aki治療規(guī)范 ppt課件

1、急 性 腎 損 傷,十堰市人民醫(yī)院腎病內(nèi)科沈 建 明二〇一六年四月,KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury, 2012,,,,,,,內(nèi) 容,AKI的定義與分期,AKI的預(yù)防和治療,造影劑誘導(dǎo)AKI,透析治療AKI,急性腎功能衰竭,是由多種病因引起腎臟排泄功能在短時間內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)周）急劇下降而出現(xiàn)的一組臨床綜合征，表現(xiàn)為血尿素氮和血肌酐水平升高，水

2、電解質(zhì)和酸堿失衡以及全身各系統(tǒng)癥狀,急性腎衰竭 (acute renal failure, ARF),研究表明，輕微的血肌酐改變就與不良預(yù)后相關(guān)，衰竭(failure)一詞容易理解為功能完全喪失或進(jìn)入終末期，損傷(injury)更能體現(xiàn)早期的病理生理變化；“kidney”較 “renal”更通俗易懂,急性腎損傷與急性腎衰竭,國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界將急性腎衰竭 改為急性腎損傷（Acute Kidney Injury, AKI）AK

3、I 覆蓋的腎損傷,,ARF→AKI,AKI 流行病學(xué),患病率：醫(yī)院內(nèi)成人21.6 %AKI需要RRT發(fā)病率：11%醫(yī)院獲得AKI死亡率：10~80%合并多臟器功能衰竭死亡率：>50%,2.1.2按照以下標(biāo)準(zhǔn)對AKI的嚴(yán)重程度進(jìn)行分期 (Not Graded),2.1.3 盡可能確定引起AKI的原因,詳細(xì)的病史采集和體格檢查有助于AKI病因的判斷24小時之內(nèi)進(jìn)行基本的檢查，包括尿液分析和泌尿系

4、超聲(疑有尿路梗阻者),(Not Graded),AKI 的KIDGO 標(biāo)準(zhǔn),KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合了RIFLE和AKIN的優(yōu)點(diǎn)，有望被進(jìn)一步推廣和應(yīng)用沒有一項診斷標(biāo)準(zhǔn)是完美的，關(guān)于基線Scr值和GFR值評估、尿量值計算尚未達(dá)成共識尿量和肌酐值的變化尚不足以早期診斷AKI，在原有標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，加入新型生物標(biāo)記物，例如NGAL、KIM-1、Cystatin C、IL-18，有望成為AKI診斷的新標(biāo)準(zhǔn),2.2風(fēng)險評估,2.2.1推薦

5、根據(jù)患者的易感性和暴露情況對AKI危險程度進(jìn)行分層 (1B)2.2.2根據(jù)患者的易感性和暴露情況進(jìn)行管理以減少AKI的風(fēng)險 (Not Graded)2.2.3檢測AKI高?；颊叩腟Cr和尿量以發(fā)現(xiàn)AKI，根據(jù)患者的危險程度和臨床過程個體化監(jiān)測頻率和間期 (Not Graded),2.3 AKI及高危AKI患者的評估和一般治療,2.3.1迅速對AKI患者進(jìn)行評估，以確定病因尤

6、其注意可逆因素 (Not Graded)2.3.2 通過測定SCr和尿量對AKI患者進(jìn)行監(jiān)測，并依照 2.1.2 的推薦意見對AKI的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級 (Not Graded)2.3.3根據(jù)分期和病因?qū)KI患者進(jìn)行治療 (Not Graded),2.3.4 AKI后3個月評估病人以確定AKI是恢復(fù)、還是新發(fā)或是既往CKD惡化 (Not Graded),若患者罹患CKD，根據(jù)KDOQ

7、I CKD指南的詳細(xì)內(nèi)容進(jìn)行治療 (Not Graded)若患者未罹患CKD，仍應(yīng)將其作為CKD的高危患者，并根據(jù)KDOQI CKD指南中有關(guān)CKD高危患者的詳細(xì)內(nèi)容進(jìn)行治療 (Not Graded),Kaplan–Meier survival curve of patients discharged alive after severe acute kidney injury necessitating

8、renal replacement therapy,,病人均不依賴RRT57%病人腎功完全恢復(fù)，43％部分恢復(fù)18％病人出院后第1年內(nèi)死亡，4％病人出院后第2年內(nèi)死亡，第3～5年每年2％病人死亡第5年有25％患者存活,腎臟功能和結(jié)構(gòu)改變的診斷,AKI 的預(yù)防和治療,3.1 血流動力學(xué)監(jiān)測和支持治療以預(yù)防和治療AKI,3.1.1 在沒有失血性休克的情況下，建議使用等張晶體液而非膠體液（白蛋白、淀粉）作為AKI高危,或AKI患

