腦卒中康復(fù)新進(jìn)展宋振華

1、,?？谑腥嗣襻t(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科宋振華,,腦卒中康復(fù)新進(jìn)展,,中國(guó)腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀,腦卒中康復(fù)治療技術(shù),美國(guó)腦卒中康復(fù)指南解讀,腦卒中康復(fù)新進(jìn)展,4,1,2,3,,Contents,1. 概述腦卒中(stroke)，即腦血管意外(CVA)，是指起病迅速，由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙，持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)或引起死亡的臨床癥候群。,一、中 國(guó) 腦 卒 中 康 復(fù) 現(xiàn) 狀,,2008世界卒中日主題：“小卒中 大麻煩”,,高致殘率,高

2、發(fā)病率,高復(fù)發(fā)率,,,,,致殘率↓↓↓,康復(fù)訓(xùn)練,,一、國(guó) 內(nèi) 腦 卒 中 康 復(fù) 現(xiàn) 狀,國(guó)外,國(guó)內(nèi),,,1/3有明顯的殘疾,老年患者居多80-90%有運(yùn)動(dòng)障礙36-54%有感覺(jué)障礙美國(guó)每位腦卒中終身醫(yī)藥費(fèi)用>9萬(wàn)美元每年腦卒中直接、間接經(jīng)濟(jì)損失：300－400億美元1997年,美國(guó)389萬(wàn)腦卒中生存>6個(gè)月中48%有偏癱22%不能行走24%-53%生活完全或部分不能自理11%-68% (32%)有抑郁

3、癥12%-18%失語(yǔ),現(xiàn)存中風(fēng)患者600-700萬(wàn)（2005）75%有不同程度的殘疾醫(yī)療費(fèi)用急性期直接醫(yī)療支出RMB$100億每年因中風(fēng)支出200億10,489元/例（3,547-12,386），其中藥費(fèi)5,244元,國(guó)外 VS 國(guó)內(nèi),一、中 國(guó) 腦 卒 中 康 復(fù) 現(xiàn) 狀,,,,,,,,80-90%有運(yùn)動(dòng)障礙,36-54%有感覺(jué)障礙,22%不能行走,60-70%關(guān)節(jié)半脫位,一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示：在腦卒中1年后的患者中，得到過(guò)早

4、期康復(fù)訓(xùn)練者僅占60%，從未采取過(guò)任何康復(fù)措施的卻高達(dá)42.4%。,一、中 國(guó) 腦 卒 中 康 復(fù) 現(xiàn) 狀,爭(zhēng) 論 1：重 治 療，輕 臨 床,,《Stroke》主編 Hachinski 教授,卒中不是一個(gè)病；而是一組疾病；不是所有的卒中，每一個(gè)卒中的發(fā)病機(jī)制都可能是不相同的，也就不可以按照一個(gè)模式進(jìn)行防治；卒中發(fā)生后，不必等到病情穩(wěn)定才能進(jìn)行康復(fù)；所謂的卒中康復(fù)不只是幫病人做做理療，活動(dòng)活動(dòng)手腳；康復(fù)醫(yī)生不僅要做好病

5、人的康復(fù)工作，同時(shí)還要做好卒中再發(fā)的預(yù)防；,卒中單元不只是針對(duì)危重病人的；每一個(gè)卒中患者都需要全面的管理和全程的康復(fù)！在技術(shù)和管理層面，康復(fù)科醫(yī)生似乎只能接收和只會(huì)處理卒中后遺癥患者！過(guò)分強(qiáng)調(diào)軀體（尤其是運(yùn)動(dòng)障礙的康復(fù)），長(zhǎng)期忽視認(rèn)知、心理、精神、營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防、患者教育等領(lǐng)域的工作！非康復(fù)科醫(yī)生對(duì)卒中康復(fù)的意識(shí)極其淡薄！,功能障礙的機(jī)理,大腦皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū),基底節(jié),小腦、腦干,脊髓,運(yùn)動(dòng),感覺(jué),,,,,,,,,,,,

6、,,,,,爭(zhēng) 論 2：康 復(fù) 治 療 機(jī) 理 不 清 晰,周圍性癱瘓,中樞性癱瘓,,,012345,I 遲緩期,II 痙攣期,III共同運(yùn)動(dòng),IV部分分離運(yùn)動(dòng),V分離運(yùn)動(dòng),VI正常,,,,,,,治療的目標(biāo),上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,,,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元失 去 控 制,,異常原始的運(yùn)動(dòng)反射釋放、運(yùn)動(dòng)模式異常,司令部 大腦,前敵指揮部,,,,肌張力增加肌群間協(xié)調(diào)紊亂,異常反射活動(dòng),正常運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能下降平

7、衡反應(yīng)直立反應(yīng),,,,共同運(yùn)動(dòng) 聯(lián)合反應(yīng) 緊張性反射 痙攣型模式,,腦卒中恢復(fù)模式,克服習(xí)得性廢用的模式,強(qiáng)制性使用療法,習(xí)得性廢用;限制使用患側(cè)肢體,增強(qiáng)使用患者患側(cè)肢體積極性,主動(dòng)使用患側(cè),功能改善正反饋,繼續(xù)訓(xùn)練進(jìn)一步改善,習(xí)得性廢用逆轉(zhuǎn)，生活中永久性使用患肢,利用大腦皮層的依賴性功能重組,進(jìn)一步聯(lián)系和強(qiáng)化,加強(qiáng)大腦皮層的依賴性功能重組,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

8、,治 療 師,醫(yī) 生,,,,,,疾病,功能,爭(zhēng) 論 3：康 復(fù) 治 療 分 工 不 明 確,爭(zhēng) 論 4：康 復(fù) 治 療 目 標(biāo) 模 糊,PT,OT,,,腦卒中康復(fù),偏癱康復(fù),在臥位下只能為行走所需的各種肌肉活動(dòng)做準(zhǔn)備，但不能替代坐位、行走的功能。,爭(zhēng) 論 4：康 復(fù) 治 療 目 標(biāo) 模 糊,,,,,,,我國(guó)目前主流的卒中康復(fù)體系仍是基于傳統(tǒng)的神經(jīng)肌肉促通（PNF）康復(fù)治療體系為主，而國(guó)際上

