糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應用潘柏申

1、糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應用,復旦大學附屬中山醫(yī)院潘柏申,糖尿病發(fā)病情況,糖尿病嚴重危害人們生命健康，目前已占發(fā)病的第三位糖尿病死亡率增加速度是最快的，成為僅次于心血管疾病和癌癥的第三大死亡原因 目前我國糖尿病患者數(shù)約為 4 千萬，發(fā)病率已上升到2.5%～3.25% 預計 2025 年全球糖尿病患者數(shù)將達 3 億（我國將達 8千萬）,糖尿病醫(yī)療費用,美國1997年用于糖尿病的醫(yī)療費用約 1000 億美元；用于糖尿病患者的人均

2、費用是非糖尿病患者的 4 倍英國用于糖尿病的費用占全國衛(wèi)生健康費用總額的 10%（約 490 億英鎊）中國城市治療 2 型糖尿病及其并發(fā)癥的直接醫(yī)療總成本為 188 億元，占衛(wèi)生總費用的 4 %,糖尿病醫(yī)療費用,治療無并發(fā)癥 2 型糖尿病的直接醫(yī)療總成本為 35.8億元，占年醫(yī)療成本的19％治療有并發(fā)癥的 2 型糖尿病的直接醫(yī)療總成本為 152.4億元，占年醫(yī)療成本81％北京和上海治療 2 型糖尿病的總醫(yī)療成本最高，分別為每年

3、6.85 億元和 5.41 億元,糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應用,1958年，發(fā)現(xiàn) Hb A有三種亞組分 (Hb A1a, Hb A1b, Hb A1c)Allen et al. J Am Chem 1958;80:1628-16341966年，初步了解結構狀況Holmquist et al. Biochemistry 1966;5:2489-2503,糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應用,1968年-1969年，研究證實糖尿病與糖化血

4、紅蛋白升高有關Rahbar. Clin Chim Acta 1968;22:296-298Rahbar et al. Biochem Biophys Res Comm 1969;36:838-8431976年，發(fā)現(xiàn)糖尿病時升高的糖化血紅蛋白 主要是 Hb A1cBunn et al. J Clin Invest 1976;57:1652-1659,糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應用,1976年，證實 Hb A1c 水平與空腹血糖濃度

5、相關Koenig et al. Diabetes 1976;25:230-232 1977年-1984年，大量研究證實這一現(xiàn)象Gabbay et al. J Clin Endocrinol Metab 1977;44:859–864 Gonen et al. Lancet 1977;2:734 –737Bunn. Diabetes 1981;30:613– 617 Jovanovic et al. Am J Med 198

6、1;70:331–338 Mayer et al. Clin Chim Acta 1983;127:147–184 Nathan et al. N Engl J Med 1984;310:341–346,糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應用,1982年，發(fā)現(xiàn)Hb A另外兩個較少見的糖基化結構Mortensen et al. Biochem Biophys Acta 1982;707:154-1631982年，證實 Hb A1c

7、 水平在紅細胞生命周期中動態(tài)變化Mortensen et al. Clin Chem Acta 1983;134:317–326隨后得到大量研究證實,糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應用,糖化血紅蛋白的形成和命名檢測HbA1c的臨床意義HbA1c的檢測方法和檢測標準化,血紅蛋白結構示意圖,血紅蛋白糖基化過程,血紅蛋白糖基化是紅細胞內(nèi)的葡萄糖和血紅蛋白 ? 鏈 N末端頡氨酸氨基之間的一非酶促反應過程，是一種不可逆反應糖化血紅蛋白的形成

8、速率與血糖濃度（紅細胞內(nèi)的葡萄糖濃度）有關，而與胰島素無關糖化血紅蛋白形成過程存在于紅細胞整個 120 天的生命周期中,Hb A1 的形成過程,,糖化血紅蛋白的不同組分,糖化血紅蛋白（Hb A1）通常占總血紅蛋白的 5～8%，由Hb A1a （約占1.6%），Hb A1b （約占0.8%）和Hb A1c（約占3～6%）三種成分組成。Hb A1c 是其中重要的亞組分，占Hb A1 的 70%～90%，其血紅蛋白?鏈 N-末端頡氨酸殘基通

