肝性腦病的護理查房

1、肝性腦病,護理查房,2013年03月16 滕靜,病史匯報,相關知識,護理計劃,健康教育,Contents,一般資料,床號：15床姓名：許傳月性別：男年齡：57歲住院號:797156職業(yè)：農民入院時間：2013年3月12日 15：30生命體征：T：40.5℃，P 108次/分， R 22次/分 BP： 155/66mmHg,,現病史,,患者因發(fā)現肝硬化三年余昏迷兩小時而入院,,患者

2、既往肝硬化病史3年余,3月12日擬“肝性腦病”由急診收入我科,入院體檢,神志不清，清神差，平車入病房呈淺昏迷狀態(tài)，呼之不應，伴高熱，口腔滲血。呼出肝臭味氣體。對光反射存在，可引出撲翼樣震顫。 輔助檢查 急診B超：肝臟多發(fā)性實質性占位，考慮肝癌的可能，脾大，右側輸尿管結石，右腎積水。 CT示：腔隙性腦梗。,病情動態(tài),,,,昏迷,予以降氨治療,清醒,,,,高熱,物理及藥物降溫,中熱,,,,腹膨,導尿及灌腸,好轉,實驗室檢查

3、,相關知識,病 因,肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多見門體分流術后重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝病原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染,,,,誘 因,大量排鉀利尿放腹水,鎮(zhèn)靜藥使用不當,上消化道出血,便秘、感染,其它,,低血糖,,高蛋白飲食,發(fā)病機制,至今尚未完全明了病理生理基礎是肝細胞功能衰竭和門腔靜脈之間側支分流來自腸道的許多毒性代謝產物，未被肝解毒和清除，經側支進入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起

4、大腦功能紊亂。,發(fā) 病 機 制,至今尚未完全明了病理生理基礎是肝細胞功能衰竭和門腔靜脈之間側支分流來自腸道的許多毒性代謝產物，未被肝解毒和清除，經側支進入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。,發(fā)病機制,氨中毒學說假性神經遞質學說血漿氨基酸失衡學說Υ-氨基丁酸學說,發(fā) 病 機 制,氨中毒學說假性神經遞質學說血漿氨基酸失衡學說Υ-氨基丁酸學說,臨 床 表 現,臨床表現由輕到重：,性格行為輕微改變,,精神錯亂行為異

5、常,,昏睡,,昏迷,護理診斷,P1意識模糊：與血氨增高干擾細胞代謝及神經傳導有關 P2體溫過高：考慮與肝臟占位有關P3電解質紊亂：與禁食有肝功能減退營養(yǎng)吸收障礙有關P4營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與禁食及營養(yǎng)吸收障礙有關P5排尿型態(tài)改變：與保留導尿有關P6有受傷的危險;與肝性腦病引起的精神異常，煩躁不安有關P7照顧者角色緊張：與病人意識障礙有關P8有皮膚受損的危險：與躁動及大小便失禁有關P9知識缺乏：缺乏預

6、防肝性腦病的有關知識,2013.03.12 15:35P1意識模糊：與血氨升高干擾細胞代謝及神經傳導有關,I1 當患者躁動時應專人看護，盡量避免外出或下 床，必要時加用床欄防護。。I2 當昏迷或嗜睡時應保持呼吸道通暢防止窒息必要時 吸氧。I3 做好各項基礎護理口護，會護等I4 做好病情觀察一旦發(fā)生病情變化應立即通知醫(yī)生并 配合搶救.I5 遵醫(yī)囑用藥。I6 在病人清醒期做好心理疏導并做好通病室病

7、友及家 屬的解釋以取得配合。03.14 08:00 O 患者神志清楚可正常交流。,2013.03.12 15：35P2:體溫過高：考慮與肝臟占位有關,I1：予以物理降溫。I2：高熱時也可遵醫(yī)囑使用藥物。I3：密切監(jiān)測生命體征，血壓，意識等，防止降溫出汗引起虛脫。I4：勤換干凈被服，保持皮膚清潔干燥。03.19 08:00 O: 目前患者仍反復高熱。,2013.03.12 17:30P3電解質紊亂：（Na：

8、125mmol/L,k:2.68mmol/lL）與禁食及肝功能減退營養(yǎng)吸收障礙有關。,I1 禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補充水電解質并保持 酸堿平衡。I2 病情監(jiān)測，密切觀察意識狀態(tài)生命體征的 變化及記錄患者出入量。I3 遵醫(yī)囑予以高熱量高維生素低蛋白飲食。I4 定期復查電解質。03.14 16:00 O: 患者Na：142.5mmol/L,k:2.68mmol/lL，患者可進半流質飲食。,2013.03.14 0

