嗜鉻細胞瘤圍手術護理

1、泌尿外科,,,,,,,本次教學查房主要目的,,一、掌握嗜鉻細胞瘤的臨床表現(xiàn),二、掌握嗜鉻細胞瘤的治療要點,三、掌握嗜鉻細胞瘤的觀察要點,四、掌握嗜鉻細胞瘤的護理要點,嗜鉻細胞瘤是腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)及其他嗜銘組織持續(xù)或間斷地釋放大量兒茶酚胺，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓并導致多個器官功能及代謝紊亂的一種內(nèi)分泌疾病。,概 述,腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細胞瘤由胚胎時期的神經(jīng)嵴細胞的不正常發(fā)育而來，所以嗜鉻細胞瘤既可發(fā)生于腎上腺內(nèi)，也可以發(fā)生在神經(jīng)節(jié)細

2、胞豐富的身體其他各部位。最常見于腎及腎上腺周圍，腹主動脈兩旁及內(nèi)臟各動脈的分支處，如腹腔動脈干附近、腹主動脈分叉處的屈克漢道（Zuckerhandle）腺體部及輸尿管末端進入膀胱壁處，此外如胸腔、縱隔、顱內(nèi)等部亦可偶見。由于神經(jīng)嵴細胞在胚胎期的發(fā)育異常，在生成嗜鉻細胞瘤的同時，其他內(nèi)分泌腺細胞發(fā)育受到影響亦可并發(fā)腫瘤。甲狀腺、甲狀旁腺、胰腺、垂體是最易受累的內(nèi)分泌腺體。,本病最常見、最主要的臨床表現(xiàn)為高血壓，往往是患者就診的主要癥狀。血

3、壓可持續(xù)性升高，但更典型、具有診斷意義的是陣發(fā)性高血壓?！　?1.陣發(fā)性高血壓此型具有特征性 患者平時血壓正常，發(fā)作時血壓急驟升高，并伴有特殊臨床癥候群。多發(fā)生于女性病人，可由體位突然改變、腹壓突然增高壓迫腫瘤(如大笑、咳嗽、大小便、提重物等)、吸煙、焦慮或有創(chuàng)性操作及某些藥物治療等引發(fā)。　　發(fā)作時收縮壓可升至200mmHg以上，舒張壓亦相應升高。發(fā)作時間一般在15～30min，但也有持續(xù)數(shù)小時者。常伴有心動過速，并出現(xiàn)心律不齊，

4、在血壓驟升的初期尤為明顯。20%的患者可因反射性迷走神經(jīng)興奮而出現(xiàn)心動過緩。發(fā)作是由大量兒茶酚胺釋放人血循環(huán)所致。發(fā)作終止后，血壓降至原來水平，部分患者還可以出現(xiàn)低血壓甚至休克，患者極度疲勞、虛弱。發(fā)作頻率可由1年1～2次到1天內(nèi)頻繁發(fā)作。 2.持續(xù)性高血壓為持續(xù)性兒茶酚胺分泌所致 約3/5～2/3的患者為此種類型。持續(xù)性高血壓型患者血壓雖有波動，但波動幅度不大，一般患者本人感覺不到這種變化。其伴隨的特殊臨床癥候群亦不明顯

5、。少數(shù)患者高血壓程度可能很重，高達200/140mmHg以上。,高 血 壓,病人可由陣發(fā)性高血壓階段發(fā)展為持續(xù)性高血壓，也可在開始時即為持續(xù)性高血壓。部分病人呈持續(xù)性高血壓并伴有陣發(fā)性血壓進一步升高。此類病人易發(fā)生血管性并發(fā)癥如視網(wǎng)膜出血和視乳頭水腫?！　?相當一部分病人病情發(fā)展迅速，呈急進性高血壓。病程演進快，有嚴重高血壓改變并伴有進行性心、腎、腦損害?；颊咦罱K可能發(fā)生卒中或心肌梗死。 在陣發(fā)性高血壓發(fā)作的患者中，