9、過非酶促糖化作用以共價鍵與葡萄糖分子相連接,糖化血紅蛋白的命名,糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應用,糖化血紅蛋白的形成和命名檢測HbA1c的臨床意義HbA1c的檢測方法和檢測標準化,糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應用,測定 Hb A1c 可用于了解一段較長時間內(nèi)的血糖水平測定 Hb A1c 還可作為評價治療效果的一項指標,糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應用,因為Hb A1c測定較客觀，不依賴于病人的其他條件（如抽血時間、是否空腹、是否應用胰島

10、素等），所以 1980’s起逐漸被臨床廣泛應用，成為判定血糖長期控制情況的良好指標,糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應用,美國曾進行了大規(guī)模的糖尿病控制和并發(fā)癥臨床實驗（DCCT）英國也進行了著名的糖尿病前瞻性研究（UKPDS）這些實驗的最大成果之一是證實了血糖控制（通過定量檢測GHb）與發(fā)展為糖尿病慢性并發(fā)癥的危險性之間的關系,糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應用,研究結果證實，良好控制血糖將可以大大減少糖尿病并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎臟損害、

11、血管病變等）的發(fā)生和發(fā)展HbA1c 每降低 10%（例如 12% ↘ 10.2%，或 8% ↘ 7.2%），糖尿病慢性并發(fā)癥的危險性降低 45%,糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應用,為了解和證實血糖的控制程度，糖尿病患者應常規(guī)定期進行 GHb 檢測血糖穩(wěn)定的患者每年至少測定 Hb A1c 兩次調(diào)整治療方案或血糖控制未達到要求的患者每 3個月至少測定 Hb A1c 一次,糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應用,ADA建議，HbA1c 測定方法

12、得到的值應具有可溯源性，應與DCCT的參考方法具有一致性糖尿病的治療目標是 HbA1c 應保持在＜7%測定值＞8%，必須調(diào)整或重新制定治療計劃,糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應用,糖化血紅蛋白的形成和命名檢測HbA1c的臨床意義HbA1c的檢測方法和檢測標準化,糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應用,1970年代，Hb A1c 開始應用于臨床檢測血糖控制水平水平測定方法精密性差不同實驗室檢測結果的差異很大Boucher et al.

13、Diabetologia 1983;24:265-271,糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應用,1984年，Peterson 等人提出Hb A1c 檢測采用統(tǒng)一的校正品Peterson et al. Diabetologia 1984;26:214-2171993年報告 DCCT 結果， Hb A1c 檢測結果的一致性和標準化得到重視N Engl J Med 1993;329:977–986全球不同地方采用各自的“標準化”（一致性）方

14、式，存在差異,糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應用,1995年，IFCC 設立 Hb A1c 標準化工作組（WG-Hb A1c），開始Hb A1c標準化工作1996年，美國開始“全國血紅蛋白標準化計劃”（national glycohemoglobin standardization program，NGSP）,糖化血紅蛋白的常用測定方法,（一）比色分析----⒈ 比色法 ----⒉ 分光光度法 （二）分離技術

15、----⒈ 層析（色譜） ①微柱法 ②HPLC ----⒉ 電泳 ①瓊脂糖凝膠電泳 ②等電聚焦電泳（三）

16、免疫方法----酶免疫分析,HbA1c 檢測方法（CAP調(diào)查資料）,32%,65%,54%,2007年,1995年,臨床實驗室檢測糖化血紅蛋白主要方法,糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應用,由于GHb檢測的重要性和檢測方法的多樣性，實驗室應了解血紅蛋白有關成分對檢測方法的干擾，并選用合適的檢測方法不同的GHb測定方法可得到不同的GHb測定值,糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應用,美國從1996年起開展國家糖化血紅蛋白標準化計劃（NGSP），在GH

17、b的檢測值一致性方面取得了巨大成功NGSP 由指導委員會和實驗室網(wǎng)絡組成。實驗室網(wǎng)絡包括一級中心參考實驗室（CPRL）、一級參考實驗室（PRL）和二級參考實驗室（SRL）,NGSP實驗室網(wǎng)絡對生產(chǎn)廠商和檢測實驗室的管理方法：校準（calibration）認可（certification）比對（proficiency testing）,糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應用,NGSP 對各種 GHb 檢測方法和試劑定期進行評定，認可合格的

