糖尿病慢性并發(fā)癥的治療

1、糖尿病慢性并發(fā)癥的治療,根據中國2型糖尿病防治指南（2013版）,糖尿病慢性并發(fā)癥,大血管病變（主要是心腦血管疾病）微血管病變（糖尿病腎病， 糖尿病視網膜病變）糖尿病神經病變下肢血管病變 糖尿病足病,心血管病變風險因素的控制,風險因素控制包括：高血壓、血脂代謝紊亂、抗血小板治療糖尿病患者中高血壓的診斷標準同其他人群。糖尿病合并高血壓的患者收縮壓控制目標應該 <140mmHg，舒張壓應控制在 <8

2、0mmHg。部分患者，如年輕沒有并發(fā)癥的患者在沒有明顯增加治療負擔的情況下可將收縮壓控制在 <130mmHg。,心血管病變風險因素的控制,生活方式的干預是控制高血壓的重要手段，主要包括健康教育、合理飲食、規(guī)律運動、戒煙限鹽、控制體重、限制飲酒、心理平衡等。對糖尿病患者血壓增高的初始干預方案應視血壓水平而定。糖尿病患者的血壓水平如果超過 120/80mmHg 即應開始生活方式的干預以減低血壓和預防高血壓的發(fā)生。血壓≥140/

3、80mmHg 者可考慮開始降壓治療。糖尿病患者收縮壓≥160mmHg 時必須啟動降壓治療。,心血管病變風險因素的控制,降壓藥物選擇時應綜合考慮療效、心腎保護作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等因素。降壓治療的獲益主要與血壓控制本身相關。供選擇的藥物主要有 ACEI、ARB、鈣拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑等，其中 ACEI 或 ARB 為首選藥物。為達到降壓目標，通常需要多種降壓藥物聯合應用。聯合用藥推薦以 ACEI 或 ARB 為基

4、礎的降壓藥物治療方案，可以聯合使用鈣拮抗劑、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β受體阻滯劑。,心血管病變風險因素的控制,2 型糖尿病患者常見的血脂紊亂是甘油三酯升高及 HDL-C 降低。糖尿病患者每年應至少檢查一次血脂（包括 LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及 HDL-C。接受調脂藥物治療者，根據評估療效的需要可增加檢測次數。 糖尿病患者保持健康的生活方式是維持健康的血脂水平和控制血脂紊亂的重要措施，主要包括減少飽和脂肪

5、、反式脂肪和膽固醇的攝取；增加 n-3 脂肪酸、黏性纖維、植物固醇 / 甾醇的攝人；減輕體重（如有指征）；增加體力活動。 在進行調脂藥物治療時，應將降低 LDL-C 作為首要的目標。 所有下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，應在生活方式干預的基礎上使用他汀類藥物：,心血管病變風險因素的控制,a. 有明確的心血管疾病，LDL-C 的控制目標是 2.6mmol/L 或具有多個心血管疾病危險因素，在生活方式干預的基礎上，應考慮使用他汀類藥

6、物治療。LDL-C 的控制目標是 <2.6mmol/L。,心血管病變風險因素的控制,如果最大耐受劑量的他汀類藥物未達到上述治療目標或 LDL-C 水平稍高于 2.6mmol/L 而具有他汀類藥物適應證的患者，采用他汀類藥物將 LDL-C 從基線降低 30%~40% 也可帶來明顯的心血管保護作用。若甘油三酯超過 11.0mmol/L，可先在生活方式干預的基礎上使用降低甘油三酯的藥物（貝特類、煙酸或魚油），以減少發(fā)生急性

7、胰腺炎的風險。,心血管病變風險因素的控制,2 型糖尿病患者甘油三酯和 HDL-C 的控制目標分別為：甘油三酯 1.0mmol/L，女性 HDL-C>1.3mmol/L。對于無法達到降脂目標，或對他汀類或貝特類藥物無法耐受時，可考慮使用其他種類的調脂藥物（如膽固醇吸收抑制劑、膽酸螯合劑、普羅布考和多廿烷醇等）。妊娠期間禁用他汀類藥物治療,心血管病變風險因素的控制,a. 有心血管疾病史的糖尿病患者應常規(guī)使用阿司匹林。b. 2 型

