哈爾濱醫(yī)科大學外科學周圍神經損傷

1、周圍神經損傷peripheral nerve injury（總論)(general introduction）,,什么是周圍神經What is peripheral nerve,在中樞神經以外的，連接神經細胞與終末器官的神經纖維集束和神經結締組織組合的束干結構。作用：傳導神經細胞和末梢感受器的生物電沖動 （刺激）特點：1、傳導性 2、混合性 3、再生性,

2、,,一、周圍神經損傷的分類及病理變化,1、神經神經傳導功能障礙neuropraxia①最輕的神經損傷，如輕度牽拉傷，挫傷等②外觀及組織結構無變化－－可能有細胞或分子水平的改變（近年的研究觀察）③神經（干、束）暫時性失去傳導功能。 A肌肉運動障礙，但無肌肉萎縮 B感覺遲鈍，但無消失。 C有生物電反應。,④臨床傷情：手術牽拉，挫傷、止血帶壓迫。⑤可自行恢復，無需手術。一般幾周后恢復，最遲不超過

3、6個月。,2、神經軸突斷裂axonotmesis,①病因：挫傷、牽拉傷②大體病理所見：神經干（束）連續(xù)性存在，但 呈結節(jié)狀，串珠狀改變或空虛段現象。③組織學改變：神經纖維斷裂（軸突和髓鞘）， 但神經內膜管存在，斷裂的神經束內出血， 血腫肌化、瘢痕化，多個小的神經瘤等。④臨床表現：運動、感覺和植物神經功能完全喪 失，電反應消失。⑤可手術或不手術治療。,

4、,,3、神經斷裂neurotmesis,①病因：切割傷、 挫傷，嚴重撕脫傷等。②神經連續(xù)性完全中斷（缺如）。遠、近兩端神經無任何組織連續(xù)。③臨床表現：運動、感覺、植物神經功能喪失，肌萎縮，無電反應。④必需進行手術修復。,病理轉歸與臨床治療的關系：,斷裂后1－4周：Wallerians’ Degeneration (progress) 軸突、髓鞘收縮、碎裂，被巨核細胞清除（過程）。Schwan

5、n’s effect(progress) 剩下的Schwann’s C 沿神經內膜管形成c蒂，呈空心狀，待新生軸突枝芽從近端長入。,轉歸之一,修復及時 對接良好 2～3w 再生的軸突枝芽形成

6、 4w 長入Schwann’s c膜管 NGF C膜管壁（時間長） 誘導作用 + － 瘢痕卡壓、阻隔 N營養(yǎng)物 → ← 神經有壓力 電刺激 營養(yǎng)N物質 （血

7、循） 達到效應器官（1mm/日） （距離20～25cm） 功能恢復,,,,,,,轉歸之二,神經修復過晚對接不良（錯對現象） 近端創(chuàng)傷性N纖維瘤形成未修復、瘢痕阻隔 （假性N瘤）

8、 >6w Schwann’s c膜管潰瘍、效應 運動終板變性、消失 肌肉不可逆性萎縮,,,,,二、診斷 Diagnosis,1、外傷史：部位、性質、時間。2、臨床表現：①運動：主動運動、肌力。②感覺：深、淺感覺③植物N功能：皮膚營養(yǎng)狀態(tài)

9、 淀粉碘試驗 茚三酮試驗④Tinel征（N干叩擊試驗）⑤ 神經電生理檢查,,,3、電生理檢查 electrophysiologic study;EPS,①電位： 正常 異常 運動單位電位 纖顫電位、正相電位

10、 （2～4w）②傳導速度：40～70m/sec om/sec,,,三、治療 Treatments,原則：正確診斷，近早修復,（一）閉合性N損傷或因其它傷病手術挫傷，拉傷 （神經傳導障礙或軸突斷裂）,保守治療－－非手術治療（3m）①理療physiothe

11、rapy，局部按摩。②電針刺激。③自我“ 意念性”訓練,④神經營養(yǎng)及生長因素應用 >3m的仍無恢復或恢復不佳 外松解 內松解 神經松解 手術探查 改善神經周圍

12、 條件（環(huán)境）,,,,（二）開放性神經損傷（完全斷裂）Opening Neroirgure Gompletly,1、一期修復：即時2、延期修復：1～3周內3、二期修復：1～2個月4、晚期修復：單純修復神經的療效問題 肌肉、肌腱移植，關節(jié)手術（矯形）,（三）神經修復手術方式Opnrational construction,1、神經縫合

13、術 neurorrhaphy ①對接：外膜（鞘膜）法，束膜法 ②端－－側縫合2、神經松解 Nerve Brisement3、神經移植 nerve grafting4、神經植入5、神經移植入（替代）,（四）解決神經缺損的方法 Neurolesion,1、遠、近端游離（<5cm）2、屈曲關節(jié) flax the joint3、神經改道4、骨骼短縮5、神經轉位6、神經移植 trans plant

14、ation of nerve7、“ 套管橋接”8、神經替代,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,上肢神經損傷,臂叢神經損傷,病因：牽拉傷，使頭部與肩部向相反方 向分離上臂叢：C 5，6，7 三角肌肉和肱二頭肌肉麻痹下臂叢：C8T1，尺神經和部分正中神經和橈神經麻痹全臂叢：遲緩性癱，,臂叢根性撕脫傷,C5-7：肩胛提肌，菱形肌及前鋸肌麻痹C8T1：Horner征：感覺支配喪失,臂叢損傷的治療,早期探查：開放

15、傷，手術傷，藥物性損傷閉合性：定期觀察，3個月無明顯恢復時，手術探查根性撕脫傷：早期手術，膈神經、副神經、頸叢、肋間神經、健側C7移位等部分損傷：肌腱移位術和關節(jié)融合術,正中神經損傷,組成分支：旋前圓肌等腕部損傷：拇指對掌障礙和手的橈側半感覺障礙，猿手畸形肘部損傷：拇指和示、中指屈曲功能障礙,尺神經損傷,組成：分支：前臂；手部腕部損傷：爪形手畸形；指內收和外展障礙肘上損傷：環(huán)、小指末節(jié)屈曲障礙治療：手內在肌功能恢復較

16、差，特別是高位損傷?？刹捎檬たp合法,橈神經損傷,組成：分支：肱骨中段骨折損傷：伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障礙，垂腕畸形深支損傷：伸腕正常，僅有伸拇、伸指和手部感覺障礙治療,股神經損傷,組成：L2，3，4分支：縫匠肌、股四頭肌損傷：股四頭肌麻痹所致伸膝障礙治療：盡早手術修復,坐骨神經損傷,組成：分支：股二頭肌、半腱肌和半膜肌高位損傷：股后肌肉、小腿及足部肌肉全部癱瘓，足下垂，跨越步態(tài)中下部損傷：屈膝正常,脛神經損傷,

17、分支：小腿后側屈肌群和足底感覺股骨髁上骨折和膝脫位時損傷，引起小腿后側屈肌群及足底內在肌麻痹，出現足跖屈、內收、內翻、足趾跖屈、外展和內收障礙，小腿后側、足背外側、跟外側和足底感覺障礙觀察2-3個月，無恢復，則探察,,腓總神經損傷,分支：小腿前外側肌群，小腿前外側和足背皮膚在腓骨小頭處損傷，導致小腿前外側伸肌群麻痹，出現足背屈、外翻功能障礙（足下垂）；伸拇伸趾功能喪失，屈曲步態(tài)；小腿前外側和足背前、內側感覺障礙盡早手術探查；晚期