18、有效期為一年，并在網(wǎng)上公布詳細數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括生產(chǎn)廠商、檢測方法和儀器、換算公式、認可日期、試劑批號、校正品批號和定值、認可的參考實驗室等（http：//www.ngsp.org）,糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應用,實驗室應采用可溯源到DCCT GHb 參考物的方法檢測實驗室應參加能力比對試驗檢測的批內(nèi)CV應＜5%（最好＜3%）每次檢測同時測兩個不同值的質(zhì)控標本GHb 測定結果應以 HbA1c 形式報告,糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應

19、用,美國臨床病理學會（CAP）每年進行兩次GHb的PT調(diào)查 調(diào)查采用新鮮血樣品,糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應用,美國推行NGSP后實驗室報告GHb檢測結果的變化,CAP 2009年GH2-a調(diào)查報告（部分內(nèi)容）,采用 NGSP 認可方法的實驗室報告結果采用NGSP認可的方法，檢測均值與 NGSP 的 HbA1c 靶值的差異分別為0.3%（低值）, 0.4%（中值）和 0.5 %（高值）大部分(約95%)實驗室方法之間的差異CV

20、≤ 5.0 %；,CAP 2009年GH2-a調(diào)查報告（部分內(nèi)容）,不再考慮不同方法組的均值2008年可接受標準為 NGSP 靶值的±12%2009年可接受標準為 NGSP 靶值的±10%2010年要求達到±8%；2011年將要求達到±6%總的符合率為95.2%～ 97.1%,糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應用,2002年IFCC發(fā)表文件，正式推薦的檢測 HbA1c 的參考方法為 HPLC-

21、MS 或 HPLC-CE校準品為純化的 HbAo 和 HbA1c 混合物，共 6 個濃度室內(nèi)CV0.47～2.07%；室間CV1.35～2.27%,NGSP和IFCC方法檢測HbA1c值的差異,HbA1c與血漿葡萄糖,糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應用,IFCC 推薦方法的測定值與DCCT的結果相關良好如果仍保留DCCT的值，從IFCC參考系統(tǒng)獲得的結果與相當于DCCT濃度的轉(zhuǎn)換,糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應用,The relatio

22、nship between HbA1c results from the NGSP network and the IFCC network has been evaluated and a master equation has been developed NGSP = (0.915 X IFCC) + 2.15,糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應用,2002年IFCC方法初步確定的參考范圍為 3.33±0.48%（均數(shù)

23、77;2SD）；第97.5百分位值為 3.8%IFCC 推薦方法的參考范圍與DCCT的結果存在一定差異（1.5%～2%）,糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應用,IFCC推薦方法的參考范圍是否隨新的參考系統(tǒng)被采用或者仍保留目前廣泛使用的可溯源到DCCT的值？這一重要問題的合適解決要求國際間的意見一致和共同努力,糖尿病診治中的糖化血紅蛋白應用,國際臨床化學聯(lián)盟（IFCC）工作組和 NGSP 正聯(lián)合推進糖化血紅蛋白標準化工作，欲使各種方法與 D

24、CCT 的結果具有可比性,Comparison of the IFCC and NGSP HbA1c systems,有利之處,Report of the ADA/EASD/IDF Working Group of the HbA1c Assay. Diabetologia 2004;47:R53–4.,Comparison of the IFCC and NGSP HbA1c systems,不利之處,Report of the AD

25、A/EASD/IDF Working Group of the HbA1c Assay. Diabetologia 2004;47:R53–4.,Comparison of the IFCC and NGSP HbA1c systems,不利之處,Report of the ADA/EASD/IDF Working Group of the HbA1c Assay. Diabetologia 2004;47:R53–4.,Recomme

