機磷農藥中毒及其并發(fā)癥救治進展

1、內容目錄,有機磷中毒診療現狀有機磷中毒診斷中毒分級中毒并發(fā)癥治療原則及措施阿托品化與阿托品中毒有機磷中毒搶救流程,2,AOPP現狀與存在問題,洗胃不徹底輸血過多、過亂應用新技術不積極對血液凈化、肟類復能劑、安定等應用理解不到位控制AOPP緊急狀況忽視阿托品毒副作用擔心AOPP急危狀況不能控制將阿托品與長托寧混合用多數存在復活劑用量偏少，療程不足,AOPP占農藥中毒80％－90％基層醫(yī)療單位缺乏規(guī)范診療搶救程序,

2、有機磷中毒發(fā)病機制,,診斷,,病史 農藥接觸史噴灑農藥自服農藥,M受體癥狀 惡心、嘔吐腹痛、腹瀉出汗、流涕流涎尿失禁咳嗽、氣促口吐白沫心跳減慢瞳孔縮小,N受體癥狀 面部眼瞼四肢全身肌肉震顫 肌肉強直呼吸肌麻痹 引起呼吸驟停,神經癥狀 頭暈 頭痛乏力 共濟失調 煩躁不安譫妄抽搐昏迷,實驗室膽堿酯酶活力降低,中毒分級,輕度中毒 M樣癥狀為主，膽

3、堿酯酶活力50-70%中毒中毒 M樣癥狀加重，出現N樣癥狀，膽堿酯酶活力30-50%；重度中毒 除M、N樣癥狀外，出現腦水腫、肺水腫、昏迷等癥狀，膽堿酯酶活力小于30%；,膽堿能危象,膽堿能危象 有機磷中毒后體內乙酰膽堿大量蓄積，引發(fā)膽堿受體先興奮后衰竭的一系列中毒表現，包括M樣、N樣、神經系統(tǒng)癥狀，嚴重者發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭而死亡。,中間型綜合征（IMS),急性有機磷中毒所引起的一組以肌無力為突出表現的綜合征

4、，發(fā)病時間多介于膽堿能危象和遲發(fā)型神經病之間，故稱為中間綜合癥，常發(fā)生中毒后1-4天，個別患者在第七日發(fā)病，表現為屈頸肌、四肢近端肌肉以及第3-7對、9-12對腦神經所支配的肌肉肌力減退。累積呼吸肌發(fā)生呼吸衰竭。其可能與有機磷農藥體內清除不徹底、解毒劑不足等有關,8,遲發(fā)型多發(fā)性神經病,發(fā)生于急性中毒癥狀消失后2-3周以運動障礙明顯，肢體末端為重，下肢嚴重有運動障礙也有感覺障礙，呈對稱性改變嚴重者肌肉萎縮，可向上發(fā)展，感覺異常有麻

5、木疼痛發(fā)病機制不明確，可能與神經靶酯酶老化有關,9,口服中毒洗胃,洗胃時機的再認識 近年研究：最佳時間中毒后≤ 6h，不論中毒時間長短均應洗胃，甚至保留胃管反復洗胃。,10,插胃管通過咽喉部時，囑做吞咽動 作，同時將胃管插入,洗 胃,11,洗胃管置入長度,傳統(tǒng)胃管插入長度成人： 45～55cm據身高測量：前額發(fā)際至劍突處或耳垂經鼻尖到劍突處距離小兒：眉間至劍突與臍中點距離。Klasner等通過腹部X線攝片評估得出：

6、鼻胃管置入長度（cm）=6.7+0.226×身高（cm）,12,洗 胃,洗胃體位：頭低足高位（傾斜8-15°），應先左后右側體位，胃區(qū)輕按洗胃液溫度：30-37℃判斷洗胃效果：沖洗液有無農藥味，至少2人判斷序貫洗胃：保留胃管，每2-4h洗胃1次，每次3 000-5 000ml，連續(xù)24h或以上，可謂“胃透析”,13,洗 胃,多次洗胃、應用去甲腎上腺素、解磷定洗胃、同時聯用納洛酮、654-2，剖腹洗

7、胃、服毒后12h洗胃等均可有益。廣泛采用多次洗胃及延遲洗胃，尚無高水平證據支持其臨床效果。,膽堿酯酶復活劑-氯解磷定,輕度中毒：首劑0.5-0.75g稀釋靜注，必要時2小時以后重復一次；中度中毒：首劑0.75-1.5g稀釋靜注，以后0.5g/2h緩慢注射，膽堿酯酶活力維持在50%以上2天停藥；重度中毒：首劑1.5-2.0g稀釋靜注，30-60分鐘后視情況重復首次劑量的1/2，以后1.0g/h靜滴，膽堿酯酶活力維持在50%以上2天

8、停藥；,防止中間綜合癥復活劑新方案,第一小時：氯磷啶 1g/qh 連用3次 im 從第四小時起：1g/q2h 連用3次 im然后1g/q4h-6h 連用3次 im 一天10g左右,16,復活劑劑量調整及停藥,AChE活力漸上升患者一般情況好，提示中毒酶復活；毒物清除好，毒物重吸收很少或無再吸收。若病情不穩(wěn)或ChE活力波動，則恢復前日用量或酌情加量待ChE活力達60%以上時可考慮停用。,17,復能劑劑量調整及停藥,ACh