9、已經(jīng)發(fā)展到以BFRO理論（大腦功能重組）為依據(jù)的新階段，國(guó)內(nèi)PNF理論的推廣面臨著尚未得到完全普及就已經(jīng)過(guò)時(shí)的尷尬境地；于此同時(shí)，其他先進(jìn)的理論和治療體系大量涌入國(guó)內(nèi)，由于缺乏沉淀和理論梳理使得國(guó)內(nèi)康復(fù)治療從理論層面上產(chǎn)生了許多矛盾和爭(zhēng)論。,我國(guó)腦卒中康復(fù)受益于中醫(yī)康復(fù)，在國(guó)際上獨(dú)樹(shù)一幟。,我國(guó)康復(fù)是一個(gè)剛剛起步的新興學(xué)科，雖沒(méi)有歐美康復(fù)醫(yī)學(xué)的深厚沉淀，但發(fā)展速度非常迅速。,我國(guó)不僅康復(fù)需求日益增多，而且百姓對(duì)于康復(fù)的質(zhì)量要求也正逐步在

10、向發(fā)達(dá)國(guó)家看齊，社會(huì)對(duì)于康復(fù)的需求正變?yōu)榫薮蟮耐苿?dòng)力推動(dòng)我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)向前發(fā)展，并開(kāi)始建立自己的醫(yī)學(xué)康復(fù)體系。,我國(guó)腦卒中康復(fù)發(fā)展現(xiàn)狀,爭(zhēng) 論 5：康 復(fù) 治 療 缺 乏 頂 層 設(shè) 計(jì),二、腦卒中康復(fù)治療方法,Team組成：醫(yī)療、護(hù)理、理療、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、語(yǔ)言療法、臨床心理及社會(huì)康復(fù)等部門(mén)的人員,腦卒中康復(fù)本質(zhì)：以功能為導(dǎo)向的康復(fù)訓(xùn)練,,行走,站立平衡,站起和坐下,坐位平衡,床邊坐起,口面部功能,上肢功能,日常生活,,,所有

11、不是以功能恢復(fù)為目的的康復(fù)都是無(wú)效康復(fù)。,腦卒中運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療方法,,運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法,卒中急性期后，神經(jīng)生理學(xué)方法（如神經(jīng)發(fā)育療法，PNF）并未和其他運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法進(jìn)行效能比較。（IIb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,,腦卒中康復(fù)新技術(shù),虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù),減重平板步行訓(xùn)練,重復(fù)經(jīng)顱磁刺激,康復(fù) 機(jī)器人,基礎(chǔ)理論研究新進(jìn)展--腦的可塑性理論,豐富環(huán)境康復(fù)訓(xùn)練,重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是在經(jīng)顱磁刺激（TMS）基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)治療技術(shù)

12、 適用范圍涉及運(yùn)動(dòng)功能、言語(yǔ)功能以及情緒障礙的改善等方面。,重復(fù)經(jīng)顱磁刺激,,康復(fù)機(jī)器人（rehabilitation robots）的研究在20世紀(jì)80年代起步，1990年后進(jìn)入全面發(fā)展時(shí)期機(jī)器人輔助患者上肢進(jìn)行大范圍協(xié)調(diào)訓(xùn)練是目前康復(fù)領(lǐng)域研究的一個(gè)重點(diǎn)，已取得滿意效果?？祻?fù)機(jī)器人與其他康復(fù)技術(shù)如虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等的結(jié)合是未來(lái)研究的主要方向。機(jī)器人輔助治療可幫助中度至重度上肢癱瘓患者進(jìn)行強(qiáng)化性訓(xùn)練。（IIa級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,康復(fù)機(jī)

13、器人,,虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（virtual reality,VR）使患者在虛擬環(huán)境中，通過(guò)語(yǔ)言、手勢(shì)等進(jìn)行功能性交互訓(xùn)練，并通過(guò)信息物理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程康復(fù)醫(yī)療和協(xié)同訓(xùn)練。 國(guó)內(nèi)外許多專門(mén)針對(duì)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)開(kāi)展的研究，并取得一定的臨床資料及療效。VR技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于認(rèn)知功能障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、日常生活能力和社會(huì)參與的康復(fù)治療。,虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù),,,卒中后3-9月組、15-21月組，治療12月后均有功能改善，早期組更優(yōu)，但入組后24月兩者無(wú)差異。

14、（IIa級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,1.強(qiáng)制訓(xùn)練,2.減負(fù)踏板訓(xùn)練,3.神經(jīng)肌肉電刺激,4.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激,,,20例慢性卒中患者，連續(xù)5組雙側(cè)磁刺激,實(shí)驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)功能明顯改善，并與患肢行走時(shí)患側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)活性增強(qiáng)相關(guān)。,,,126例不能行走的卒中患者，實(shí)驗(yàn)組：30min/d；對(duì)照組：平地行走30min。實(shí)驗(yàn)組獨(dú)立行走、出院回家人數(shù)更多，但結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.13）。,,,,66例重度運(yùn)動(dòng)功能障礙卒中患者，0、30、60min/d，4w。治療組

15、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分和手臂活動(dòng)評(píng)分均有改善,神經(jīng)肌肉電刺激可用于卒中后初期數(shù)月中主動(dòng)運(yùn)動(dòng)微弱的患者或肩關(guān)節(jié)半脫位的患者。（IIa級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,,,10例慢性皮質(zhì)下卒中累及上肢患者，患側(cè)間歇刺激、健側(cè)連續(xù)刺激，同時(shí)精細(xì)動(dòng)作作業(yè)。實(shí)驗(yàn)組患手作業(yè)動(dòng)力增強(qiáng)?；紓?cè)M1興奮性在患側(cè)M1間歇刺激后↑ ，但健側(cè)M1連續(xù)刺激后↓ 、手臂動(dòng)作評(píng)分↓,6.強(qiáng)制訓(xùn)練節(jié)律刺激（TBS）,5.機(jī)器人技術(shù),7.虛擬現(xiàn)實(shí)和游戲,8.中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),,,