6、約3/4病人伴有搏動性頭痛、心悸、多汗的三聯(lián)癥狀。為大量兒茶酚胺突然釋放入血所致。病人常伴面色蒼白、震顫、惡心、衰弱和難以描述的緊縮感，從下腹開始，上升至頸胸部，最后至頭部。　　 患者可表現(xiàn)焦慮和恐懼感，發(fā)作終止時可出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮癥狀，如面頰及皮膚潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小等，有時會誤診為神經(jīng)功能性疾病。已經(jīng)證實的是，根據(jù)高血壓并伴有頭痛、心悸、出汗三聯(lián)征診斷嗜鉻細胞瘤的特異性為93. 8%，敏感性為90. 9%。,高 血

7、壓,,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為精神癥狀、恐慌、極度焦慮，也可表現(xiàn)為腦出血、腦栓塞的癥狀。少數(shù)病人智力減退，這可能與腎上腺素進入網(wǎng)狀結構長期興奮大腦皮質(zhì)有關。,神 經(jīng) 系 統(tǒng),局 部 癥 狀,部分嗜鉻細胞瘤患者腫瘤很大卻沒有高血壓等相關癥狀，稱之為“無功能”或“靜止型”嗜鉻細胞瘤。這類患者無高血壓表現(xiàn)，亦無相關的臨床癥候群。少數(shù)患者可出現(xiàn)腰腹疼痛。疼痛一般為鈍性，程度較輕，有時若有若無，容易被患者忽視。當腫瘤內(nèi)破裂出血時，可出現(xiàn)劇烈絞痛，呈

8、類似腎絞痛的急腹癥情況。腫塊一般很難觸及，當腫瘤很大，直徑>10cm時，可在季肋區(qū)捫及腫塊。,部分嗜鉻細胞瘤患者可出現(xiàn)消化道癥狀，表現(xiàn)為： ①腹脹、消化不良。 ②便秘。 ③消化道出血及急腹癥：去甲腎上腺素可導致胃腸道壁內(nèi)血管增殖性或閉塞性動脈內(nèi)膜炎，從而引起腸壞死、出血、潰瘍等，潰瘍破裂穿孔后，可引起腹膜炎以及劇烈腹痛。 ④膽石癥：嗜鉻細胞瘤患者發(fā)生膽石癥的幾率較大，這可能與兒茶酚胺致膽囊收縮減弱、

9、膽囊管口括約肌張力增強從而引起膽汁潴留有關。,消 化 系 統(tǒng),高兒茶酚胺血癥可引起多種代謝異常: 1.糖代謝紊亂可出現(xiàn)血糖升高、糖耐量減退甚至糖尿病。這是由于腎上腺素可促進糖原分解所致。 2.基礎代謝率增高兒茶酚胺可促進基礎代謝，負氮平衡?；颊呋A代謝率增高多超過20%，呈消瘦體質(zhì)。 3.電解質(zhì)紊亂部分病人血清鉀離子濃度偏低，可低于3.Ommol/L。應與原發(fā)性醛固酮增多癥相鑒別。并應警惕MEN-Ⅱ和惡性嗜

10、鉻細胞瘤可能。,代 謝 紊 亂,1.低血壓、休克嗜鉻細胞瘤患者不但可以出現(xiàn)高血壓，而且可以發(fā)生低血壓，甚至休克。其原因可能為：①高兒茶酚胺血癥引起末梢血管持續(xù)強烈收縮，組織缺血、缺氧，毛細血管通透性增加，血漿容量降低。在兒茶酚胺作用去除時，血管擴張，因血容量不足而致血壓降低。②心力衰竭或嚴重心律失常導致心排量減少。③部分患者腫瘤主要分泌腎上腺素，興奮了p受體，促使血管擴張。2.心律失常常見的有期前收縮、陣發(fā)性心動過速、心室纖顫等，部分

