腦血管病相關知識進展

1、腦血管病相關知識進展,上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 付劍亮,,目錄,,01-腔隙性腦梗死,,缺血灶、白質(zhì)病變,臨床診斷=臨床表現(xiàn)+影像診斷,MRI 表現(xiàn),Wardlaw JM, et al. Lancet Neurol 2013;12:822-38.,高信號 低信號 等信號,,02-心源性腦栓塞,,,什么情況下我們會考慮心源性卒中？,（歐洲超聲相關指南推薦，以下之一情況者，應考慮心源性卒中可能）,E

2、uropean Journal of Echocardiography (2010) 11, 461-476,,房顫相關卒中風險評估,CHA2DS2-VASc 取代 CHADS2；≥2分者推薦OAC,*心肌梗死病史，外周動脈疾病，主動脈斑塊,?年度血栓栓塞風險,評分和卒中風險的關聯(lián)性,Camm AJ et al.Europace 2010;12:1360–1420; Eur Heart J 2012;33:2719–2747 .Li

3、p G . Et al。Chest 2010;137:263–272.,啟動抗凝治療的時機：1-3-6-12法則,急性TIA或缺血性卒中合并房顫患者*,,,,,,,,TIA,輕度卒中（NIHSS<8）,中度卒中（NIHSS 8-15）,重度卒中（NIHSS ≥16）,,,,,,,第6天CT或MRI評估出血轉化,第12天CT或MRI評估出血轉化,急性事件后1天,急性事件后3天,急性事件后6天,急性事件后12天,開始口服

4、抗凝劑,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27.,急性TIA或缺血性卒中合并房顫患者*,,房顫相關卒中的二級預防,2014年AHA/ASA 卒中二級預防指南 1 對于伴有陣發(fā)性或永久性非瓣膜性房顫患者，維生素K拮抗劑(VKA)、阿哌沙班和達比加群均可用于預防卒中復發(fā)(I類，A-B級)對于非瓣膜性房顫患者，使用利伐沙班預防卒中復發(fā)也是合理的 （ IIa類，B級）,2014年中

5、國卒中二級預防指南 2對于合并房顫(包括陣發(fā)性)的缺血性卒中和TIA患者，推薦使用口服抗凝治療，預防再發(fā)的血栓栓塞事件(I 類，A級)，選擇何種藥物應考慮個體化因素。,Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會,中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中華神經(jīng)科雜志. 2015; 48(4): 258-273,,03-抗血小板治療,,POINT研究結果重磅公布

6、,2018年5月16日，歐洲卒中組織年會（ESOC）公布了POINT研究結果,同日，新英格蘭醫(yī)學雜志（NEJM）發(fā)表了POINT研究,POINT研究簡介,前瞻性、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究,N Engl J Med. 2018 May 16. doi: 10.1056/NEJMoa1800410. [Epub ahead of print],“新發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作和輕型缺血性卒中的血小板定向抑制治療”（POINT）研究,急性

7、輕型缺血性卒中患者（NIHSS評分≤3）高危TIA患者（ABCD2評分≥4）,n=4881,發(fā)病12小時內(nèi),氯吡格雷（第一天負荷劑量是600 mg，之后75 mg/天）聯(lián)合阿司匹林,主要療效終點：復合主要缺血性事件的風險*主要安全性終點：大出血的風險,R,雙抗治療組,阿司匹林單藥組,阿司匹林治療（50~325 mg/天，強烈推薦前5天162 mg/天，之后81 mg/天）,*包括缺血性卒中、心肌梗死和缺血性血管源性死亡,90天,PO

8、INT研究結果：雙抗組缺血性事件降低25%,N Engl J Med. 2018 May 16. doi: 10.1056/NEJMoa1800410. [Epub ahead of print],,主要療效終點,90天缺血性復合事件風險,25%,雙抗較阿司匹林,POINT研究結果：雙抗組大出血風險增加,N Engl J Med. 2018 May 16. doi: 10.1056/NEJMoa1800410. [Epub ahe