16、針灸Meta分析：可能有益于卒中后康復(fù)，但研究質(zhì)量和出版者的偏見(jiàn)阻礙了推薦力度；艾灸Meta分析（9個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)）：對(duì)卒中康復(fù)益處有限。,,,127例，卒中后長(zhǎng)期上肢殘障，療程12w。12w時(shí)無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)功能改善，但36w后優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。,,,,隨機(jī)單盲，任天堂游戲機(jī)vs娛樂(lè)治療（紙牌、填字或積木），17例。9例游戲機(jī)組Wolf運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試改善。,機(jī)器人結(jié)合虛擬環(huán)境訓(xùn)練,10. 豐富環(huán)境康復(fù)訓(xùn)練、主動(dòng)音樂(lè)療法,豐富環(huán)境康復(fù)訓(xùn)練（enr

17、iched environment,EE）定義為：能促進(jìn)感覺(jué)、認(rèn)知及行為能力提高的居住條件，是與標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境相對(duì)而言。 豐富環(huán)境是一個(gè)腦卒中康復(fù)訓(xùn)練理念,主動(dòng)音樂(lè)療法（active music therapy,AMT）指使患者通過(guò)演奏樂(lè)器來(lái)達(dá)到提高上肢功能的目的。 國(guó)內(nèi)外均有研究表明，主動(dòng)音樂(lè)療法在短期內(nèi)明顯改善腦血管疾病患者的上肢功能。,中國(guó)成人卒中康復(fù)指南（AHA/ASA）,損傷和活動(dòng)：有關(guān)移動(dòng)性的建議卒

18、中后所有步態(tài)受限的患者均建議進(jìn)行密集、重復(fù)的活動(dòng)性任務(wù)訓(xùn)練。（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）患者出現(xiàn)可矯正的步態(tài)損傷（如足下垂）時(shí)，建議佩戴踝足矯形器，代償足下垂并提高患者膝踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)性，代償其運(yùn)動(dòng)學(xué)特性，降低步行中的能力消耗。（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）小組訓(xùn)練聯(lián)合循環(huán)訓(xùn)練可提高行走能力和執(zhí)行步行相關(guān)任務(wù)能力的恢復(fù)。（IIa級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）神經(jīng)肌肉電刺激可用于替代踝足矯形器對(duì)足下垂進(jìn)行控制。（IIa級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）跑步機(jī)（有/無(wú)減重裝置

19、）或地面步行訓(xùn)練和傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合用于步行能力的恢復(fù)。（IIb級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）機(jī)械輔助步行（跑步機(jī)，機(jī)電步態(tài)訓(xùn)練器，機(jī)器人）結(jié)合減重裝置可應(yīng)用于卒中早期無(wú)步行能力或低步行能力的患者，（IIb級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,損傷和活動(dòng)：有關(guān)上肢運(yùn)動(dòng)的建議精神意象練習(xí)可作為上肢功能康復(fù)的輔助性治療。（IIa級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）力量訓(xùn)練可作為功能任務(wù)練習(xí)的一個(gè)輔助部分。（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）虛擬現(xiàn)實(shí)可上肢運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練的一種方式。（IIa級(jí)推

20、薦，B級(jí)證據(jù)）卒中伴體感障礙的患者可通過(guò)體感再訓(xùn)練增強(qiáng)感覺(jué)分辨能力。（IIb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）雙側(cè)訓(xùn)練可能對(duì)上肢康復(fù)有作用。（IIb級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）不推薦使用針灸改善上肢日常生活活動(dòng)能力及上肢運(yùn)動(dòng)功能。（III級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,無(wú)創(chuàng)腦刺激,腦機(jī)接口,新型刺激電,基于鏡像神經(jīng)元理論的中樞干預(yù)技術(shù),生物療法,藥物治療,新興康復(fù)模式,,,,,我國(guó)對(duì)腦卒中早期康復(fù)治療重視力度不夠, 往往錯(cuò)失治療的最佳時(shí)機(jī)。,對(duì)腦卒中后社區(qū)康復(fù)重視不夠

21、，忽視了社區(qū)康復(fù)的重要性。,有研究表明改善預(yù)后的時(shí)間可以持續(xù)到腦卒中后 5 年；,腦卒中作為一種心身疾病，對(duì)卒中后心理康復(fù)重視不夠，,康復(fù)治療技術(shù)眾多，暫無(wú)突破性進(jìn)展綜合康復(fù)治療，尚缺規(guī)范化治療方案,存在問(wèn)題,三、美國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南解讀,Richard Zorowitz（查理德·澤沃維） 教授,美國(guó)Kessler康復(fù)研究所卒中治療主任美國(guó)霍普金斯大學(xué)（John-Hopkins Bayview）醫(yī)學(xué)中心物理治療和

22、康復(fù)中心主任,共參與7份國(guó)際腦卒中康復(fù)指南的編寫(xiě)美國(guó)臨床醫(yī)療最佳實(shí)踐和指南委員會(huì)主席（2012-2015）美國(guó)腦卒中醫(yī)學(xué)會(huì)委員美國(guó)物理醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志編委會(huì)編委美國(guó)物理醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)委員教材Storke Recovery and Rehabilitating（2015）聯(lián)合作者,參加雜志社編委會(huì) 中美康復(fù)交流會(huì),,,美國(guó)腦卒中康復(fù)流程,美國(guó)腦卒中康復(fù)流程與機(jī)構(gòu)（1）,急性期醫(yī)院：住院日很短，缺血性卒中的平均住院

23、日4天無(wú)論患者住院期間是否進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，在出院之前都應(yīng)正規(guī)評(píng)估（由PT/OT/SLT進(jìn)行）患者的康復(fù)需求；住院康復(fù)機(jī)構(gòu)(IRF)：臨床醫(yī)師的管理下為需要一天24h、強(qiáng)化的、跨學(xué)科治療的卒中患者提供康復(fù)治療；預(yù)期在一定時(shí)間內(nèi)功能會(huì)有明顯改善，并且有可能回歸社區(qū)的患者。長(zhǎng)期急性期康復(fù)醫(yī)院（LTACH）：急性期后患者；但各種原因需要復(fù)雜醫(yī)療需求的患者（例如，依賴呼吸機(jī)，疼痛的管理）提供延續(xù)的藥物和康復(fù)治療。,美國(guó)腦卒中康復(fù)流程與機(jī)構(gòu)（2