8、糖尿病患者應使用阿司匹林作為心血管疾病的一級預防措施。具有高危心血管風險（10 年心血管風險 >10%）者：包括大部分 >50 歲的男性或 >60 歲的女性合并一項危險因素者（即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿）。上述人群中無明顯出血風險（既往有消化道出血病史、胃潰瘍或近期服用增加出血風險的藥物，如非甾體類抗炎藥或華法林）者可服用小劑量（75~150mg/d）阿司匹林作為一級預防。,心血管病變風險因素

9、的控制,c. 由于 21 歲以下人群應用阿司匹林與發(fā)生 Reye 綜合征風險增加有一定相關性，因此不推薦在此人群中應用阿司匹林。d. 對于已有心血管疾病且對阿司匹林過敏的糖尿病患者，可考慮使用氯吡格雷（75mg/d）作為替代治療。e. 對于發(fā)生急性冠狀動脈綜合征的糖尿病患者可使用阿司匹林 + 氯吡格雷聯合治療 1 年。f. 其他抗血小板藥物可作為替代治療藥物用于以下幾類患者：如阿司匹林過敏、有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血

10、以及不能應用阿司匹林的活動性肝病患者。,糖尿病腎病,改變生活方式：如合理控制體重、糖尿病飲食、戒煙及適當運動等。 低蛋白飲食：臨床糖尿病腎病期時應實施低蛋白飲食治療，腎功能正常的患者飲食蛋白人量為 0.8/?kg-1?d-1；在腎小球濾過率下降后，飲食蛋白人量為 0.6~0.8/?kg-1?d-1，蛋白質來源應以優(yōu)質動物蛋白為主。如蛋白攝入量≤0.6g?kg-1?d-1，應適當補充復方α- 酮酸制劑（開同片）。,糖尿病腎病,控制血糖：

11、腎功能不全的患者可優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥，嚴重腎功能不全患者應采用胰島素治療，宜選用短效胰島素，以減少低血糖的發(fā)生。 控制血壓：大于 18 歲的非妊娠患者血壓應控制在 140/80mmHg 以下。降壓藥首選 ACEI 或 ARB，血壓控制不佳者可加用其他降壓藥物。,糖尿病腎病,糾正血脂紊亂：見血脂異常章節(jié)。 控制蛋白尿：自腎臟病變早期階段（微量白蛋白尿期），不論有無高血壓，首選腎素 - 血管緊張素系統抑制劑（ACEI 或 A

12、RB 類藥物），能減少尿白蛋白。因該類藥物可能導致短期腎小球濾過率下降，在開始使用這些藥物的 1~2 周內應檢測血肌酐和鉀濃度。不推薦血肌酐 >265.2μmol/L（3mg/dl）的腎病患者應用腎素 - 血管緊張素系統抑制劑。,糖尿病腎病,透析治療和移植：當 eGFR 低于 60ml/（min.1.73m2）時，評估并治療潛在的慢性腎臟病并發(fā)癥。對糖尿病腎病腎衰竭者需透析或移植治療時，應該盡早開始。一般腎小球濾過率降至 15~2

13、0ml/min 或血清肌酐水平超過 442μmol/L（5mg/dl）時應積極準備透析治療，透析方式包括腹膜透析和血液透析。有條件的糖尿病患者可行腎移植或胰 - 腎聯合移植。,糖尿病視網膜病變,良好的控制血糖、血壓和血脂可預防或延緩糖尿病視網膜病變的進展。 突發(fā)失明或視網膜脫離者需立即轉診眼科（伴有任何程度的黃斑水腫，重度非增殖性糖尿病視網膜病變（NPDR），或任何增殖性糖尿病視網膜病變（PDR）的糖尿病患者，應轉診到對糖尿病視網膜病

14、變診治有豐富經驗的眼科醫(yī)生。 激光光凝治療能夠減少高危 PDR、有臨床意義的黃斑水腫及部分重度 NPDR 患者失明的風險。 抗血管內皮生長因子（VEGF）治療可用于糖尿病性腫患者。 視網膜病變不是使用阿司匹林治療的禁忌證，該治療不會增加視網膜出血的風險。 非諾貝特可減緩糖尿病視網膜病變進展、減少激光治療需求。,糖尿病神經病變,預防： 一般治療：良好控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。 定期進行篩查及病情評價：全部患者應在診斷為