9、者擴(kuò)容治療的初始選擇 (2B),3.1.2 推薦聯(lián)合補(bǔ)液和血管升壓藥物治療合并血管舒張性休克的AKI或AKI高危患者 (1C) 3.1.3 建議應(yīng)用基于程序化的血流動力學(xué)和氧合指標(biāo)管理，以防止圍手術(shù)期或感染性休克高?；颊甙l(fā)生AKI或AKI惡化 (2C),3.3 血糖控制與營養(yǎng)支持,3.3.1 對于危重病患者，建議使用胰島素治療使血糖達(dá)到110~ 49mg/dl (6.1 ~ 8

10、.3 mmol/l) (2C)3.3.2 建議AKI任意一期的患者，每天攝入總能量20~30 kcal/kg (2C)3.3.3 建議不要限制蛋白質(zhì)攝入以預(yù)防或延遲RRT的治療 (2C),3.3.4建議對無需透析的非分解代謝期的AKI患者，每日補(bǔ)充蛋白質(zhì)0.8~1.0 g/kg；對需要RRT的AKI患者，每日補(bǔ)充1.0~1.5 g/kg；對于使用CRRT和高分解代謝的患者，每日最高不超過 1.7 g/k

11、g (2D)3.3.5 建議AKI患者優(yōu)先選擇腸內(nèi)途徑進(jìn)行營養(yǎng)支持 (2C),3.4利尿劑在AKI中的應(yīng)用,3.4.1 推薦不應(yīng)用利尿劑預(yù)防AKI (1B)3.4.2 建議除治療容量負(fù)荷過多外，不應(yīng)用利尿劑治療AKI (2C),速尿?qū)δI臟替代治療的作用,,速尿?qū)θ蛩劳雎实淖饔?,3.5血管擴(kuò)張藥物治療：多巴胺，非諾多巴及利鈉肽,3.5.1 推薦不應(yīng)用小劑量多巴胺預(yù)防或治療

12、AKI (1A)3.5.2 建議不應(yīng)用非諾多巴(fenoldopam)預(yù)防或治療AKI (2C)3.5.3 建議不應(yīng)用心房利鈉肽(ANP)預(yù)防(2C)或治療(2B) AKI,小劑量多巴胺對死亡率的作用,,小劑量多巴胺對腎臟替代治療的作用,,小劑量多巴胺對第一天尿量的作用,,預(yù)防高危人群發(fā)生AKI降低AKI患者腎臟替代治療的風(fēng)險減少AKI患者住院死亡率降低心血管外科手術(shù)患者死亡率,Landoni G,

13、et al. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2008, 22: 27Morelli A, et al. Crit Care Med, 2005, 33: 2451Tumlin JA, et al. Am J Kidney Dis, 2005, 46: 26Landoni G, et al. Am J Kidney Dis, 2007, 49: 56,非諾多巴在AKI中的應(yīng)用,Caimmi PP, et a

14、l. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2003,17:491Cogliati AA, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2007, 21: 847Tumlin JA, et al. Am J Kidney Dis, 2005, 46: 26Brienza N, et al.Crit Care Med, 2006, 34: 707,不減少AKI發(fā)生率和膿毒癥患者死亡率不降

15、低危重患者死亡率不改善患者腎功能不減少腎臟替代治療的風(fēng)險,非諾多巴在AKI中的應(yīng)用,3.6生長激素治療,3.6.1 推薦不使用重組人胰島素樣生在因子(rh IGF-1)預(yù)防或治療AKI (1B),3.7腺苷受體拮抗劑,3.7.1 建議對圍產(chǎn)期嚴(yán)重窒息的AKI高危新生兒，應(yīng)用單一劑量的茶堿 (2B),3.8預(yù)防氨基糖甙和兩性霉素相關(guān)AKI,3.8.1 我們建議不使用氨基糖甙類藥物治療感染，

16、除非沒有其他更為適合、腎毒性更小的治療藥物選擇 (2A)3.8.2 對于腎功能正常且處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者，我們建議氨基糖甙類藥物應(yīng)每日給藥一次，而非每日多次給藥 (2B)3.8.3 當(dāng)氨基糖甙類藥物采用每日多次用藥方案，且療程超過24小時，我們推薦監(jiān)測藥物濃度 (1A),3.8.4 當(dāng)氨基糖甙類藥物采用每日一次用藥方案，且療程超過48小時，我們建議監(jiān)測藥物濃度 (2C)3.8.5 我們建