24、）,專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)（SNF）：康復(fù)團(tuán)隊(duì)判斷患者可能達(dá)不到完全或部分恢復(fù)，或者要求專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)維持患者功能或避免更加惡化，對(duì)醫(yī)療的要求不高，但必須有康復(fù)護(hù)士的管理；長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)：不能回家（康復(fù)不佳或無(wú)效）家庭保健治療：居家康復(fù)早期出院支持治療：早期出院回到社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療可以獲得與在住院期間類似的康復(fù)效果；將住院患者康復(fù)治療和社區(qū)服務(wù)聯(lián)系起來(lái)，并且允許一些患者在有康復(fù)團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下盡快出院；目的在于降低長(zhǎng)期依賴性并且可以減少住院日”

25、 不同的康復(fù)機(jī)構(gòu)有不同的適應(yīng)癥，但都基于急性期康復(fù)醫(yī)師的評(píng)估，部分患者隨病情變化可以在不同的機(jī)構(gòu)內(nèi)轉(zhuǎn)換。這可能是基于美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)體系設(shè)計(jì)的。,INTRODUCTIO 簡(jiǎn)介,,,1,,,,,在可預(yù)見(jiàn)的將來(lái)，對(duì)于有效卒中康復(fù)治療的需求可能一直會(huì)是卒中醫(yī)療的一個(gè)重要部分。,盡管大量的資源被投入到卒中康復(fù)和療養(yǎng)領(lǐng)域，但該領(lǐng)域的大規(guī)模臨床試驗(yàn)屈指可數(shù)，而且僅在過(guò)去10年左右才開(kāi)始進(jìn)行。,因此，在卒中康

26、復(fù)治療的證據(jù)基礎(chǔ)方面一直存在許多空白，僅有的數(shù)據(jù)都來(lái)自一些設(shè)計(jì)不太嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男颖驹囼?yàn)，在某些情況下，甚至連這樣的數(shù)據(jù)都無(wú)法取得。,2,3,選擇性5羥色胺再提取抑制劑SSRIs,目前SSRIs似乎可以改變卒中后的依賴、殘疾、神經(jīng)損害、焦慮和抑郁.但在相當(dāng)大比例的試驗(yàn)中，試驗(yàn)和方法學(xué)的局限性存在異質(zhì)性?，F(xiàn)在需要大量的、靜心設(shè)計(jì)的試驗(yàn)來(lái)確定SSRIs是否應(yīng)該定期給中風(fēng)患者服用。,Mead GE. Et al. Selective

27、serotonin reuptake inhibitors(SSRIs) for strke recovery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. Issue 11. Art .No.:CD009286.DOI:10. 1002/14651858. CD009286.pub2,中國(guó)成人卒中康復(fù)指南（AHA/ASA）,卒中后抑郁的建議推薦應(yīng)用結(jié)構(gòu)化調(diào)查問(wèn)

28、卷方式，如患者健康調(diào)查問(wèn)卷-2對(duì)卒中后抑郁進(jìn)行常規(guī)篩查。（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）推薦對(duì)患者進(jìn)行卒中的宣教，向患者講訴疾病對(duì)其生活影響的可能，并提供有關(guān)信息的建議。 （I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）卒中后抑郁的患者若無(wú)禁忌癥，應(yīng)當(dāng)接受抗抑郁藥物治療，并密切監(jiān)測(cè)及驗(yàn)證其療效。 （I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）對(duì)于有情感不穩(wěn)定或假性延髓病變導(dǎo)致的情感抑郁患者，用五羥色胺再攝取抑郁劑或右美沙芬/奎尼丁實(shí)驗(yàn)性治療是合理的。（IIa級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）對(duì)卒中后抑郁

29、、焦慮或其他精神癥狀的患者定期進(jìn)行評(píng)估是有用的。（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）對(duì)情感功能障礙導(dǎo)致頑固困擾或殘疾加重的卒中患者提供有資質(zhì)的精神病專家或心理學(xué)家咨詢指導(dǎo)是有用的。（IIa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）,Stem Cell,干 細(xì) 胞 治 療,在缺血性卒中患者中沒(méi)有進(jìn)行干細(xì)胞移植的大型試驗(yàn)，現(xiàn)在尚不清楚這種干預(yù)是否能改善功能性預(yù)后。還需要大量的精心設(shè)計(jì)的試驗(yàn)。,Boncoraglio GB,et al.Stem cell t

30、ransplantation for ischenic stroke.Cochrnae Database of Systematic Reviews 2010,Issue 9.Art No.：CD007231.DOI：10.1002/14651858.CD007231.pub2,,,在急性期住院期間提供的醫(yī)療診治主要集中在穩(wěn)定病情，實(shí)施急性期卒中治療，以及啟動(dòng)預(yù)防性措施。,,,雖然康復(fù)治療（PT/OT

31、/SLP）的實(shí)施通常不是首要考慮事項(xiàng)，但研究資料強(qiáng)烈提示，在患者做好準(zhǔn)備并且能夠耐受的情況下，盡早啟動(dòng)康復(fù)治療是有益的。,,Acute care hospital,院內(nèi)急性期護(hù)理,www.themegallery.com,Company Logo,院內(nèi)急性期護(hù)理,Acute care hospital,www.themegallery.com,Company Logo,,,出院程序還可能涉及康復(fù)護(hù)理管理人員和社會(huì)工作者，他們負(fù)責(zé)評(píng)估

32、可能影響患者角色轉(zhuǎn)換的心理社會(huì)問(wèn)題。,,,,急性護(hù)理醫(yī)院Acute care hospital,在出院后提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)被稱為卒中后治療服務(wù)，旨在幫助病人完成從醫(yī)院到家庭的過(guò)渡，以及實(shí)現(xiàn)最高功能水平的追求。,,,,,,,,,住院患者康復(fù)機(jī)構(gòu)Inpatient Rehabilitation Facility (IRF),IRFs內(nèi)的醫(yī)生在康復(fù)治療方面接受過(guò)培訓(xùn)或經(jīng)驗(yàn)豐富，并且需要每天查房。,還要求注冊(cè)護(hù)士必須時(shí)刻在場(chǎng),而且其在

