肌腱的損傷與修復

1、肌腱的損傷與修復,東莞石龍人民醫(yī)院外三科（骨科）余占洪,解剖基礎,一、指屈肌腱解剖生理特點：    指屈肌腱具有彈性小、寡血供、低代謝等特點，并具有強耐壓、抗張、抗磨擦能力。二、指屈肌腱的營養(yǎng)：    指屈肌腱的營養(yǎng)由血液灌流及滑液擴散和淋巴液來供應。指屈肌腱的血液供應有明顯的節(jié)段性、分布不均性、偏側(cè)性，近側(cè)段血管來自滑膜鞘近端折返處及手掌內(nèi)肌腱縱

2、行血管的延續(xù)，遠側(cè)端由肌腱止腱處指骨及短腱紐的血管進入肌腱，中間段由長腱紐提供。肌腱掌側(cè)1/3-1/2的腱實質(zhì)內(nèi)基本無血管，僅靠滑液擴散營養(yǎng),,三、屈肌腱分區(qū)：（一）深肌腱抵止區(qū)（Ⅰ區(qū)）　從中節(jié)指骨中份至深腱抵止點。 （二）腱鞘區(qū)（Ⅱ區(qū)）　從腱鞘開始至指淺屈肌的附麗處（即中節(jié)指骨中份），在此段深、淺屈肌腱被限制在狹小的腱鞘內(nèi)，傷后很易粘連，處理困難，效果較差，故又稱為“無人區(qū)”。,,（三）手掌區(qū)（Ⅲ區(qū)）　腕橫韌帶遠側(cè)至肌腱進入腱鞘之

3、前的區(qū)域。手掌內(nèi)深肌腱的橈側(cè)有蚓狀肌附麗，斷裂后限制近端肌腱回縮。 （四）腕管區(qū)（Ⅳ區(qū)）　九條肌腱及正中神經(jīng)擠在腕管內(nèi)，空間較小，正中神經(jīng)淺在，常與肌腱同時損傷。 （五）前臂區(qū)（Ⅴ區(qū)）　從肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3處。此區(qū)屈肌腱，有腱周組織及周圍軟組織保護，粘連機會少。,,四、伸肌腱解剖（一）伸肌腱止點斷裂　多為戳傷，遠側(cè)指間關節(jié)突然屈曲而撕脫伸腱附著點，局部切割傷亦可割斷。表現(xiàn)為錘狀指畸形，部分病人伴有撕脫骨折 。（二

4、）伸肌腱中央束斷裂　屈指時，近側(cè)指間關節(jié)背側(cè)突出，該處易受損傷，常伴中央束斷裂。正常進中央束與兩側(cè)均在手指長軸的背側(cè)，中央束斷裂后，側(cè)束仍要伸指作用，反使近側(cè)指間關節(jié)屈曲，遠側(cè)指間關節(jié)過伸，形成典型的“鈕孔”畸形 。（三）手背、腕背及前臂伸肌腱損傷 。,肌腱生理及愈合機制,早在 17 世紀, Hunter 聲稱肌腱的愈合過程類似于骨愈合過程中的骨痂形成。Potenza 認為肌腱本身沒有修復能力, 肌腱的愈合完全依賴于周圍組織的成纖維

5、來進行。,,20 世紀 90 年代起, 肌腱愈合的研究深入到細胞分子水平, 顯微解剖研究發(fā)現(xiàn)肌腱有血液供應, 肌腱內(nèi)部血管網(wǎng)縱行于肌腱, 形成連續(xù)的內(nèi)在供血系統(tǒng), 而腱鞘內(nèi)的肌腱血供是通過短腱紐和長腱紐的微血管完成, 近腱鞘掌側(cè) 1/ 3 屈肌腱幾乎無血管分布, 其營養(yǎng)主要來自于腱鞘的滑液作用, 通過滑液營養(yǎng), 腱細胞分裂增殖, 按腱軸方向排列而使斷端愈合。肌腱愈合存在內(nèi)源性愈合和外源性愈合兩種機制, 外源性愈合是造成肌腱粘連主要原因。

