床旁血液凈化技術

1、床旁血液凈化技術在臨床的應用,北京紅十字朝陽醫(yī)院急診科 梅雪,一、原理,床旁血液凈化技術,1.血液透析2.血液濾過3.血漿置換4.血液灌流,A,(一)、血液透析,將患者血液與透析液同時引入透析器的內(nèi)外室,溶質(zhì)通過半透膜,從高濃度側(cè)向低濃度側(cè)運動;水通過半透膜從低濃度側(cè)向高濃度側(cè)滲透和通過壓力梯度的超濾作用.,,,,,,,,,,,,(二)、血液濾過,血液濾過是模仿腎小球濾過和腎小管重吸收原理而設計的一種血液凈化療法，是將血液通過

2、血液濾過器，在膜壓作用下濾出大量水分和溶質(zhì)（對流作用），相當于腎小球的濾過作用；再通過輸液裝置，補充與細胞外液電解質(zhì)濃度相似的溶液（置換液），此相當于腎小管的重吸收功能。超濾液多于置換液的部分，即二者容量之差，就是體內(nèi)排出的過多水分。血液中的毒性物質(zhì)隨大量水分一同排出體外，從而達到了血液凈化的目的。,,,,,,,,,,血液濾過的適應癥,1 腎功能不全合并心功能不全者。2 透析中低血壓反應而不能進行血液透析者。3 體腔內(nèi)積液者。4

3、難治性高血壓者。5 伴有末梢神經(jīng)病變者。6 高度水腫者等。,血液濾過的優(yōu)點,持續(xù)地清除水分和溶質(zhì)，體液的容量和溶質(zhì)成分變化是緩慢的。心血管功能穩(wěn)定，還可避免治療期間滲透壓的顯著變化；此療法比透析更容易糾正水超負荷，特別適用于不耐受血液透析者。,血液濾過的缺點,小分子物質(zhì)的清除率低價格高于血液透析若設備簡單,操作費時費力 等,CAVH (CVVH),連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）是一種持續(xù)緩慢的血液濾過，通常于股動脈插管，用自身

4、血壓驅(qū)動血液流動，血流量50-100ml/min，超濾量平均8-10ml/min，24小時超濾12-15L超濾液（血漿水），然后全部或部分由置換液取代，從而達到排出溶質(zhì)和水分的目的。,運用CAVH應注意以下幾點：,濾器位置高度應相當于或稍低于病人的心臟水平。濾液收集袋應低于濾器50cm以下。CAVH治療過程中，應嚴密觀察全部管路系統(tǒng)，防止導管脫落，打折，扭曲，受壓，濾器內(nèi)出現(xiàn)凝血，漏血時要及時處理，保持導管內(nèi)血流通暢。嚴密監(jiān)測出凝

5、血時間，及時調(diào)整肝素用量。,運用CAVH應注意以下幾點：,每日復查監(jiān)測電解質(zhì)，尿素氮，血糖，血球壓積。必要時每天檢查數(shù)次。準確記錄每小時出入量。治療期間嚴密觀察病情及各項生命體征，以防發(fā)生意外。在治療的全部過程中，應嚴格無菌操作，預防導管敗血癥的發(fā)生，對易污染的部位，如三通，肝素鎖等，在使用前應嚴格滅菌，使用后加蓋保護帽或以無菌紗布包裹。每天測體重一次。,(三)、血漿置換,血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細胞成分，除去血漿

6、，再將細胞成分和新的正常血漿或等量血漿替代品輸回體內(nèi)，以除去體內(nèi)致病因子（自身抗體，免疫復合物及與蛋白相結合的毒物等）來治療某些疾病，此過程即為血漿置換。,血漿置換的種類,1.離心法 2. 膜式法 3.冷濾過法,血漿置換的適應癥,腎臟疾病 神經(jīng)系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病其他疾病,腎臟疾病,1 肺出血腎炎綜合征2 急進性腎炎3 膜增殖性腎小球腎炎4 狼瘡性腎炎5 IgG腎病6 韋格氏肉芽腫7 多發(fā)性微血管炎腎損害8 溶血

7、性尿毒癥綜合征9 腎移植前后排斥反應和腎移植后復發(fā)腎小球疾病的治療,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,1 重癥肌無力2 格林巴利綜合征3 慢性感染性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)病4 多發(fā)性硬化,血液系統(tǒng)疾病,1 自身免疫性溶血性貧血2 特發(fā)性血小板減少性紫癜3 新生兒RH溶血病4 輸血后紫癜5 多發(fā)性骨髓瘤6 血友病,其他疾病,1 藥物中毒2 甲亢危象3 天皰瘡4 高脂血癥5 I型糖尿病,(四)、血液灌流,血液灌流是指血液借助體外循環(huán)，通過具