33、康復(fù)護(hù)理方面經(jīng)過(guò)專業(yè)認(rèn)證。,IRFs要提供每周至少5天，每天至少3 h的康復(fù)治療(定義為PT, OT, and SLT),醫(yī)療保險(xiǎn) (CMS)條例規(guī)定，IRFs的準(zhǔn)入許可應(yīng)限于預(yù)期在合理時(shí)間段內(nèi)會(huì)有顯著功能改善以及由可能重返社區(qū)環(huán)境,IRFs (住院患者康復(fù)機(jī)構(gòu))在內(nèi)科醫(yī)生的直接監(jiān)督下為需要高強(qiáng)度、全天候(24h) 多學(xué)科康復(fù)治療的卒中幸存者提供醫(yī)院層面的康復(fù)治療。,c,由于這些高需求患者人群，這類機(jī)構(gòu)的平均住院時(shí)間應(yīng)達(dá)到至少25天

34、。,長(zhǎng)期急性治療院Long-Term AcuteCare Hospital (LTACH),,醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)報(bào)銷最長(zhǎng)為100天的SNF護(hù)理費(fèi)，但不包括在護(hù)理院的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用，后者一般為自費(fèi)，或由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)或醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃提供。,護(hù)理院Nursing Home,,對(duì)于在醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃內(nèi)有資格獲得HHCA服務(wù)的患者，他們必須是由內(nèi)科醫(yī)生確定為不宜外出者(由CMS定義為除接受醫(yī)療護(hù)理或偶爾的非醫(yī)療旅行之外不能離家)。,這些治療非常復(fù)雜，以至于僅

35、能由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療專業(yè)人員進(jìn)行。,治療計(jì)劃需要每隔30天審查和重新確認(rèn)。,目前，家庭醫(yī)療保健服務(wù)是以一種預(yù)付制方式報(bào)銷，提供最長(zhǎng)為60天的服務(wù)費(fèi)用。,如果在臨床上被認(rèn)定是合理的，那么這些服務(wù)的時(shí)間還可延長(zhǎng),家庭醫(yī)療保健服務(wù)也可以在輔助生活機(jī)構(gòu)或其他團(tuán)體部門(mén)]內(nèi)進(jìn)行，但如果其他機(jī)構(gòu)同樣能提供此類服務(wù)，那么這種醫(yī)療服務(wù)就不可報(bào)銷。,,家庭醫(yī)療保健,Home Health Care,要求SNFs的康復(fù)護(hù)理服務(wù)時(shí)間至少為一天8 小時(shí)。,,S

36、NFs可以是獨(dú)立的機(jī)構(gòu)，當(dāng)位于現(xiàn)有的護(hù)理院或醫(yī)院內(nèi)部時(shí)，設(shè)計(jì)上必須在分離的一側(cè)或者分離的樓內(nèi)。,雖然沒(méi)有要求醫(yī)生的直接日常監(jiān)督，但康復(fù)護(hù)理仍然必須遵循醫(yī)生的計(jì)劃。,專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu),Skilled Nursing Facility (SNF),在卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始超早期大量活動(dòng)會(huì)降低3個(gè)月時(shí)獲得良好歸轉(zhuǎn)的可能性，因此不予推薦。（III推薦；A級(jí)證據(jù)）,,,Inpatient Interventions Recommendation

37、s,住院康復(fù)干預(yù)建議,Inpatient Interventions Recommendations,住院康復(fù)干預(yù)建議,假設(shè)/猜想：更積極早期（并非超早期，發(fā)病24h內(nèi)）的下床活動(dòng)將改善3個(gè)月時(shí)的功能恢復(fù)。減少與活動(dòng)有關(guān)的并發(fā)癥，加快步行恢復(fù)，且不會(huì)增加神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。,Bernhardt J.Langhorne P.Lindley RI.et al.Exploring Efficacy and Safety of Ver

38、y Early Mobilization Within 24 Hours of Stroke Onset Versus Ususl Stroke Unit Care（A Very Eariy Rehabilitation Trial.AVERT）：Pre-specified Subgroup Analysis.Stroke.2016 Feb 1；47（Suppl l）：A 76-.10,住院干預(yù)(Inpatient In

39、terventions),對(duì)照試驗(yàn)中，早期活動(dòng)組與常規(guī)護(hù)理組在行走恢復(fù)方面無(wú)差異。,J Langhome PLindley RL.ctat Explring Efeney and Safer ofVe Enty Moieain wetinVesdis Usuai Stoke Uat Care A Very Early Rchabitio Tial AVEREX Pre24 FHounroneeeonsetverstroke 2016 F

40、eb 1:47(Suppi 1):A76cified Sabygroup,干預(yù)組即使出現(xiàn)好的效果，但效果不超過(guò)3個(gè)月,,,推薦在有組織、多學(xué)科卒中治療環(huán)境下為住院患者提供早期康復(fù)治療（I級(jí)推薦:A級(jí)證明）,,,推薦卒中幸存者所接受康復(fù)治療的強(qiáng)度與預(yù)期獲益和耐受性相稱（I級(jí)推薦:B級(jí)證據(jù)）,,Inpatient Interventions Recommendations,住院康復(fù)干預(yù)建議,,,有限的證據(jù)表明運(yùn)動(dòng)想象與其他康復(fù)治療結(jié)合對(duì)卒中

41、后上肢功能改變有幫助，究竟需要多少?gòu)?qiáng)度或時(shí)長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)想象治療才能改善功能也不明確。對(duì)運(yùn)動(dòng)觀察的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)，2015年起始統(tǒng)計(jì)綜述，目前為止還沒(méi)有發(fā)布結(jié)果。。,,,鑒于隨機(jī)臨床研究提供了更好的證據(jù)，所涉及的治療的一些調(diào)查結(jié)果必須被仔細(xì)評(píng)估，以評(píng)估這種干預(yù)的有效性和效果。這將有助于康復(fù)治療師治療上肢運(yùn)動(dòng)功能是的決策。。,,Mental Practice,運(yùn) 動(dòng) 想 象,Barclay –Gddard RE. et

42、al. Mental practice for treating upper extremity deficits in individuals with hemiparesis after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011. Issue 5. Art No.:CD005950.DOI: 10.1002/14651858.