26、ndations of the ADA/EASD/IDF Working Group of the HbA1c Assay,Immediate1. 采用 IFCC 參考方法作為新的全球標準為HbA1c 生產(chǎn)廠商定值2. 國際參考實驗室網(wǎng)絡的確認程序采用 IFCC 方法3. 在其他工作未完成之前，生產(chǎn)廠商目前可繼續(xù)沿用 DCCT/UKPDS 的數(shù)值，暫不改變 HbA1c的測定值,Report of the ADA/EASD/IDF

27、Working Group of the HbA1c Assay. Diabetologia 2004;47:R53–4.,Recommendations of the ADA/EASD/IDF Working Group of the HbA1c Assay,Next 3 years1. 確認血糖值與 HbA1c 的關系，尤其是在 2 型糖尿病中的應用價值2. 進行前瞻性研究確認不同人群中血糖值與 HbA1c 的關系3. 計劃

28、對公眾和專業(yè)人員進行新的檢測方式的宣傳教育,Report of the ADA/EASD/IDF Working Group of the HbA1c Assay. Diabetologia 2004;47:R53–4.,采用 “mmol / mole” 為單位，而不是 %IFCC WG-HbA1c 不主張將 HbA1c 僅僅看做為“平均血糖值”,Recommendations for term and measurement un

29、it for “HbA1c”,IFCC WG-HbA1c. Clin Chem Lab Med 2007;45:1077-1080IFCC C-NPU. Clin Chem Lab Med 2007;45:1081-1082,Consensus statement on the worldwide standardization of the HbA1c measurement,1. HbA1c 檢測（包括參考檢測系統(tǒng)和測定報告值）應

30、全球標準化2. 只有當實現(xiàn)檢測標準化后，IFCC 的HbA1c 參考檢測系統(tǒng)才有價值3. HbA1c 檢測結果的單位應采用 IFCC 單位 (mmol/mol) 和采用IFCC-NGSP換算公式的 NGSP 單位,ADA, EASD, IFCC, IDF. Diabetes Care 2007;30:2399-2400,Consensus statement on the worldwide standardization of t

31、he HbA1c measurement,4. 一旦“A1c-平均血糖（ADAG）研究”取得預想的結果，根據(jù) HbA1c 測定值推算得到平均血糖值可用于解釋HbA1c 的測定值5. 臨床診療指南中控制血糖觀測指標應采用 IFCC 單位 (mmol/mol) 或采用IFCC-NGSP換算公式的 NGSP 單位和平均血糖值,ADA, EASD, IFCC, IDF. Diabetes Care 2007;30:2399-2400,Cons

32、ensus statement on the worldwide standardization of the HbA1c measurement,各學術組織一致贊同這些觀點，并將在全球范圍盡快完全實施,ADA, EASD, IFCC IDF. Diabetes Care 2007;30:2399-2400,A1c-derived average glucose (ADAG) study,ADAG 研究是國際合作中心研究，得到美國糖尿病

33、學會 (ADA), 歐洲糖尿病研究學會 (EASD) 和世界糖尿病協(xié)會 (IDF)的支持,Diabetes Care 2008;31:1473--1478,A1c-derived average glucose (ADAG) study,研究目的確認 HbA1c 與估算平均血糖 (eAG) 之間的數(shù)學關系確認 HbA1c 能可靠推算出 eAG，并與日常監(jiān)測血糖值的單位一致,Diabetes Care 2008;31:1473-147

34、8,A1c-derived average glucose (ADAG) study,仔細觀察 HbA1c 和平均血糖之間的關系得出HbA1c 與平均血糖之間的數(shù)學換算公式臨床試驗觀察人群:- 不同糖尿病類型- 不同的 HbA1c 水平和年齡- 不同性別和人種,Diabetes Care 2008;31:1473-1478,A1c-derived average glucose (ADAG) study,喀麥隆丹麥意大利

35、挪威美國 - Boston - New York - San Antonio - Seattle印度 (因樣品原因而最后除外),Diabetes Care 2008;31:1473-1478,A1c-derived average glucose (ADAG) study,Diabetes Care 2008;31:1473-1478,A1c-deri