11、患者有時出現(xiàn)心動過緩。3.急性心肌梗死高兒茶酚胺血癥可影響冠狀血管循環(huán)而導致心肌缺血。當陣發(fā)性高血壓發(fā)作時，大量兒茶酚胺人血，引起冠狀動脈持續(xù)性收縮，從而引起急性心肌梗死。4.心力衰竭主要表現(xiàn)為急性左心衰、肺水腫。引起心衰的原因是：①高血壓、心臟負荷過重。②高兒茶酚胺性心肌病。③冠狀血管循環(huán)障礙，心肌缺血甚至梗死。,心 血 管 系 統(tǒng),主要表現(xiàn)為腎功能損害。病程久、病情嚴重者，腎內(nèi)血管損害，晚期可出現(xiàn)腎功能衰竭。有報道腎動脈旁腫瘤壓

12、迫腎動脈而致使腎動脈狹窄者。膀胱內(nèi)嗜鉻細胞瘤患者可出現(xiàn)血尿，排尿時可誘發(fā)高血壓發(fā)作。,泌 尿 系 統(tǒng),血 液 系 統(tǒng),少數(shù)嗜鉻細胞瘤可分泌一種紅細胞生成刺激因子，它為一種蛋白質(zhì)或多肽?；颊呒t細胞可高達8.O×l012/L，血紅蛋白210g/L以上。部分病人白細胞計數(shù)增多，可達10.0×109/L～26.0×l09/L。這是由于大量兒茶酚胺的作用，體內(nèi)白細胞重新分布，導致外周血胃腎上腺疾病中白細胞升高。大量兒

13、茶酚胺釋放時可出現(xiàn)高熱，病人同時伴頭痛，而后出現(xiàn)休克、白細胞增多，易被誤診為感染性休克，若采用縮血管的升壓藥治療，會使病情進一步惡化。,體檢發(fā)現(xiàn) 發(fā)作間歇期患者無明顯體征，或僅有心界擴大，少數(shù)可捫及腹部包塊。發(fā)作期血壓升高，可有皮膚潮濕、面色蒼白、脈速，心律失常，復視等輔助檢查 （1）血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物如香草基杏仁酸（VMA）及甲氧基腎上腺素（MN）和甲氧基去甲腎上腺素（NMN）的總和（TMN）顯著

14、升高，在正常高限的2倍以上時診斷更有意義。 （2）非發(fā)作期可行胰升糖素激發(fā)試驗，發(fā)作期間可行酚妥拉明阻斷試驗。 （3）B超、CT、MRI、同位素標記間碘芐胍掃描及靜脈導管分段采血術可用于確定腫瘤的部位。鑒別診斷 應與心絞痛、不穩(wěn)定性原發(fā)性高血壓、絕經(jīng)期綜合征，甲狀腺功能亢進癥及伴有陣發(fā)性高血壓的腦瘤、脊髓癆、急性血紫質(zhì)病、鉛中毒等相鑒別。,診 斷,高血壓三項是指： 血漿腎素活性測定

15、，其中包括腎素、血管緊張素、醛固酮三項，抽取時需提前將特殊抗凝管放置于冰水中，抽取4ml靜脈血后搖勻，立刻放于冰水中冷卻，立即送檢。抽取需兩次進行，需注明臥位，如晨5點臥位，晨8點立位。,如何抽取高血壓三項,手術切除腫瘤是惟一有效的治療方法，不治療者將死于本病,90%的嗜鉻細胞瘤是良性腫瘤，手術治療效果好，但風險大，未做術前準備的手術死亡率高達50％。,治 療,觀察要點,護理要點,,治療要點,,護理問題,,出院指導,臨床資料,,,患

16、者付安達 19歲 男 軍人 因部隊體檢B超報告示右腎間隙腫塊(51*58mm),血壓160/110mmHg，復查增強CT報告示右腎上腺富血供腫瘤，首先考慮嗜鉻細胞瘤，于2月12日診斷為右腎上腺嗜鉻細胞瘤收治入科 否認慢性病史及傳染病史，否認藥物、食物過敏史，無吸煙史、飲酒史 術前完善各項檢查，24小時動態(tài)心電圖報告示室性早搏，（請心內(nèi)科會診后，因患者平時無頭暈、黑朦、暈厥發(fā)生，DCG示II度Ⅰ型AVB，