43、 CD005950. Pub4,Mirror Therapy,鏡 像 療 法,統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示鏡像療法與傳統(tǒng)康復(fù)結(jié)合能有效改善上肢的運(yùn)動(dòng)功能，ADL和減輕疼痛。至少也是作為患者正常康復(fù)的輔助手段。證據(jù)的局限性在于大部分研究的樣本都是很小，設(shè)有包括常規(guī)康復(fù)的對(duì)照組，以及研究的方法有限。,Thieme H. et al. Mirror therapy for improving motor function after

44、strke . Cochrane Database of Systematic Reviews 2012.Issue 3. Art. No.: CD008449.DOI : 10.1002’14651858.cd008449.pubB2,Bilateral Training,雙 上 肢 訓(xùn) 練,與安慰劑組和常規(guī)康復(fù)治療組對(duì)比較，并無(wú)充分的高質(zhì)量證據(jù)推薦雙上肢共同訓(xùn)練。我們觀察到的證據(jù)表明雙上肢共同在一定程度上比常規(guī)康

45、復(fù)對(duì)ADL,或上肢功能障礙康復(fù)更有效。。,Coupar. F. et al Simultaneous bilateral training for improving arm function after stroke.Cochrane Database f Systematic Reviews 2010,Issue 4.Art. No.:cd006432. DOI:10.1002/14651858. CD00

46、6432.PUB2,Virtuai Reality,虛 擬 現(xiàn) 實(shí),與傳統(tǒng)治療比較，使用虛擬現(xiàn)實(shí)或交互性游戲?qū)ι现\(yùn)動(dòng)功能能改善并不一定更有效，但如果能增加訓(xùn)練時(shí)間，虛擬現(xiàn)實(shí)結(jié)合傳統(tǒng)治療可能會(huì)對(duì)上肢功能和ADL功能有改善。,Laver KE,Lange B,George S,Deutsch JE,Saposnik G,Crotty M,Virtual reality for stroke rehabilitation.Coc

47、hrane Database of Systematic Reviews 2017.Iusse 11 Art.No:CD008349.DOI:10.1002/14651858.CD008349.pub4,,,是一種利用低強(qiáng)度恒定電流來(lái)改變表面神經(jīng)元膜電位的去極化或超極化方向，影響自發(fā)神經(jīng)活動(dòng)的皮質(zhì)興奮性改變的技術(shù)。,,,目前證據(jù)表明，tDCS可能會(huì)增強(qiáng)日常生活能力，但是對(duì)于改善手臂和腿部功能，以及肌肉力量和認(rèn)知能力仍然不確定。副作用和停

48、止治療的人數(shù)比例在各組之間相當(dāng)。納入的研究在刺激類型，刺激位置和持續(xù)時(shí)間，電流量，電極大小和位置以及中風(fēng)的類型和位置都不同。未來(lái)的研究需要在這些當(dāng)面找到證據(jù)基礎(chǔ)，尤其是關(guān)于手臂和腿部功能，肌肉力量和認(rèn)知能力（包括空間忽略）的證據(jù)基礎(chǔ)。,經(jīng)顱直流電刺激tDCS,Elsner B,Kugler J,pohl M,Mehrholt J,Transcranial direct current stimulation（tDCS）

49、 for improving activities of daily living,and physical and cognitive functioning,in people after stroke.Cochrnae Database of Systematic Reviews 2016,Issue 3,Art.No.：CD009645.DOI：10 1002/146518

50、58.CD009645.pub3,經(jīng)顱直流電刺激tDCS,與對(duì)照組相比，我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)能表明tDCs可能會(huì)改善卒中后失語(yǔ)癥患者功能交流，言語(yǔ)障礙或認(rèn)知的證據(jù)。需要進(jìn)步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究這些干預(yù)是否有效。研究的作者應(yīng)遵守CoNSORT報(bào)告指南。,Elsner B, Kugler J, Pohl M, Mehrholz J. Transcranial direct，current stimulation (tDCS) for improvin

51、g aphasia in patients withaphasia after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews2015, lssue 5. Art. No.: CD009760. DOI:10.1002/14651858.CD009760.pub3.,經(jīng)顱磁刺激rTMS,目前的證據(jù)不支持經(jīng)顱磁刺激對(duì)卒中的常規(guī)使用。還需要更大的樣本來(lái)確定合適的方案和其長(zhǎng)期的功能效果,Hao

52、 Z,Wang D,Zeng Y,LiuM.Repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS）for improving function after stroke.Cochrane Database of Systematic Reviews 2013,Issue 5,Art.No.：CD008862.DOI：10.1002/14651858.CD00886

53、2.pub2,Transitions between Programs,各種治療模式的轉(zhuǎn)換,卒中患者在恢復(fù)過(guò)程中通常存在治療模式的多次轉(zhuǎn)換，這在維持治療的連續(xù)性和避免康復(fù)治療方案的失誤方面給醫(yī)療保健提供者、卒中幸存者及其看護(hù)者帶來(lái)了特別的挑戰(zhàn)。,,,,,在從醫(yī)院到家庭的過(guò)度中考慮個(gè)體化出院計(jì)劃是合理的（Ⅱa級(jí)推薦:B級(jí)證據(jù)）。,,,考慮使用替換性的交流和支持方法（電話訪問(wèn)、遠(yuǎn)程醫(yī)療或基于互聯(lián)網(wǎng)的支持）是合理的，特別對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)的

54、患者。（Ⅱa級(jí)推薦:B級(jí)證據(jù)）。,,Continuity of Care Recommendations,醫(yī)療護(hù)理與社區(qū)康復(fù)轉(zhuǎn)換,Social and Family Caregiver Support,社會(huì)和家庭看護(hù)者的支持,●教育●訓(xùn)練●咨詢●支持機(jī)構(gòu)的設(shè)立●經(jīng)濟(jì)支持,www.themegallery.com,Company Logo,,,,1.卒中患者應(yīng)考慮接受全面的ADL,IADL,和移動(dòng)性評(píng)估，包括出院后生活環(huán)境