17、議在適當(dāng)可行時，局部使用（例如呼吸道霧化吸入，instilled antibiotic beads）而非靜脈應(yīng)用氨基糖甙類藥物 (2B)3.8.6 我們建議使用脂質(zhì)體兩性霉素B而非普通兩性霉素B (2A)3.8.7 治療全身性真菌或寄生蟲感染時，如果療效相當(dāng)，我們推薦使用唑類抗真菌藥物和（或）棘白菌素類藥物，而非普通兩性霉素B (1A),3.9預(yù)防危重癥患者AKI的其他方法,3.9.1 我們建議

18、不要單純因為減少圍手術(shù)期AKI或RRT需求的目的采用不停跳冠狀動脈搭橋術(shù) (2C)3.9.2 對于合并低血壓的危重病患者，我們建議不使用NAC預(yù)防AKI (2D)3.9.3 我們推薦不使用口服或靜脈NAC預(yù)防手術(shù)后AKI (1A),造影劑誘導(dǎo)AKI,4.1 血管內(nèi)使用造影劑后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)推薦意見2.1.1 ~ 2.1.2對AKI進(jìn)行定義和分級 (Not Graded),4.1.1 對于血管內(nèi)

19、使用造影劑后腎臟功能改變的患者，應(yīng)當(dāng)對CI-AKI及AKI的其他可能原因進(jìn)行評估 (Not Graded),4.2 CI-AKI高危人群評估,4.2.1 對于需要血管內(nèi)（靜脈或動脈）使用碘造影劑的所有患者，應(yīng)當(dāng)評估CI-AKI的風(fēng)險，尤其應(yīng)對既往腎臟功能損傷進(jìn)行篩查 (Not Graded)4.2.2 對于CI-AKI高?；颊?，應(yīng)當(dāng)考慮其他造影方法 (Not Graded),4.3CI-A

20、KI的非藥物干預(yù)措施,4.3.1 對于CI-AKI高?；颊?，應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的造影劑 (Not Graded)4.3.2 對于CI-AKI高?；颊?，我們推薦使用等滲或低滲碘造影劑，而非高滲碘造影劑 (1B),4.4血糖控制與營養(yǎng)支持,4.4.1對于CI-AKI高?；颊撸覀兺扑]靜脈使用等張氯化鈉或碳酸氫鈉溶液進(jìn)行擴(kuò)容治療 (1A)4.4.2對于CI-AKI高?；颊撸覀兺扑]不單獨(dú)使用口服補(bǔ)液 (

21、1C)4.4.3對于CI-AKI高危患者，我們建議口服NAC，聯(lián)合靜脈等張晶體液 (2D)4.4.4我們建議不使用茶堿預(yù)防CI-AKI (2C)4.4.5我們推薦不使用非諾多巴預(yù)防CI-AKI (1B),4.5血液透析或血液濾過的作用,4.5.1對于CI-AKI高?；颊?，我們建議不預(yù)防性使用間斷血液透析(IHD)或血液濾過(HF)清除造影劑 (2C),透析治療 AKI,When to r

22、equest a renal referral？,透析治療 AKI,5.1AKI腎臟替代治療的時機(jī),5.1.1出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿平衡改變時，應(yīng)緊急開始RRT (Not Graded)5.1.2作出開始RRT的決策時，應(yīng)當(dāng)全面考慮臨床情況，是否存在能夠被RRT糾正的情況，以及實驗室檢查結(jié)果的變化趨勢，而不應(yīng)僅根據(jù)BUN和肌酐的水平 (Not Graded),臨床適應(yīng)癥,生化指標(biāo)適應(yīng)癥,當(dāng)AKI作

23、為多臟器功能衰竭的一部分，需要提前進(jìn)入腎臟替代治療AKI患者臨床癥狀改善并出現(xiàn)腎功能恢復(fù)的早期征象應(yīng)適當(dāng)推遲RRT過早行RRT帶來的問題靜脈血栓的形成導(dǎo)管相關(guān)性感染抗凝治療導(dǎo)致的出血其他并發(fā)癥,5.2AKI停止腎臟替代治療的標(biāo)準(zhǔn),5.2.1 當(dāng)不再需要RRT時（腎臟功能恢復(fù)至足以滿足患者需求，或RRT不再符合治療目標(biāo)），應(yīng)當(dāng)終止RRT (Not Graded)5.2.2 我們建議不使用利尿劑促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)

24、、或縮短RRT療程或治療頻率 (2B),尿量是判斷停止RRT治療的重要指標(biāo),5.3抗凝,5.3.1 需要RRT的AKI患者，應(yīng)根據(jù)患者抗凝治療的潛在風(fēng)險和獲益來決定RRT時的抗凝治療 (Not Graded),5.3.1.1 如果AKI患者沒有明顯的出血風(fēng)險或凝血功能障礙，且未接受全身抗凝治療，我們推薦在RRT期間使用抗凝 (1B),5.3.2對于沒有出血高危或凝血功能障礙且未接受有效全身抗凝治