15、糖尿病后至少每年篩查一次 DPN；對于糖尿病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應該每隔 3~6 個月進行復查。 加強足部護理：罹患周圍神經病變的患者都應接受足部護理的教育，以降低足部潰瘍的發(fā)生。,糖尿病神經病變,對因治療血糖控制：細胞內過多的葡萄糖會激活細胞內一個或多個代謝葡萄糖的通路，因此長期的高血糖導致包括 DPN 在內的糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。積極嚴格地控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是預防和治療 DPN 的最重要措施。

16、開始越早，治療效果越明顯。神經修復：DPN 的神經損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性。主要通過增強神經細胞內核酸、蛋白質以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進神經修復。常用藥如甲鈷胺、生長因子等。,糖尿病神經病變,抗氧化應激：氧化應激是機體在高糖、缺血缺氧等損傷因素的作用下，體內產生的高活性分子如活性氧過多或清除減少導致的組織損傷。通過抑制脂質過氧化，增加神經營養(yǎng)血管的血流量，增加神經 Na+-+-ATP 酶活性，保護血管內皮功能。常用藥

17、如硫辛酸等。改善微循環(huán)：周圍神經血流減少是導致 DPN 發(fā)生的一個重要因素。通過擴張血管、改善血液高凝狀態(tài)和微循環(huán)，提高神經細胞的血氧供應，可有效改善 DPN 的臨床癥狀。常用藥如前列腺素 E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿、胰激肽原酶、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等。,糖尿病神經病變,改善代謝紊亂：通過抑制醛糖還原酶、糖基化產物、蛋白激酶 C、氨基己糖通路、血管緊張素轉化酶而發(fā)揮作用。如醛糖還原酶抑制劑依帕司他等。其他：如神經營養(yǎng)

18、，包括神經營養(yǎng)因子、肌醇、神經節(jié)苷酯和亞麻酸等。,糖尿病神經病變,對癥治療治療痛性糖尿病神經病變的藥物有：抗驚厥藥（普瑞巴林、加巴噴丁、丙戊酸鈉和卡馬西平）、抗憂郁藥物（度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西肽普蘭等）、阿片類藥物（曲馬多和羥考酮）和辣椒素（capsaicn）等。。,下肢血管病變,下肢動脈粥樣硬化病變（lowerextremityatheroscleroticdisease，LEAD） 的治療目的：包括預防全身動脈粥樣硬化疾病

19、的進展，預防心血管事件，預防缺血導致的潰瘍和肢端壞疽，預防截肢或降低截肢平面，改善間歇性跛行患者的功能狀態(tài)。因此，糖尿病性 LEAD 的規(guī)范化治療包括三個部分：即一級預防——防止或延緩 LEAD 的發(fā)生；二級預防——緩解癥狀，延緩 LEAD 的進展；三級預防——血運重建，降低截肢和心血管事件、生。,下肢血管病變,糖尿病性 LEAD 的一級預防：嚴格控制導致糖尿病患者 LEAD 發(fā)生的危險因素，即糾正不良生活方式，如戒煙、限酒、控制體重、

20、嚴格控制血糖、血壓、血脂等。血糖控制目標為餐前血糖在 4.4~7.2mmol/L，餐后血糖在 <10mmol/L，HbA1c<7%。血壓控制目標為 <140/80mmHg；血脂控制目標為 LDL-C<2.1mmol/L，這樣有助于防止或延緩 LEAD 的發(fā)生。年齡 50 歲以上的糖尿病患者，尤其是合并多種心血管危險因素者，如無藥物禁忌證，都應該口服阿司匹林以預防心血管事件。對于阿司匹林過敏者或合并有潰

21、瘍者，可服用氯吡格雷。具體措施如下：控制高血糖（參閱高血糖章節(jié)）、控制高血壓（參閱高血壓章節(jié)）、改善血脂異常（參閱脂代謝紊亂章節(jié)）、阿司匹林治療（參閱抗血小板治療章節(jié),下肢血管病變,糖尿病性 LEAD 的二級預防：在一級預防的基礎上，對于有癥狀的 LEAD 患者，建議應用小劑量阿司匹林，阿司匹林的劑量建議為 75~100mg/d；同時，指導患者運動康復鍛煉，時間至少持續(xù) 3~6 個月，以及給予相應的抗血小板藥物、他汀類調脂藥、降壓藥物及