6、,手術方法,各區(qū)修復要求：關于各區(qū)的修復方法, 臨床上主要是對Ⅱ區(qū)持有不同觀點, 其余各區(qū)修復方法進展不大。Ⅰ區(qū)指深屈肌斷裂在離止點 1cm 以內(nèi)者可直接吻合, 或行肌腱前移。,,Ⅱ區(qū)屈肌腱修復效果最不理想, 由于Ⅱ區(qū)中指深淺屈肌腱同時限制在狹小骨纖維管道內(nèi), 修復后極易產(chǎn)生粘連。有學者認為單純指淺屈肌斷裂可不吻合, 伴指深淺屈肌斷裂時, 只吻合指深屈肌, 切除指淺屈肌。李秉勝等認為要同時修復指深淺屈肌, 切除指淺屈肌時容易損傷腱紐

7、, 使指深屈肌腱血供減少, 而影響肌腱愈合, 加重粘連, 同時要修復或重建滑車。,,在Ⅱ區(qū)損傷是否修復腱鞘或重建滑車, 臨床上仍持有不同意見, 不主張修復腱鞘學者認為修復腱鞘后容易引起鞘管狹窄, 從而加重肌腱粘連。主張修復或重建滑車學者認為腱鞘區(qū)有分泌液, 有營養(yǎng)肌腱和協(xié)助肌腱活動的功能,修復腱鞘能促進肌腱內(nèi)源性愈合, 是防止肌腱粘連有效辦法, 最起碼 A2 , A 4滑車是要修復或重建的。,,Ⅲ區(qū)屈肌腱損傷要同時修復指深淺屈肌, 蚓狀

8、肌不需縫合, 否則可能引起手部蚓狀肌亢進現(xiàn)象;Ⅳ區(qū)所有屈肌腱損傷均應修復, 但須將腕橫韌帶作完全或部份切除; Ⅴ區(qū)所有屈肌都應早期修復, 但在這一平面的滑膜覆蓋必須切除一些。,肌 腱 損 傷 斷 裂 修 復 方 法 的 進 展,手術縫合 :肌腱損傷后應早期修復 ,目前常用的方法是直接手術縫合 ,但要求縫合部必須有足夠大的抗張強度 ,以適應早期功能鍛煉的需要。而修復腱早期的抗張強度與縫合方法直接相關 ,縫合強度與通過斷端的縫線數(shù)量呈密

9、切正相關 ,但通過斷端的縫線越多 ,縫合時對位也越難 ,難度也就越大。臨床上較常用的改良 Kessler 法 , 這種方法操作較為簡單 ,耗時較少 ,其線結位于斷端 。動物實驗和臨床應用均表明它的最大抗拉強度足以抵抗術后鍛煉的拉力。,,Papandrea 等的研究發(fā)現(xiàn) ,2 根 4/0 無損傷線占腱橫截面積的 2 %,而 1 個線結則占 20 %。改良 Kessler 法將線結埋于腱斷端間 ,對肌腱的愈合干擾較大。應用顯微外科技術 ,

10、在顯微鏡下對肌腱精確對合 ,用連續(xù)鎖邊內(nèi)翻法縫合肌腱斷端邊緣 ,使肌腱表面光滑 ,同時把對肌腱內(nèi)血供的影響降到最低 ,有利于肌腱纖維的生長和連接以及減輕肌腱粘連。,預防屈肌腱粘連的研究進展,屈肌腱損傷修復后粘連的防治一直是手外科亟待解決的難題之一。為了解決這個問題 ,大家嘗試了很多新的方法 ,雖然沒有一個公認的好的解決辦法 ,但對粘連的預防都有一定的作用。,,首先 ,在急診一期修復指屈肌腱損傷時應做到:(1) 無損傷操作 ,不可盲目粗

11、暴地鉗夾肌腱斷端 ; (2) 注意保護腱鞘及腱旁組織 ,爭取一期修復; (3) 選擇損傷小、組織反應輕的針線及對肌腱血供影響小、抗張力強度大的縫合方法; (4) 縫合后要求縫合口表面光滑平整。這 4 點是預防術后肌腱粘連的基本措施。,,除此之外 ,治療措施還包括抗炎藥物的應用(類固醇、非類固醇類抗炎藥) 、去纖維蛋白和抑制膠原合成與交聯(lián)的藥物的應用、腱鞘及其代用品(生物組織代腱鞘、假性腱鞘)的應用、高分子生物材料屏障(包括透明質(zhì)酸