55、的評(píng)估，并且在有條件的情況下，作為社區(qū)或家庭康復(fù)的候選者，需要日常護(hù)理服務(wù)、規(guī)律的藥物干預(yù)、特殊裝置或多學(xué)科專業(yè)治療的卒中患者除外（Ⅰ級(jí)推薦：A級(jí)證據(jù)）,2.看護(hù)者（包括家庭成員）直接參與家庭康復(fù)項(xiàng)目相關(guān)的培訓(xùn)和教育，并在專業(yè)人員監(jiān)督下作為康復(fù)計(jì)劃和實(shí)施或治療活動(dòng)中的積極成員是合理的（Ⅱa級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）,3.對(duì)于被轉(zhuǎn)介接受家庭康復(fù)或社區(qū)康復(fù)的卒中患者，監(jiān)督其在治療活動(dòng)中依從性及參與性的正式計(jì)劃可能是有用的。應(yīng)指派管理人員或?qū)I(yè)工作人

56、員負(fù)責(zé)監(jiān)督這項(xiàng)計(jì)劃的執(zhí)行情況（Ⅱb級(jí)推薦:B級(jí)證據(jù)）,,,,,社 區(qū) 康 復(fù) 建 議,,,對(duì)考慮從返工作崗位卒中患者進(jìn)行對(duì)職業(yè)的治療或職業(yè)康復(fù)是合理的（Ⅱa級(jí)推薦:C級(jí)證據(jù)）。,,,,考慮從返工作崗位卒中幸存者需接受認(rèn)知、感知、身體和運(yùn)動(dòng)能力方面的評(píng)估（Ⅱa級(jí)推薦:C級(jí)證據(jù)）。,,從返工作,,,探索有效的醫(yī)療模式，將卒中視為慢性病而非單純急性事件。,利用新技術(shù)，通訊資源包括社交媒體等新技術(shù)。,開(kāi)發(fā)更好的預(yù)測(cè)模型，以確定對(duì)各種患者的最佳療

57、法。,未來(lái)的研究方向,,www.themegallery.com,Company Logo,,,,,,工作的重點(diǎn)集中在卒中恢復(fù)，康復(fù)需求（機(jī)制，有效性，方法）迅速增長(zhǎng),需要更好的了解個(gè)體恢復(fù)的決定性因素,重要因素（例如，任務(wù)特定的訓(xùn)練、強(qiáng)度的時(shí)間、有氧訓(xùn)練的益處）尚未被納入日常護(hù)理中。,必須促使將想法從實(shí)驗(yàn)室轉(zhuǎn)移到臨床,結(jié)論CONCLUSION,,,,,,主要特征:大部分不單獨(dú)使用。需要和目前最佳實(shí)踐相結(jié)合,通過(guò)增加神經(jīng)可塑性，這些潛

58、在治療模式被認(rèn)為能增加任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練的有效性。,卒中患者在恢復(fù)過(guò)程中通常存在治療模式的多次轉(zhuǎn)換，這在維持治療的連續(xù)性和避免康復(fù)治療方案的失誤方面給醫(yī)療保健提供者、卒中幸存者及其看護(hù)者帶來(lái)了特別的挑戰(zhàn)。,四、腦卒中康復(fù)康復(fù)新進(jìn)展,潛在治療模式探討Potential Treatment Modalities,,卒中康復(fù)新思維： 全面、全程、立體、綜合,人是一種極其復(fù)雜的生物，沒(méi)有兩個(gè)完全相同的人和病，也就沒(méi)有兩個(gè)完全

59、相同的康復(fù)計(jì)劃！,路漫漫而修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索！,,也要開(kāi)展太早，太強(qiáng)受不了！,我不知道！,還是悠著點(diǎn)好！,,早點(diǎn)好，強(qiáng)點(diǎn)好！,,我中間派！,1.康復(fù)頂層設(shè)計(jì),,,,,預(yù)防性康復(fù)：強(qiáng)調(diào)二級(jí)預(yù)防+康復(fù)，批判地接受Brunnstrom的6級(jí)論；預(yù)防“廢用”和“誤用”比發(fā)生“廢用”和“誤用”后再“康復(fù)治療”好得多，如預(yù)防痙攣比發(fā)生痙攣后再治療痙攣簡(jiǎn)單得多和有效得多。,因此， 康復(fù)后果（outcome）必須主要從“活動(dòng)”和“參與

60、”水平評(píng)定。,主動(dòng)性康復(fù)：強(qiáng)調(diào)隨意運(yùn)動(dòng)是偏癱康復(fù)的唯一目的，批判地接受Bobath的理論和實(shí)踐。應(yīng)盡快用主動(dòng)性訓(xùn)練取代被動(dòng)性訓(xùn)練。需要意識(shí)到：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)-自助/強(qiáng)迫（包括利用聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)等）-低級(jí)水平的自主運(yùn)動(dòng)- 隨意運(yùn)動(dòng)- 抗阻的隨意運(yùn)動(dòng)是一種規(guī)律。.,我們的眼睛不能只盯著“病”，更重要的應(yīng)當(dāng)是“人”，是生活能夠“獨(dú)立”的人，是具有較高“生活質(zhì)量”的人。這才是真正“健康的人”。,,,,,,,,,,腦卒中三級(jí)預(yù)防

61、 功能全面康復(fù),腦卒中恢復(fù)目標(biāo),,2.臨床、治療一體化,,康復(fù)醫(yī)療,臨 床 醫(yī) 療 處 理,臨 床 醫(yī) 療 處 理,,,危險(xiǎn)因素,,酗酒,,,,,,,,抽煙,,,不良飲食習(xí)慣,,,,,,,,不良生活習(xí)慣,情緒失常,超重,臨 床 醫(yī) 療 處 理,并發(fā)癥的預(yù)防與處理,,,,,廢用綜合征,臨 床 醫(yī) 療 處 理,⑴吞咽障礙⑵呼吸障礙⑶營(yíng)養(yǎng)不良和脫水⑷皮膚破潰⑸深靜脈血栓⑹尿便障礙⑺是否有疼痛⑻骨質(zhì)疏松⑼癲癇發(fā)作⑽預(yù)防