17、心內(nèi)科無特殊處理），上腹部MRI增強掃描報告右側腎上腺區(qū)占位，嗜鉻細胞瘤首先考慮，其它高血壓三項等未見異常,臨 床 資 料,給予充分術前準備，術前晚20:00予清潔灌腸，予備皮、頭孢呋辛鈉皮試（-），備血，血型O型RH（+），在3月6日在全身麻醉下行右腎上腺占位切除術術后安返病房，生命體征平穩(wěn)，監(jiān)測血壓為107/65mmHg，心率為76次/min，呼吸為18次/min，未訴疼痛。術后帶回深靜脈置管、淺靜脈留置針、右腰部切口負壓引流球

18、、導尿管，返回病房后給予持續(xù)鼻導管吸氧，氧流量為3L/min。,臨 床 資 料,\,\,\,\,\,\,,密切觀察各項生命指標的變化,控制血壓,治療要點（術前術后）,,積極行口服硝苯地平、高特靈擴張血管治療2周，由于嗜鉻細胞瘤間歇或持續(xù)分泌過多的兒茶酚胺，術前服用的藥物可引起體位性低血壓等癥狀，必須做藥相關告知事項。,控 制 血 壓,糾正心率失常,有心動過速或心律失常的嗜鉻細胞瘤病人，在使用α受體阻滯劑后仍然存在上述情況時，宜加用β受體

19、阻滯劑，阿替洛爾(氨酰心安)、美托洛爾(美多心安)和埃莫洛爾(esmolol)抗心律失常的作用強，不引起心衰和哮喘，故明顯優(yōu)于以往常用的普萘洛爾(心得安)。,擴容是一項十分重要的措施。嗜鉻細胞瘤分泌過量的CA使外周血管強烈收縮，血管床容積減少，血容量絕對不足。一旦切除腫瘤，CA減少，血管床開放，容量不足就成為主要矛盾，術前在控制血壓的情況下，預充一定的血容量，再輔以術中擴容，這不但可使術中血壓平穩(wěn)，而且可防止術中因血容量不足而大量快速擴

20、容可能發(fā)生的心衰、肺水腫等并發(fā)癥。,擴 容,高濃度CA對心肌損害所造成的兒茶酚胺心肌病應引起高度重視，臨床可表現(xiàn)為嚴重的心律失常、心力衰竭、心肌梗死，死亡率極高，但這種心肌病在使用α受體阻滯劑及護心治療后通常可以逆轉。此類患者術前至少應準備半年以上，等心肌損害恢復至較好狀態(tài)后，再接受手術治療。,密切觀察各項生命指標的變化,改 善 一 般 情 況,如糾正電解質(zhì)紊亂、調(diào)整血糖及術前心理準備工作。嗜鉻細胞瘤病人術前用藥不宜用阿托品，以免引

21、起心動過速。,觀 察 重 點,觀 察 重 點,1,2,3,4,5,,,,,6,7,8,9,10,,,,,,生命體征,傷口情況,置管狀況,腎上腺危象,皮膚狀況,用藥后的反應,術后的檢驗報告,低血糖情況,低血容量休克,腎上腺皮質(zhì)功能不全,腫瘤切除后患者的血壓很不穩(wěn)定，患者回房后平臥6小時后可取半臥位，盡量減少體位搬動，常規(guī)吸氧，采用多功能心電監(jiān)護儀進行24小時心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率，保證靜脈通暢，記錄24小時出入量。腫瘤切除術后主要危險

22、是心力衰竭和低血壓,應常規(guī)行血壓監(jiān)測 。由于術后血漿兒茶酚胺相對不足,血管因張力減低而擴張,血管容積擴大,血容量相對不足, 回心血量及心輸出量減少,易出現(xiàn)低血壓或低血容量性休克,發(fā)生心動過速等,生 命 體 征,嗜鉻細胞瘤切除后，血循環(huán)中兒茶酚胺急劇下降，使長期處于收縮狀態(tài)的血管開放，術前雖然進行了擴容治療，但術后仍有一部分患者出現(xiàn)循環(huán)血量不足?；颊咝g后出現(xiàn)血壓不同程度的下降，少尿，均經(jīng)輸血、輸液及對癥處理后得到糾正，因此，必須做到：①保