12、、聚乙烯-氮五環(huán)酮等)的應用、早期保護性被動活動、超聲波理療等。,,以前一直認為 ,肌腱的修復中外源性修復是惟一的途徑 ,粘連是肌腱愈合時必不可少的過程。最近 ,通過對肌腱的深入研究發(fā)現(xiàn) ,肌腱存在著內(nèi)源性的愈合方式 ,如果肌腱的營養(yǎng)供應充分 ,吻合質(zhì)量好 ,則以通過內(nèi)源性腱性細胞增生連接修復處為主要途徑 ,肌腱與周圍組織的粘連可降低到最低水平?；诖嗽?,臨床上應盡量減少外源性愈合 ,增加內(nèi)源性愈合。,,1 　非生物材料的應用1.

13、 1 　金屬材料：金箔1. 2 　非金屬材料：多聚四氟乙烯膜2 　生物材料的應用3 　生物制品及藥物的應用4 　射線照射療法,,總之 ,要想預防和減輕屈肌腱術后的粘連 ,應嚴格遵守肌腱外科的原則行無創(chuàng)操作 ,減少創(chuàng)面滲血 ,減輕炎癥反應和水腫 ,行及時有效的功能鍛煉 ,這些措施是應用任何阻隔物所不能替代的。,早期活動,早期活動的作用及對肌腱愈合的影響:   肌腱內(nèi)源性愈合理論提出后，肌腱損傷術后的

14、治療原則發(fā)生了改變，提倡術后早期活動和鍛煉，Verden等提出早期修復和術后早期鍛煉的觀點。Celberman(1981)研究表明早期控制性活動能夠促進肌腱的內(nèi)源性愈合，減輕粘連。    早期功能鍛煉有利于肌腱愈合，因為早期功能鍛煉可以①促進腱外膜細胞增生及合成膠原蛋白的能力，②使膠原纖維的排列變得更有條理，③減少肌腱粘連，新生的肌腱組織因活動所產(chǎn)生的張力而變得更堅韌，⑤改善肌腱修復后的功能結果

15、。,功能評定,肌腱功能評定的方法有Boyes法（1950）、Kleinert法（1973）、TAM法（Eaton,1975）、Strickland 法（1980）。    以上方法以TAM法（total  active  motion，TAM）最常用，為美國手外科學會、國際手外科學會1975年推薦使用，故僅介紹TAM法：TAM=（掌指關節(jié)屈曲度

16、數(shù)+近指關節(jié)屈曲度數(shù)+遠指關節(jié)屈曲度數(shù)）—(掌指關節(jié)伸直受限度數(shù)+近指關伸直受限度數(shù)+遠指關節(jié)伸直受限度數(shù))    正常值：TAM=（80°+110°+70°）-(0°+0°+0°)=260°           優(yōu)

17、:正常, TAM約260°           良: TAM>健側(cè)的75%;           中: TAM>健側(cè)的50%;   

18、        差: TAM<健側(cè)的50%;,康復治療分期,①制動期：一般為手術后前三星期。在手術后二至三天，敷料及石膏便可拆去，運用矯形器將手及手腕放于適當位置：手腕關節(jié)屈曲30度，掌指關節(jié)屈曲70度。矯形器需全日穿帶。帶上矯形器后，可開始早期進行被動或主動活動。②主動活動期：手術后第四至六星期，矯形器可改為腕固定矯形器，腕關節(jié)固定在伸直

19、位，允許手指做自由不抗阻的活動，此期可配合壓力衣控制增生疤痕,預防由增生疤痕所導致的關節(jié)攣縮。③手功能訓練期：手術后第七至十二星期，此期可開始漸進式抗阻力的訓練及被動式活動，如關節(jié)出現(xiàn)僵硬及攣縮的情況，可配合手部矯形器糾正變形。④職業(yè)訓練期：術后十二星期后，此期主要進行職業(yè)訓練。如果恢復不滿意，可考慮手功能重建或肌腱松解手術。,個人體會,1、肌腱回縮，延口。2、錘狀指固定及縫合。3、錘狀指固定時間。4、驅(qū)血帶。5、腕背鞘管修