62、跌倒,并發(fā)癥的評(píng)價(jià)和預(yù)防,,臨 床 醫(yī) 療 處 理,廢用綜合征,,,局部表現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松廢用性肌無(wú)力肌肉萎縮關(guān)節(jié)攣縮壓瘡,,,全身表現(xiàn)位置性低血壓內(nèi)分泌改變代謝及營(yíng)養(yǎng)改變皮膚改變深靜脈血栓,臨 床 醫(yī) 療 處 理,痙攣治療,,,,,,,,,,,,,,,,治療方法,腦卒中后痙攣,物理療法,支具治療,生物反饋,注射肉毒素,神經(jīng)阻滯,外科治療,,運(yùn)動(dòng)療法,,藥物治療,臨 床 醫(yī) 療 處 理,,康復(fù)治療,康 復(fù) 治

63、 療 處 理,,言語(yǔ)障礙,認(rèn)知障礙,吞咽障礙,運(yùn)動(dòng)障礙,感覺(jué)障礙,心理障礙,ADL障礙,常見(jiàn)康復(fù)問(wèn)題,康 復(fù) 治 療 處 理,二便障礙,軀體功能評(píng)定言語(yǔ)功能評(píng)定社會(huì)功能評(píng)定吞咽功能評(píng)定膀胱功能評(píng)定,步態(tài)分析平衡與協(xié)調(diào)功能評(píng)定日常生活活動(dòng)能力評(píng)定心理精神評(píng)定（心理、認(rèn)知、情緒）,重視康復(fù)功能評(píng)定,腦卒中康復(fù)評(píng)定內(nèi)容,康 復(fù) 治 療 處 理,1、年齡、性別、性格、教育程度、社會(huì)地位2、疾病的性質(zhì)、病因、發(fā)

64、病機(jī)制和嚴(yán)重程度3、功能障礙的種類、多寡、程度4、身體條件、耐受能力和經(jīng)濟(jì)條件5、合并癥的種類、性質(zhì)6、患者本人及其家屬的康復(fù)欲望和期望值7、醫(yī)療政策、設(shè)備和環(huán)境,制定個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃的決定要素：,康復(fù)治療：每一部分的步驟,康 復(fù) 治 療 處 理,,康 復(fù) 治 療 處 理,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,86,臥位訓(xùn)練,坐位訓(xùn)練,站立位訓(xùn)練,步行訓(xùn)練,,,,傳統(tǒng)模式：“循序漸進(jìn)”的行走訓(xùn)練模式,3.行走訓(xùn)練新理念,,臥位

65、開(kāi)始病情穩(wěn)定即可開(kāi)始步行訓(xùn)練,早期介入,,行走模式（pattern）訓(xùn)練無(wú)需強(qiáng)求下肢的關(guān)節(jié)和肌群控制,整體訓(xùn)練,,不具備站立能力也可以開(kāi)始步行訓(xùn)練,跨越式訓(xùn)練,,患者不清醒也可以開(kāi)始步行訓(xùn)練（被動(dòng)）,強(qiáng)制性訓(xùn)練,讓癱瘓肌肉動(dòng)起來(lái),www.themegallery.com,,適應(yīng)對(duì)象：不能坐起來(lái)的患者,神經(jīng)疾患 、骨關(guān)節(jié)疾患 、手術(shù)后早期、長(zhǎng)期臥床患者,優(yōu)點(diǎn),模式選擇,,按照步行模式運(yùn)動(dòng),,被動(dòng)、助力、主動(dòng)、痙攣逆轉(zhuǎn),,,,躺著走路:

66、臥位行走訓(xùn)練,臥－站可調(diào)節(jié)行走器,適應(yīng)對(duì)象任何容許下肢活動(dòng)的患者優(yōu)點(diǎn)患者用力小容易操作模式選擇被動(dòng)主動(dòng),靠 著 走 路,懸吊系統(tǒng)支撐控制架(Frame)有輪可水平移動(dòng)升降桿可上下滑動(dòng)減少的重量可以顯示吊兜(Harness)活動(dòng)平板(Treadmill) 速度可調(diào)節(jié),吊兜,支撐控制架,吊兜,,,,,顯示器,升降桿,,升降桿,,活動(dòng)平板,,吊起來(lái)走路:減重行走訓(xùn)練,不管有無(wú)減重患者能反復(fù)（repetition

67、）進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練活動(dòng)平板可帶動(dòng)患者被動(dòng)(passive) 步行下肢肌肉獲得被動(dòng)和主動(dòng)練習(xí)，防止廢用性萎縮患者可以獨(dú)立訓(xùn)練或僅需他人少許幫助強(qiáng)化行走(constrained induced)訓(xùn)練可增加肌肉耐力和增強(qiáng)心血管功能產(chǎn)生最大節(jié)段的感覺(jué)輸入，促進(jìn)脊髓上運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)功能,減重步行訓(xùn)練系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn),,,,,,一體化由臥位到站立位,程序化電腦控制，減輕工作強(qiáng)度,人性化因人而異，量體裁衣,步行訓(xùn)練展望,,,,,,,,,,,,,,,,,

68、,病區(qū)站立床,電動(dòng)升降起立床,下肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng),智能減負(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)智能天軌視頻.mp4,數(shù)字化跑臺(tái)訓(xùn)練系統(tǒng)Walker.mp4 步態(tài)分析和減重.mp4,,軀干,下肢,上肢,下肢,上肢,頭,,4.腦卒中康復(fù)密碼,,,,,,,,,選擇性軀干活動(dòng)喪失,臥位所見(jiàn)的困難,臥位和坐位之間的轉(zhuǎn)換困難,坐位時(shí)的困難,由坐位站起來(lái)時(shí)的困難,站立位時(shí)的困難,行走時(shí)的困難,上肢活動(dòng)時(shí)的困難,呼吸和言語(yǔ)困難,選