23、持2條靜脈管道通暢，一條用微量泵調(diào)整藥液達到控制血壓的目的，另一條用來補充血容量，監(jiān)測循環(huán)功能。②準確記錄24 小時尿量，為醫(yī)師提供補液量作參考。注意水電解質(zhì)紊亂，按醫(yī)囑檢測各項生化指標。,觀察低血容量休克,雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤除后，腎上腺皮質(zhì)可能有不同程度的缺血。損傷，導致腎上腺功能不足而發(fā)生腎上腺危象。主要表現(xiàn)為術后24小時血壓下降、四肢酸痛、腹痛，甚至嗜睡,腎上腺危象,腎上腺皮質(zhì)功能不全,腎上腺皮質(zhì)功能不足主要表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)激素

24、缺乏所引起的一系列癥狀，有慢性和急性兩種 。當患者可出現(xiàn)下列癥狀時提示急性腎上腺皮質(zhì)功能不全：①較重的消化道癥狀如厭食、惡心、嘔吐、腹痛；②神經(jīng)精神癥狀如煩躁、神志淡漠、意識模糊等；③血壓下降；④嚴重脫水；⑤低血糖。實驗室檢查顯示血鈉降低，血鉀升高。及時、充分補充皮質(zhì)激素后可好轉。,腫瘤切除后，原來受抑制的胰島素大量釋放，可引起低血糖。臨床上患者除有頭暈、心悸、全身乏力等低血糖癥狀外，還表現(xiàn)出持續(xù)性低血壓。而低血糖所致的低血壓，對藥物及

25、血容量的補充均不敏感,低血糖情況,傷口情況,加強巡視，發(fā)現(xiàn)滲液等及時告知醫(yī)生進行換藥，指導患者有效咳嗽的方法，保護傷口防止裂開，及時進行疼痛的評估，進行止痛,,觀察深靜脈置管的外留刻度，是否通暢，右腰部切口引流球是否處于負壓狀態(tài)，導尿管是否通暢給予雙固定，留有翻身的余地，加強巡視，防感染和交叉感染,置管狀況,用藥后的反應,密切觀察患者輸注去白細胞紅細胞懸液后未見輸血反應的發(fā)生，輸注氨基酸等高分子藥物后未出現(xiàn)靜脈炎的癥狀,,加強皮膚護理，

26、勤翻身勤擦洗勤更換貼身衣物及床單位，注意觀察尾骶部的皮膚，手腳有無濕冷,皮膚狀況,術后檢驗報告,術后第一天血常規(guī)示白細胞10.3*10 9/L、中性粒細胞7.6*10 9/L、紅細胞4.71*10 12/L、超敏C反應蛋白全血快速定量24.79mg/L，因血象及C反應蛋白升高，繼續(xù)予頭孢呋辛鈉2.25g 2次/日加強抗炎，術后第五天復查血象未見異常,,,,,護理問題,1低血容量休克危險 2腎上腺危象危險 3低血糖危險

27、 4感染的危險5體溫改變的危險6皮膚完整性受損的危險7疼痛,可能存在,護理問題,,,8活動無耐力 9軀體移動障礙10排尿異常 11便秘 12自我形象紊亂 13焦慮、恐懼,護,理,要,點,傷口護理 輸液護理 引流管護理 飲食指導,活動指導 心理護理 安全護理 并發(fā)癥護理,加強和患者的溝通，向患者介紹手術成功的病例，耐心聽取患者主訴，緩解緊張情緒，

