田陽低保五保對象住院醫(yī)療救助申請審批表

1、田陽田陽縣低保五保低保五保對象住院醫(yī)象住院醫(yī)療救助申救助申請審請審批表批表申請人姓名申請人姓名性別性別民族民族身份證號碼身份證號碼殘疾人殘疾人是□否□殘疾等級殘疾等級級申請時(shí)身份申請時(shí)身份城市低保對象城市低保對象□城市低保城市低?！叭裏o人員三無人員”□農(nóng)村低保對象農(nóng)村低保對象□五保戶五保戶□醫(yī)療保險(xiǎn)類型醫(yī)療保險(xiǎn)類型醫(yī)療保險(xiǎn)類型醫(yī)療保險(xiǎn)類型職工醫(yī)保職工醫(yī)?！蹙用襻t(yī)保居民醫(yī)保□新農(nóng)合新農(nóng)合□職工醫(yī)保職工醫(yī)?！蹙用襻t(yī)保居民醫(yī)?！跣罗r(nóng)合新農(nóng)合□

2、醫(yī)保證號碼醫(yī)保證號碼醫(yī)保證號碼醫(yī)保證號碼居民大居民大病保險(xiǎn)對象病保險(xiǎn)對象是□否□醫(yī)療保險(xiǎn)是否已報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)是否已報(bào)銷已報(bào)已報(bào)□未報(bào)未報(bào)□大病保險(xiǎn)是否已報(bào)銷大病保險(xiǎn)是否已報(bào)銷已報(bào)已報(bào)□未報(bào)未報(bào)□自我救助情況自我救助情況是否辦有個(gè)人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是否辦有個(gè)人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有□無□是否獲得社會定向醫(yī)療捐助是否獲得社會定向醫(yī)療捐助有□無□自我救助金額自我救助金額獲得個(gè)人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付獲得個(gè)人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付元獲得社會定向醫(yī)療捐助獲得社會定向醫(yī)療捐

3、助元領(lǐng)取低保金（五領(lǐng)取低保金（五保供養(yǎng)金）銀行保供養(yǎng)金）銀行名稱名稱開戶賬號開戶賬號開戶人開戶人姓名姓名所患病種名稱所患病種名稱基本醫(yī)療單病種付費(fèi)病種基本醫(yī)療單病種付費(fèi)病種是□否□申請承諾：本申請人（本監(jiān)護(hù)人、代理人）了解自治區(qū)住院醫(yī)療救助政策，所提交的相關(guān)申請承諾：本申請人（本監(jiān)護(hù)人、代理人）了解自治區(qū)住院醫(yī)療救助政策，所提交的相關(guān)材料真實(shí)有效。如本申請人（本監(jiān)護(hù)人）屬于騙取醫(yī)療救助行為，本申請人（本監(jiān)護(hù)人）將承材料真實(shí)有效。如本申請

4、人（本監(jiān)護(hù)人）屬于騙取醫(yī)療救助行為，本申請人（本監(jiān)護(hù)人）將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并由民政部門按所獲取醫(yī)療救助資金的擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并由民政部門按所獲取醫(yī)療救助資金的3倍予以處罰。倍予以處罰。申請人簽名（或姓名）：申請人簽名（或姓名）：監(jiān)護(hù)人簽名（或姓名）：監(jiān)護(hù)人簽名（或姓名）：代理人（簽名）：代理人（簽名）：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：年月日年月日經(jīng)審查，申請人經(jīng)審查，申請人________________桂民發(fā)桂民發(fā)〔2013〕51〔

5、2013〕51號和桂民發(fā)號和桂民發(fā)〔2013〕67〔2013〕67號規(guī)定號規(guī)定的住院醫(yī)療救助資格條件，的住院醫(yī)療救助資格條件，________________________________________________________，擬________________按照《廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療救助暫行辦法廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療救助暫行辦法》第四條第四條___________________________