36、ved average glucose (ADAG) study,Diabetes Care 2008;31:1473-1478,A1c-derived average glucose (ADAG) study,采用 MiniMed 連續(xù)監(jiān)測血糖（CGM）：每 5 min 測一次，連續(xù)監(jiān)測至少 48 h，然后的 12 周每 4 周測一次采用 HemoCue meter 監(jiān)測血糖：在 CGM的兩天中，每天測 8 點（餐前；餐后 90 m

37、in；睡前和凌晨3時）采用 One Touch Ultra meter：在 CGM 不監(jiān)測時每周至少 3 天每天測 7 點（餐前；餐后 90 min；睡前），持續(xù)整個實驗,Diabetes Care 2008;31:1473-1478,A1c-derived average glucose (ADAG) study,CGM 平均每例檢測約 2,400 次血糖儀平均每例檢測約 300 次合計3月內(nèi)平均每例檢測約 2,700次,D

38、iabetes Care 2008;31:1473-1478,A1c-derived average glucose (ADAG) study,中心實驗室采用 DCCT 認可的 4 種方法（2 種液相色譜法，2 種免疫方法），檢測 HbA1c 基礎值，然后每月一次，分析最后一次 HbA1c 檢測值與近 3 個月的血糖值的關系,Diabetes Care 2008;31:1473-1478,A1c-derived average glu

39、cose (ADAG) study,HbA1c (%),Diabetes Care 2008;31:1473-1478,A1c-derived average glucose (ADAG) study,通過分析比較 HbA1c 與平均血糖的關系，研究認為檢測 HbA1c 可以準確了解平均血糖或估算平均血糖 eAG,Diabetes Care 2008;31:1473--1478,A1c-derived average glucose (

40、ADAG) study,eAG(mg/dl) = 28.7 X A1c - 46.7eAG(mmol/L) = 1.59 X A1c - 2.59(R2 = 0.84, P＜0.0001),Diabetes Care 2008;31:1473-1478,Correlation of A1cwith average glucose,mean plasma glucose,Diabetes Care 2008;31:1473--147

41、8,A1c-derived average glucose (ADAG) study,HbA1c – eAG 關系的個體間差異并無統(tǒng)計學意義 --有無糖尿病 --糖尿病的不同類型 --性別 --不同種族/人種 （亞裔？）,Diabetes Care 2008;31:1473--1478,建議檢驗部門報告 HbA1c 檢測結果時，提供計算得到的 eAG 值,Sacks DB. Clin C

42、hem 2008;54:1756-1758Kahn R, Fonseca V. Diabetes Care 2008;31:1704-1707,實驗以血糖相對穩(wěn)定者為對象，其他人群？是否適合于所有人種？兒童？妊娠婦女？也有報道認為平均血糖(DCCT標本)與 HbA1c 關系并不呈恒定相關,Sacks DB. Clin Chem 2008;54:1756-1758Kahn R, Fonseca V. Diabetes Ca

43、re 2008;31:1704-1707,Kilpatrick ES, et al. Clin Chem 2007;53:897-901,Standards of Medical Care in Diabetes—2009,American Diabetes Association,Standards of Medical Care in Diabetes—2009,The use of the A1c for the diagn

44、osis of diabetes has previously not been recommended due to lack of global standardization and uncertainty about diagnostic thresholds. However, with a world-wide move toward a standardized assay and with increasing obs

45、ervational evidence about the prognostic significance of A1c, an Expert Committee on the Diagnosis of Diabetes was convened in 2008.,Diabetes Care 2009;32(S1):S13-S61,Standards of Medical Care in Diabetes—2009,This join

46、t committee of ADA, the European Association for the Study of Diabetes, and the International Diabetes Federation will likely recommend that the A1c become the preferred diagnostic test for diabetes. Diagnostic cut-point

47、s are being discussed at the time of publication of this statement. Updated recommendations will be published in Diabetes Care and will be available at diabetes.org.,Diabetes Care 2009;32(S1):S13-S61,Standards of Medical

48、 Care in Diabetes—2009,Perform the A1c test at least two times a year in patients who are meeting treatment goals (and who have stable glycemic control). (E)Perform the A1c test quarterly in patients whose therapy has

49、changed or who are not meeting glycemic goals. (E)Use of point-of-care testing for A1c allows for timely decisions on therapy changes, when needed. (E),Diabetes Care 2009;32(S1):S13-S61,Standards of Medical Care in Diab