28、幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,心理護理,傷口護理,加強巡視，發(fā)現(xiàn)滲液等及時告知醫(yī)生進行換藥，指導患者有效咳嗽的方法，保護傷口防止裂開，及時進行疼痛的評估，進行止痛,輸液護理,根據(jù)病情實際情況調(diào)節(jié)滴速，做好深靜脈和淺靜脈置管的護理,注意保持各導管的通暢，給予雙固定，留有翻身的余地，加強巡視，防感染和交叉感染,引流管護理,活動指導,因長期代謝紊亂導致體質(zhì)虛弱，除一般的生活護理外，還應加強對起居方面的指導。如對腫瘤生長的區(qū)域禁止觸及碰撞，特別是

29、在夜間熟睡時采取防護措施，變換體位時應緩慢，以減少血壓驟升的機會。術后一般臥床休息一周左右，一周后視患者實際情況可扶患者適當床邊活動。,術前對于病區(qū)患者做好充分介紹，如床頭燈及呼叫鈴的使用方法，床欄如何使用，在術后及時做好四項高危的評估，根據(jù)評估的結果做好相關護理措施，并向患者做好相關告知,安全護理,飲食指導,術前三天進清淡飲食，術后予禁食，待胃腸蠕動恢復后可進流質(zhì)飲食如白粥、面條等，宜少量多餐，勿進甜食，術后3天后可多使用新鮮蔬菜水果

30、，保持大便通暢,1.腎上腺危象 手術可能導致腎上腺皮質(zhì)有不同程度的缺血、損傷，或者術中正常腎上腺組織和瘤體一起被切除，導致腎上腺功能不足，繼而發(fā)生腎上腺危象，主要表現(xiàn)為發(fā)熱（可高熱至40℃），惡心、嘔吐、心率增快，最快可達到160次/分鐘，血壓下降等，需在術后48小時后加強監(jiān)護，及時使用糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素治療，及時糾正脫水及電解質(zhì)紊亂2、肺部感染 氧氣吸入，需臥床時多在床上做深呼吸，2小時翻身拍背，適當床上活

31、動,并發(fā)癥,3、泌尿道感染 每日用2%洗必泰兩次會陰護理，周一、四更換引流袋，注意保持會陰部的清潔，在胃腸蠕動恢復后多飲水，以達到自然沖洗的目的4、血管內(nèi)感染 淺靜脈留置針最長保留72小時，深靜脈置管在病情允許的情況下一般兩周內(nèi)拔除，每日輸液前后用肝素鈉沖洗管道，隔日小換藥，消毒局部皮膚，更換貼膜，避免引起血管內(nèi)感染，如若發(fā)現(xiàn)局部腫脹及滲液，則應立即拔除5、腹腔內(nèi)感染 加強巡視，觀察負壓引流

32、球的引流量，每日傾倒引流液時注意無菌原則，必要時可使用血管鉗夾住引流管，再進行傾倒，避免引起腹腔內(nèi)感染,并發(fā)癥,6、低血容量休克 充分的術前準備是保證瘤體切除后的關鍵，瘤體切除后血中的兒茶酚胺急劇下降，雖然術前已做好準備，但術后仍有可能出現(xiàn)循環(huán)血容量不足，當患者出現(xiàn)不同程度的血壓下降，尿量減少時，應立即給予保暖、輸血、快速輸液等才能使血壓上升7、預防壓瘡及下肢靜脈血栓 因患者術后需要臥床時間較長，視患者實際情況

33、指導患者做相關的床上活動，應鼓勵協(xié)助患者2小時翻身一次，適當按摩雙下肢，及時更換著床單位及病號服，保持床單位清潔，如若患者出現(xiàn)下肢腫脹疼痛，應立即給予制動，避免栓子脫落,并發(fā)癥,,,,,出,院,指,導,,自我觀察：少數(shù)患者血壓仍高，要注意觀察血壓變化，血壓不穩(wěn)定時，及時就醫(yī)。堅持服藥：對術后需腎上腺激素替代治療者應遵醫(yī)囑服藥，在腎上腺功能恢復的基礎上逐漸減量，切勿自行加減藥量、停藥、漏服藥。定期復查：術后定期復查血、尿兒茶酚胺等指標