22、抗凝藥物治療（圖 6）。對于間歇性跛行患者，除上述治療外，尚需使用血管擴張藥物。目前所用的血管擴張藥主要有脂微球包裹前列地爾、貝前列素鈉、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、萘呋胺、胰激肽原酶和己酮可可堿等。,下肢血管病變,糖尿病性 LEAD 的三級預防：針對慢性嚴重肢體缺血患者，即臨床上表現為靜息痛或缺血性潰瘍，Fontaine 分期在 3 期以上者，應該進行三級預防。其最終目的是減輕缺血引起的疼痛、促進潰瘍愈合、避免因肢體壞死而導致的截肢、提

23、高生活質量。在內科保守治療無效時，需行各種血管重建手術，包括外科手術治療和血管腔內治療，可明顯降低截肢率，改善生活質量。外科手術治療包括動脈內膜剝脫術、人造血管和（或）自體血管旁路術等。血管腔內治療具有微創(chuàng)、高效、可同時治療多平面病變、可重復性強等優(yōu)點，是目前 LEAD 的首選治療方法。,下肢血管病變,如果患者不符合血運重建手術的指征，病灶和疼痛穩(wěn)定時，可考慮藥物保守治療；當出現不能耐受的疼痛、肢體壞死或感染播散，則考慮行截肢手術。L

24、EAD 三級預防的治療流程見圖 7。,下肢血管病變,三級預防流程圖：,糖尿病足病,糖尿病足病治療困難，但預防有效。應對所有的糖尿病患者足部進行定期檢查，包括足有否畸形、胼胝、潰瘍、皮膚顏色變化（足背動脈和脛后動脈搏動、皮膚溫度以及有否感覺異常等。如果患者足部動脈搏動正常，尼龍絲觸覺正常，沒有足畸形以及沒有明顯的糖尿病慢性并發(fā)癥，這類患者屬于無足病危險因素的，可進行一般的糖尿病足病預防教育。,糖尿病足病,定期檢查患者是否存在糖尿病足病的危

25、險因素； 教育患者及其家屬和有關醫(yī)務人員進行足的保護； 穿著合適的鞋襪； 去除和糾正容易引起潰瘍的因素。,糖尿病足病,糖尿病足潰瘍的治療首先要鑒別潰瘍的性質：神經性潰瘍常見于反復受壓的部位，如跖骨頭的足底面、胼胝的中央，常伴有感覺的缺失或異常，而局部供血是好的。缺血性潰瘍多見于足背外側、足趾尖部或足跟部，局部感覺正常，但皮膚溫度低、足背動脈和（或）脛后動脈搏動明顯減弱或消失。,糖尿病足病,a. 對于神經性潰瘍，主要是制動減壓，特

26、別要注意患者的鞋襪是否合適。b. 對于缺血性潰瘍，則要重視解決下肢缺血，輕、中度缺血的患者可進行內科治療。病變嚴重的患者可接受介人或血管外科成形手術。,糖尿病足病,c. 對于合并感染的足潰瘍，及時去除感染和壞死組織。只要患者局部供血良好，對于感染的潰瘍，必須進行徹底清創(chuàng)。根據創(chuàng)面的性質和滲出物的多少，選用合適的敷料。在細菌培養(yǎng)的基礎上選擇有效的抗生素進行治療。病程長、轉診人院、已經接受過抗生素治療的足潰瘍往往是多種細菌合并感染，需要聯

27、合應用兩種以上抗生素，兼顧革蘭陰性和陽性菌的混合感染，必要時根據臨床情況，加用抗厭氧菌感染的抗生素。嚴重感染的足潰瘍抗生素治療 2~3 周，合并骨髓炎的感染，抗生素治療至少 4 周。,糖尿病足病,d.轉診或會診：非糖尿病足病專業(yè)的醫(yī)務人員，應掌握何種糖尿病足病需要及時轉診或會診。一旦出現以下情況，應該及時轉診給糖尿病足病專科或請血管外科、骨科、創(chuàng)面外科等相關?？茣\：皮膚顏色的急劇變化、局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現、新發(fā)生的潰瘍、原有