25、療的患者，我們建議:,5.3.2.1對于間斷RRT的抗凝，我們推薦使用普通肝素或低分子量肝素，而不應(yīng)使用其他抗凝措施 (1C)5.3.2.2對于CRRT的抗凝，如果患者沒有枸櫞酸抗凝禁忌癥，我們建議使用局部枸櫞酸抗凝而不是肝素抗凝 (2B)5.3.2.3對于具有枸櫞酸抗凝禁忌癥的患者CRRT期間的抗凝，我們建議使用普通肝素或低分子量肝素，而不應(yīng)使用其他抗凝措施 (2C),5.3.3 對于出血高?；颊?/p>

26、，如果未使用抗凝治療，我們推薦CRRT期間采取以下抗凝措施,5.3.3.1對于沒有枸櫞酸禁忌癥的患者，我們建議CRRT期間使用局部枸櫞酸抗凝，而不應(yīng)使用其他抗凝措施 (2C)5.3.3.2對于出血高?；颊?，我們建議CRRT期間避免使用局部肝素化 (2C),5.3.4 對于罹患肝素誘導(dǎo)血小板缺乏(HIT)患者，應(yīng)停用所有肝素，我們推薦RRT期間使用凝血酶直接抑制劑（如阿加曲班）或Xa因子抑制劑（如達(dá)那肝素或達(dá)肝

27、癸鈉），而不應(yīng)使用其他抗凝措施 (1A),5.3.4.1對于沒有嚴(yán)重肝功能衰竭的HIT患者，我們建議RRT期間使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制劑 (2C),5.4AKI行RRT的血管通路,5.4.1對于AKI患者，我們建議使用無套囊無隧道的透析導(dǎo)管進(jìn)行RRT，而不應(yīng)使用隧道導(dǎo)管 (2D)5.4.2AKI患者選擇靜脈置入透析導(dǎo)管時，應(yīng)注意以下考慮 (Not Graded),首選：右側(cè)頸內(nèi)

28、靜脈 次選：股靜脈 第三選擇：左側(cè)勁內(nèi)靜脈 最后選擇：鎖骨下靜脈（優(yōu)先選擇優(yōu)勢肢體側(cè)）,5.4.3 我們推薦在超聲引導(dǎo)下置入透析導(dǎo)管 (1A)5.4.4我們推薦置入頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈透析導(dǎo)管后，在首次使用前應(yīng)拍攝胸片 (1B)5.4.5對于罹患AKI需要RRT的ICU患者，我們建議不在非隧道透析導(dǎo)管置管部位皮膚局部使用抗生素(2C)5.4.6對于需要RRT的AKI患者，我們建議不使用抗生素鎖預(yù)防非隧道透析

29、導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)感染(2C),5.5AKI腎臟替代治療的濾器膜,5.5.1對于AKI患者，我們建議使用生物相容性膜材料的透析器進(jìn)行IHD或CRRT (2C),5.6AKI患者腎臟替代治療的模式,5.6.1AKI患者應(yīng)使用持續(xù)和間斷RRT作為相互補(bǔ)充 (Not Graded)5.6.2對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，我們建議使用CRRT而非標(biāo)準(zhǔn)的間斷RRT (2B)5.6.3對于急性腦損傷或罹患導(dǎo)致顱

30、內(nèi)高壓或彌漫性腦水腫的其他疾病的AKI患者，我們建議使用CRRT而非間斷RRT (2B),5.7AKI患者腎臟替代治療的緩沖溶液選擇,5.7.1AKI患者進(jìn)行RRT時，我們建議使用碳酸鹽而非乳酸鹽緩沖液作為透析液和置換液 (2C)5.7.2合并休克的AKI患者進(jìn)行RRT時，我們推薦使用碳酸鹽而非乳酸鹽作為透析液和置換液 (1B)5.7.3合并肝臟功能衰竭和（或）乳酸酸中毒的AKI患者進(jìn)行RRT時，我們推薦

31、使用碳酸鹽而非乳酸鹽 (2B)5.7.4我們推薦AKI患者使用的透析液和置換液應(yīng)當(dāng)至少符合美國醫(yī)療設(shè)備協(xié)會(AAMI)有關(guān)細(xì)菌和內(nèi)毒素污染的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) (1B),5.8AKI腎臟替代治療的劑量,5.8.1 應(yīng)當(dāng)在開始每次RRT前確定RRT的劑量(Not Graded)；我們推薦經(jīng)常評估實際治療劑量以便進(jìn)行調(diào)整 (1B) 5.8.2RRT時電解質(zhì)、酸堿、溶質(zhì)和液體平衡目標(biāo)應(yīng)當(dāng)滿足患者需求 (Not G