50、etes—2009,For patients in whom A1c/eAG and measured blood glucose appear discrepant, clinicians should consider the possibilities of hemoglobinopathy or altered red cell turnover and the options of more frequent and/or

51、different timing of SMBG or use of CGM. Other measures of chronic glycemia such as fructosamine are available, but their linkage to average glucose and their prognostic significance are not as clear as is the case for A

52、1c.,Diabetes Care 2009;32(S1):S13-S61,International Expert Committee Reporton the Role of A1c Assay in the Diagnosis of Diabetes,A reliable measure of chronic glycemic levels such as A1C captures the degree of glucose

53、exposure over time,…serve as a better biochemical marker of diabetes and should be considered a diagnostic tool. Although the 1997 expert committee report considered this option, it recommended against using A1C values

54、for diagnosis in part because of the lack of assay standardization,Diabetes Care 2009;32:1327--1334,International Expert Committee Reporton the Role of A1c Assay in the Diagnosis of Diabetes,compared with the measureme

55、nt glucose, the A1C assay is at least as good at defining the level of hyperglycemia at which retinopathy prevalence increasesA1C is a more stable biological index than FPG,Diabetes Care 2009;32:1327--1334,Prevalence o

56、f retinopathy by 0.5% intervalsand severity of retinopathy in participants aged 20–79 years,Diabetes Care 2009;32:1327--1334,International Expert Committee Reporton the Role of A1c Assay in the Diagnosis of Diabetes,t

57、he large volume of data from diverse populations has now established an A1C level associated with an increase in the prevalence of moderate retinopathy and provides strong justification for assigning an A1C cut point of

58、6.5% for the diagnosis of diabetes,Diabetes Care 2009;32:1327--1334,International Expert Committee Reporton the Role of A1c Assay in the Diagnosis of Diabetes,This cut point should not be construed as an absolute divid

59、ing line between normal glycemia and diabetes; however, the A1C level of 6.5% is sufficiently sensitive and specific to identify individuals who are at risk for developing retinopathy and who should be diagnosed as diab

60、etic.,Diabetes Care 2009;32:1327--1334,Advantages of A1C testing compared with FPG or 2HPG for the diagnosis of diabetes,Standardized and aligned to the DCCT / UKPDS; measurement of glucose is less well standardizedBett

61、er index of overall glycemic exposure and risk for long-term complicationsSubstantially less biologic variabilitySubstantially less preanalytic instability,Diabetes Care 2009;32:1327--1334,Advantages of A1C testing com

62、pared with FPG or 2HPG for the diagnosis of diabetes,No need for fasting or timed samplesRelatively unaffected by acute (e.g., stress or illness related) perturbations in glucose levelsCurrently used to guide managemen

63、t and adjust therapy,Diabetes Care 2009;32:1327--1334,Recommendationof the International Expert Committee,For the diagnosis of diabetesThe A1C assay is an accurate, precise measure of chronic glycemic levels and correl

64、ates well with the risk of diabetes complications.The A1C assay has several advantages over laboratory measures of glucose.,Diabetes Care 2009;32:1327--1334,Recommendationof the International Expert Committee,For the d

65、iagnosis of diabetesDiabetes should be diagnosed when A1C is 6.5%. Diagnosis should be confirmed with a repeat A1C test. Confirmation is not required in symptomatic subjects with plasma glucose levels 200 mg/dl (11.1

66、 mmol/l).,Diabetes Care 2009;32:1327--1334,Recommendationof the International Expert Committee,For the diagnosis of diabetesIf A1C testing is not possible, previously recommended diagnostic methods (e.g., FPG or 2HPG,

67、with confirmation) are acceptable.A1C testing is indicated in children in whom diabetes is suspected but the classic symptoms and a casual plasma glucose 200 mg/dl (11.1 mmol/l) are not found.,Diabetes Care 2009;32:1327

68、--1334,Recommendationof the International Expert Committee,For the identification of those at high risk for diabetesThe risk for diabetes based on levels of glycemia is a continuum; therefore, there is no lower glycemi