9、ad of print],主要安全終點,,1.32倍,雙抗較阿司匹林,90天大出血事件,POINT研究與我國CHANCE研究產(chǎn)生共鳴在減少缺血事件的同時，出血事件并沒有降低,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,POINT研究結果顯示，采用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林每治療1000例患者，在90天內(nèi)將會減少的缺血性事件大于導致出血事件，總體上是獲益的,2013年6月26日，NEJM在線發(fā)表CHANCE研

10、究結果,,這與5年前同樣發(fā)表在NEJM上的我國CHANCE研究結論一致,CHANCE研究回顧：雙抗優(yōu)于阿司匹林單藥,90天缺血或出血性卒中風險,32%,雙抗較阿司匹林,雙抗及阿司匹林組各有212例（8.2%）和303例（11.7%）患者復發(fā)卒中（缺血或出血性）,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,,主要療效終點,安全性終點結果：雙抗與阿司匹林相比出血風險無顯著差異,安全性終點出血大出血

11、中等程度出血輕度出血任意出血,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,,主要安全終點,,,04-靜脈溶栓,,EXTEND-IA TNK研究,,EXTEND-IA TNK研究,,EXTEND-IA TNK研究,,PRISMS研究,PRISMS研究是首個評估阿替普酶對輕型卒中患者療效及安全性的RCT。,輕型卒中（NIHSS：0~5分），是否溶栓？,對于在3-4.5小時治療時間窗內(nèi)的輕型卒中患者，靜脈

12、阿替普酶溶栓可能是合理的。應當對治療的風險和獲益進行權衡。（IIb,B-NR；新增）,結果提示，對于非致殘性輕型卒中患者，阿替普酶溶栓并不能帶來明顯獲益，同時還可增加癥狀性顱內(nèi)出血風險。,,PRISMS研究,,05-血管內(nèi)治療,DAWN: Thrombectomy Effective Up to 24 Hours After Stroke,,DAWN研究是一項多中心、前瞻性、隨機分組、開放標簽、盲法評價結局的研究，旨在評價卒中發(fā)生后6-

13、24小時內(nèi)行血管內(nèi)血栓切除術治療的有效性和安全性。,,結果提示，在急性缺血性卒中發(fā)作后6-24小時內(nèi)，臨床神經(jīng)功能缺損嚴重程度與梗死灶體積不相匹配的患者中，血栓切除術治療可顯著改善患者90天功能預后。,,DEFUSE 3,Second Trial Supports Late Thrombectomy in Stroke,DEFUSE 3是一項前瞻性、隨機、多中心、III期、開放標簽、盲法評價結局的臨床研究，旨在明確距最后正常時間6-16

14、小時的大血管（ICA或M1）閉塞患者，是否可以從取栓治療中獲益。,結果提示，對于近端大腦中動脈或頸內(nèi)動脈閉塞的缺血性腦卒中，通過CT灌注或MR彌散/灌注的影像學手段，篩選存在缺血但尚未完全梗死組織區(qū)域的患者，在發(fā)病后6～16小時進行血管內(nèi)治療和內(nèi)科管理，比單獨的內(nèi)科管理更能帶來良好的功能結局。,1,2,DAWN,DEFUSE,,2018AHA/ASA指南更新,應避免,應獲,JAMA. 2015;313:1451-62.,06

15、卒中后盡快重建側支循環(huán)重要且可行,Lancet Neurol. 2011,10:909-21.,,,,缺血-再灌注損傷,,,鈣反常富鈣灌流損傷加重,PH反常糾正酸中毒損傷加重,氧反常含氧灌流損傷加重,線粒體損傷,自由基,,保護線粒體對于保護神經(jīng)元極其重要,恩必普是您的有力之選,,,國家Ⅰ類新藥,恩必普改善側支循環(huán)的細胞分子機制,恩必普增加糖尿病鼠小膠質(zhì)細胞VEGF表達,Neurol ogic Res 2010,32,390,恩