8、有廣譜解毒劑的吸附裝置，清除血液中外源性或內(nèi)源性毒物，達到凈化血液的一種治療方法。,A,血液灌流,血液灌流中最主要的過程就是血液流經(jīng)灌流器，與其中裝載的吸附劑充分接觸，使得血中毒物被吸附而清除。因此，在這一操作中吸附劑起決定作用。,血液灌流中的吸附劑,1.活性炭2.人工合成樹脂,血液灌流的指征,血液灌流對于脂溶性高，易與蛋白質(zhì)結合的藥物和毒物有較強的清除效果。包括安定類，非巴比妥類催眠鎮(zhèn)靜藥，解熱鎮(zhèn)痛藥，抗風濕藥，抗抑郁藥；有機磷類殺

9、蟲劑，除草劑等。,臨床應用的主要指征,盡管經(jīng)積極搶救，病情仍在進行性加重嚴重中毒伴有低血壓，低體溫，低血氧，心力衰竭或呼吸衰竭嚴重肝，腎等解毒臟器的功能障礙具有嚴重代謝障礙或延緩效應的藥物中毒伴有中毒性腦功能不全或昏迷的病人中毒后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如肺炎，急性腎功能不全,血液灌流中應該注意的問題,1 密切觀察病人的生命體征（血壓，脈搏等）。灌流開始時，由于血液流入體外循環(huán)，會引起血壓下降。若存在血容量不足或中毒較重使外周血管擴張，

10、血壓會明顯降低，甚至休克。因此，灌流開始時，流速一定要慢（<50ml/min）,同時補足血容量或用升壓藥將血壓維持在正常水平。,血液灌流中應該注意的問題,2. 注意是否有血流量不足和灌流器凝血。3. 應預防空氣栓塞。4. 因吸附劑表面積巨大，若包被碳粒的樹脂表面粗糙，會引起血小板的大量減少，故應注意血小板數(shù)量的變化，防止凝血機能障礙。,CBP的名稱,CCAVH 連續(xù)性動靜脈血液濾過CCVV

11、H 連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過ACVSCUF 動靜脈緩慢連續(xù)性超濾VCVSCUF 靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾CCAVHD 連續(xù)性動靜脈血液透析CCVVHD 連續(xù)性靜脈靜脈血液透析CCAVHDF 連續(xù)性動靜脈血液透析濾過CCVVHDF

12、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過CCHFD 連續(xù)性高通量透析HHVHF 高容量血液濾過CCPFA 連續(xù)性血漿濾過吸附,解讀管路連接CVVH,CBP清除物質(zhì)的范圍,解讀管路連接CVVHD,CBP清除物質(zhì)的范圍,CBP清除物質(zhì)的范圍,CPFA的管路連接,CBP清除物質(zhì)的范圍,置換液/透析液的標準,1.血漿濃度正常的Na 、CL 、糖

13、應接近生理濃度.2.血漿濃度低或不斷消耗的物質(zhì),如:碳酸氫根、鈣、鎂應高于生理濃度。3.血漿濃度高或機體不斷產(chǎn)生的物質(zhì)（鉀），置換液應低于生理濃度。4.CRRT過程中根據(jù)血電解質(zhì)變化，及時更改配方，維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離溶質(zhì)的平衡。,配方1——Port,A組：等滲鹽水3000ml ＋5%葡萄糖1000ml ＋10%氯化鈣10ml ＋50%硫酸鎂1.6ml B組：5%碳酸氫鈉250

14、ml,鈉：143 mmol/L鈣: 2.07mmol/L鎂: 1.56mmol/L氯: 116mmol/LHCO3: 34.9mmol/L糖: 11.8mg/L,此配方含糖量高，病人普遍容易出現(xiàn)高血糖。某些病人出現(xiàn)頑固的高血糖，即使用胰島素泵入也不容易糾正。,2L為一組，交替使用 0.9 %NS 1000 ml +10%葡萄糖酸鈣20 ml 0.45%NS 1000 ml

15、+碳酸氫鈉50 mmol,配方2——Kaplan,配方3——南京軍區(qū)總醫(yī)院,A：0.9%NaCl 3000ml +注射用水 820ml +5%Glucose 170ml +10%CaCl2 6.4ml +50%MgSO4 1.6ml +KB： 5%NaHCO3250ml,鈉：140mmol/L鈣: 1.5mmol/L鎂: 0.94mmol/L氯:

16、 110mmol/LHCO3: 35mmol/L,1.血糖容易控制,無低血糖現(xiàn)象。2.置換液中電解質(zhì)濃度基本合適。3.在高容量血濾中，對血中電解質(zhì)影響不大。,配方4——我院SICU,A：0.9%NaCl 3000ml +注射用水 1000ml +10%Glu-Ca 20ml +25%MgSO4 2ml +KB： 5%NaHCO3250ml,鈉：140mmol/L鈣:

17、 1.5mmol/L鎂: 0.94mmol/L氯: 110mmol/LHCO3: 35mmol/L,1.無糖配方，需要額外補充糖，氨基酸2.置換液中電解質(zhì)濃度基本合適。3.在高容量血濾中，對血中電解質(zhì)影響不大。,K+濃度調(diào)節(jié),10%KCl 15%KCl 鉀濃度（ mmol/L ） 0 0 0

18、 6 4 1.89 8 5.3 2.53 10 6.7 3.14 12 8 3.79

19、 14 9.3 4.42 16 10.6 5.05,NaHCO3對Na的影響(4000 ml中),加入5%NaHCO3 Na (ml) (mmol/L)

20、 100 127.1 150 132.7 200 138.2

21、 250 143.6 300 148.9 350 154.0,Na+濃度調(diào)節(jié),10%NaCL(ml) 注射用水

22、 [Na] 10 0 147.6 15 0 149.6 20 0 151.6

23、0 100 140.3 0 200 137.1 0 300 134.1 0

24、 400 131.1 0 500 128.5 0 700 123.3,循環(huán)抗凝,肝素抗凝：預沖量15-30IU/Kg（持續(xù)模式不推薦） 維持量3-12

25、IU/Kg/h 維持ACT在200-250sec或APTT在70-100sec局部抗凝，魚精蛋白中和肝素低分子肝素抗凝局部枸櫞酸鹽抗凝前列環(huán)素間斷生理鹽水沖洗濾器的平均使用時間為35～46h,肝素抗凝具體應用,監(jiān)測床旁APTT時間同一部位抽取血液樣本管路沖洗過程增加肝素用量，500ml:12500U不推薦應用首劑肝素靜脈推注靜脈維持量調(diào)控范圍不僅僅限于3－12U/Kg/h針對不同患者

26、控制APTT時間 正常凝血患者：APTT在1.5～2倍 凝血障礙患者：APTT在1倍即可 嚴重出血傾向：APTT正常即可寧可堵管，不要出血,CBP壓力監(jiān)測,PAPBEPVPDPFDTMP,PA 動脈壓,為血泵前壓力血泵轉(zhuǎn)動抽吸血液產(chǎn)生通常為負壓主要反應血管通路能夠提供的血流量和血泵轉(zhuǎn)動速度的關系血流量不足，負值增大一般動靜脈瘺時，會出現(xiàn)負值通過血管通路產(chǎn)生正值，除外機器測

27、量問題后，需要檢查導管的放置問題,PBE 濾器前壓,為體外循環(huán)壓力最高處血泵流量、濾器阻力、血管通路靜脈端阻力相關壓力值升高可能 血流量增加 濾器凝血或者空心纖維堵塞 回路靜脈堵塞也是凈化過程中的安全指標過高會導致接頭崩裂，失血，濾器破裂超過報警界限，需要人為處理，降低壓力,PV 靜脈壓,為血液流回體內(nèi)的壓力通常為正值主要反應靜脈入口通暢與否出現(xiàn)負值 血流量過小

28、 濾器位置高于心臟水平很多 患者中心經(jīng)脈壓很低基本通過增加血流量可以改善,PD 廢液壓,分為兩個部分一是小部分血流壓力通過超濾液體傳導產(chǎn)生，正值二是超濾液泵產(chǎn)生，負值出現(xiàn)大的負值 濾器凝血嚴重 超濾率過大,PFD 濾器壓力降,PBE－PV為計算值壓力高低與濾器阻力和血流速度有關血流速度增加，PFD增加血流速度一定時，PFD反應了濾器凝血情況,TMP 跨膜壓,計算值，[

29、（PBE＋PV）/2 ] - PD主要反應濾器要完成目前設定的超濾率所需要的壓力血泵對血流的擠壓＋超濾液泵的抽吸作用TMP過大 濾器凝血 超濾率過大，超過了濾器的性能,技術性并發(fā)癥,血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良氣栓水、電解質(zhì)平衡障礙濾器功能喪失,二、操作,,常用設備,A,操作步驟,一.預充管路二.深靜脈穿刺三.連接管路四.血液凈化的開始與結束五.血液凈化過程六.抗凝,1

30、.預充管路,血濾器，血液管路，引流管及引流袋必須保持無菌。選用肝素鈉鹽水預充(濃度25000IU/L,用量≥2000ml)排出血室空氣,此時應夾住濾液口，否則沖洗液會通過膜漏出，使血室充盈不足沖洗濾液室時，開放超濾液口，夾住靜脈端，沖洗液從動脈端進入血濾器，通過膜從濾液口排出。此時濾器應稍傾斜，以便于濾液室空氣被全部排出。,2.深靜脈穿刺,股靜脈頸內(nèi)靜脈,血液凈化的開始與結束,密切觀察病人的生命體征（血壓，脈搏等）。凈化開始時，