9、E無變化保持阿托品化狀態(tài)下再次清除毒物如洗胃等，并復檢 ChE 活力。病情穩(wěn)定，阿托品先減量觀察，再考慮復活劑減量,18,復能劑劑量調整及停藥,AChE下降排除是否用量不足或過大；大量毒物重吸收；大量輸液酶稀釋等新鮮血液輸入以補充活力ChE，在阿托品化狀態(tài)下阿托品謹慎減量，若減量后病情平穩(wěn)，再考慮復能劑漸減量，復能劑使用可適當延長,抗膽堿能藥物-阿托品,輕度中毒 阿托品：2-4mg,皮下注射，1次/1-2h，阿托品化后：

10、0.5mg/4-6h，皮下注射中度中毒 阿托品：首劑5-10mg,靜注，隨后1-2mg/30min，阿托品化后 0.5-1mg/4-6h 皮下注射重度中毒 阿托品：首劑10-20mg,靜注，隨后2-5mg/10-30min，阿托品化后 0.5-1mg/2-6h，皮下注射,,不主張達到阿托品化，速度過快，一般2-3h。減量原則： 先減量（半量）→延長給藥時間(一倍）→再減量→再延長，維持時間5-7天。,,,評估阿托

11、品過量或不足,先檢查阿托品化指征：（瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅，肺濕羅音消失及心率加快）①若表現為阿托品化幾個指征，為阿托品適量或過量。②若僅表現為阿托品化的一、二個指征，為阿托品用量不足。③停藥1-3h，觀察阿托品化指征增多，阿托品過量④停藥1-3h，觀察阿托品化指征減少，為阿托品不足。,阿托品依賴,原因：M受體上調 阿托品應用若超過7天，仍減不下來（如停用后出現

12、出汗、心悸），給予少量阿托品（0.5mg）即癥狀消失，診為依賴。治療：應用654-2、東莨菪堿替代阿托品，10mg 654-2≈1mg阿托品,抗膽堿能藥物-長托寧,輕度中毒 長托寧：首劑1-2mg,肌注，45分鐘后視情況重復1-2mg,阿托品化后：1-2mg/8-12h，肌注中度中毒 長托寧：首劑2-4mg,肌注，45分鐘后視情況重復首劑半量1-2次,阿托品化后：1-2mg/8-12h，肌注重度中毒 長托寧

13、：首劑4-6mg,肌注，45分鐘后視情況重復首劑半量1-2次,阿托品化后：1-2mg/8-12h，肌注,26,長托寧救治特點,選擇作用M1M3受體,控制受體上調防止反跳發(fā)生,利于AchE的復能,癥狀和體征好轉快,保留M2負反饋用,不影響心率,27,AOPP救治經驗,重用使用復活劑比重用阿托品安全，忽視阿托品的作用，可造成災難性后果，特別在中毒早期（24-48h內）。復活劑應用未達足量時盲目減少阿托品用量，可造成嚴重后果

14、（MODS）；氯磷定用量要夠、時間要長，足量應用后，要適當減少阿托品的用量。特效解毒劑 早期、足量、聯合、重復,28,急診血液凈化技術,急診血液灌流(HP)急診持續(xù)血液凈化（CBP) 對縮短病程、減少抗膽堿能藥物有好處，尤同服其他毒物時可作非特異治療手段對阿托品中毒患者可行HP,29,急診血液凈化技術,血液灌流應注意 : 早期 生命體征穩(wěn)定，嚴密觀察變化 煩躁患者地西泮10－20mg靜注 抗凝技術 注意一些

15、少見并發(fā)癥發(fā)生和處理,30,機械通氣應用,氣管插管適應證 出現重度肺水腫、腦水腫、中毒性低氧血癥者氣管切開術指征彌散性肺泡肺水腫，大量分泌物口鼻腔涌出昏迷伴頻發(fā)性抽搐或明顯發(fā)紺重度喉水腫，Ⅲ-Ⅸ度吸氣性呼吸困難出現明顯呼吸循環(huán)衰竭,31,機械通氣應用,指征心搏呼吸驟停呼吸停止或減弱，RR28～35次/min，或深淺節(jié)律不整、發(fā)紺 PaO250mmHg氧合指數（PaO2/FiO2）≤200意識障礙 嚴重喉頭水腫

16、或氣管痙攣進行性PaO2下降和PaCO2增高，均提示呼吸機指征，宜早不宜晚寧可先用上，再細分析原因 ， 合理應用,32,糖皮質激素應用原則,AOPP導致中毒性肺病、腦病、肝病、腎病、 心肌損害及溶血性貧血等早期 進入毒物4h內，靜脈越早越好足量 劑量要大，首次靜脈沖擊療法短程 時間3～5d,33,AOPP危及生命狀況的處理,膽堿能危象：及時合理應用長托寧及氯解磷定煩躁不安者；地西泮10mg,IV及時清理呼吸道分泌

17、物 做好氣管插管準備癥狀改善不佳者給予急診血液灌流、換血或輸入新鮮血,34,中間綜合征治療,關鍵：快而有效建立呼吸通道，呼吸機通氣突擊量氯磷定：1.0，im qh×2～3；后q2h×2～3 ；之后q4h至24h；24h后q4～6h×3～7d,35,搶救流程,,院前搶救,,,,,高濃度吸氧,建立經脈通道（有條件盡量使用留置針）,,應用長托寧和氯解磷定,呼吸道分泌物多時給予吸引器吸引,有呼吸停止征兆及時給