6、___之規(guī)定給予其住院醫(yī)療救助。之規(guī)定給予其住院醫(yī)療救助。經(jīng)辦人簽名：經(jīng)辦人簽名：年月日經(jīng)審核，經(jīng)審核，________________給予申請人住院醫(yī)療救助。給予申請人住院醫(yī)療救助。審核人簽名：審核人簽名：年月日審批意見經(jīng)審定，經(jīng)審定，________________給予申請人住院醫(yī)療救助。給予申請人住院醫(yī)療救助。田陽縣民政局負(fù)責(zé)人簽名：田陽縣民政局負(fù)責(zé)人簽名：（公章）（公章）年月日田陽田陽縣低保五保低保五保對象住院醫(yī)象住院醫(yī)療救助申

7、救助申請審請審批表批表申請人姓名申請人姓名性別性別民族民族身份證號碼身份證號碼殘疾人殘疾人是□否□殘疾等級殘疾等級級申請時(shí)身份申請時(shí)身份城市低保對象城市低保對象□城市低保城市低?！叭裏o人員三無人員”□農(nóng)村低保對象農(nóng)村低保對象□五保戶五保戶□醫(yī)療保險(xiǎn)類型醫(yī)療保險(xiǎn)類型醫(yī)療保險(xiǎn)類型醫(yī)療保險(xiǎn)類型職工醫(yī)保職工醫(yī)?！蹙用襻t(yī)保居民醫(yī)保□新農(nóng)合新農(nóng)合□職工醫(yī)保職工醫(yī)?！蹙用襻t(yī)保居民醫(yī)?！跣罗r(nóng)合新農(nóng)合□醫(yī)保證號碼醫(yī)保證號碼醫(yī)保證號碼醫(yī)保證號碼居民大居民大

8、病保險(xiǎn)對象病保險(xiǎn)對象是□否□醫(yī)療保險(xiǎn)是否已報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)是否已報(bào)銷已報(bào)已報(bào)□未報(bào)未報(bào)□大病保險(xiǎn)是否已報(bào)銷大病保險(xiǎn)是否已報(bào)銷已報(bào)已報(bào)□未報(bào)未報(bào)□自我救助情況自我救助情況是否辦有個(gè)人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是否辦有個(gè)人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有□無□是否獲得社會定向醫(yī)療捐助是否獲得社會定向醫(yī)療捐助有□無□自我救助金額自我救助金額獲得個(gè)人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付獲得個(gè)人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付元獲得社會定向醫(yī)療捐助獲得社會定向醫(yī)療捐助元領(lǐng)取低保金（五領(lǐng)取低保金（五保供養(yǎng)金）銀行保供養(yǎng)

9、金）銀行名稱名稱開戶賬號開戶賬號開戶人開戶人姓名姓名所患病種名稱所患病種名稱基本醫(yī)療單病種付費(fèi)病種基本醫(yī)療單病種付費(fèi)病種是□否□申請承諾：本申請人（本監(jiān)護(hù)人、代理人）了解自治區(qū)住院醫(yī)療救助政策，所提交的相關(guān)申請承諾：本申請人（本監(jiān)護(hù)人、代理人）了解自治區(qū)住院醫(yī)療救助政策，所提交的相關(guān)材料真實(shí)有效。如本申請人（本監(jiān)護(hù)人）屬于騙取醫(yī)療救助行為，本申請人（本監(jiān)護(hù)人）將承材料真實(shí)有效。如本申請人（本監(jiān)護(hù)人）屬于騙取醫(yī)療救助行為，本申請人（本監(jiān)護(hù)

10、人）將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并由民政部門按所獲取醫(yī)療救助資金的擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并由民政部門按所獲取醫(yī)療救助資金的3倍予以處罰。倍予以處罰。申請人簽名（或姓名）：申請人簽名（或姓名）：監(jiān)護(hù)人簽名（或姓名）：監(jiān)護(hù)人簽名（或姓名）：代理人（簽名）：代理人（簽名）：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：年月日年月日經(jīng)審查，申請人經(jīng)審查，申請人________________桂民發(fā)桂民發(fā)〔2013〕51〔2013〕51號和桂民發(fā)號和桂民發(fā)〔2013〕67〔

11、2013〕67號規(guī)定號規(guī)定的住院醫(yī)療救助資格條件，的住院醫(yī)療救助資格條件，________________________________________________________，擬________________按照《廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療救助暫行辦法廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療救助暫行辦法》第四條第四條______________________________之規(guī)定給予其住院醫(yī)療救助。之規(guī)定給予其住院醫(yī)療