9、8:30P4營養(yǎng)失調 低于機體需要量：(總蛋白：56.1g/L 白蛋白：26.1g/L)與禁食，控制蛋白攝入及營養(yǎng)吸收障礙有關。,I1 淺昏迷時，禁食，靜脈補充營養(yǎng)。I2 意識恢復初期，遵醫(yī)囑進流質。I3 病情穩(wěn)定、意識清楚后鼓勵自己進少量多 餐,循序漸進。 03.18 08:00 O：患者未復查。,2013.03.12 15；35P5排尿型態(tài)紊亂：與保留導尿有關,I1：會陰護理：防止感染I2：密切觀察尿

10、量,顏色，及性質如有異常及 時匯報醫(yī)生。I3：保持導尿管通暢，妥善固定防止意外拔管I4 :及時評估并做好警示標志交代家屬注意事 項I5：定時夾畢閉尿管訓練膀胱的收縮功能 03.17 16:00 O: 患者導尿管已拔除，并可自主排尿。,2013.03.12 15：35P6有受傷的危險：與肝性腦病精神異常及煩躁不安有關。,I1 專人看護，加用床欄。 I2 移開危險品。 I3 密切監(jiān)測患者的

11、意識狀態(tài)，瞳孔變化，肝 性腦病的病情演變 03.19 08:00 O:患者無墜床等。,2013.03.12 16:00P7照顧著角色緊張：與病人意識障礙照顧著缺乏有關照顧知識有關,I1 予以心理護理，解除其緊張焦慮情緒。I2 告知疾病相關知識。I3 及時溝通，了解其心理狀況，實施疏導。I4 滿足患者及家屬的合理要求、協助家屬與醫(yī)師溝通。03.17 09:00 O:患者及家屬情緒尚穩(wěn)定，能積極配合治療。,

12、2012.03.12 16:00P8皮膚完整性受損的危險：與長期臥床及營養(yǎng)失調有關,I1 保持床單位干燥整潔。I2 加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。I3 病情允許進高維生素富熱量食物。I4 每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品特別注 意修建指甲防止抓傷皮膚。I5 如靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。 03.15 08:00 O：患者可下床活動皮膚完整無破損。,2012.3.12 16:00P9知識缺乏：

13、缺乏預防肝性腦病的相關知識,I1 向病人家屬介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關知識，指導他們認識肝性腦病的各種誘發(fā) 因素，并避免。I2 使病人及家屬認識疾病的嚴重性I3 指導病人遵從醫(yī)囑服藥，并了解藥物的主 要副作用。03.14 08:00O：患者及家屬了解肝性腦病相關知識。,健康教育,疾病知識指導：向病人和家屬介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關知識，指導其認識肝性腦病的各種誘發(fā)因素，要求病人自覺避免誘發(fā)因素。用藥指導：指導病

14、人按醫(yī)囑規(guī)定的計量、用法服藥，了解藥物的主要不良反應，并定期隨訪復診。照顧者指導：使病人家屬了解肝性腦病的早期征象，以便病人發(fā)生肝性腦病的時候能及時被發(fā)現，及時得到診治。家屬給予病人精神支持和生活照顧，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,謝謝！,我們說話辦事都要講證據，蔡倫發(fā)明了造紙術的這么大的事更是要講證據。那么大家是從哪里知道蔡倫就是發(fā)明了造紙術的人呢？下面我們就來看一下蔡倫造紙是哪部史書上記載的。經過調查我們發(fā)現，人們之所以認為蔡倫就

15、是造紙術的發(fā)明者，主要是因為《后漢書》的記載?！　　逗鬂h書》的內容中大部分的原始史料，都來自于東漢時期官方編纂的史書《東觀漢記》。這《東觀漢記》是漢明帝在位期間，由大學士等人執(zhí)筆編寫的史書。其中蔡倫傳這一篇是后來在公元151年漢恒帝命人補寫的。公元151年離蔡倫去世也就30年左右，因此這些編纂的人算算應該是與蔡倫同時期的人。于是許多學者認為這《東觀漢記》里記載的內容應該是真實可信的?！　〉恰稏|觀漢記》也只有早一些的古籍可以相信，明清時

16、期的抄錄本錯誤比較多。主要是后世學者在抄錄的時候加入了自己的主觀思想，每一句話都會加入一些自己善用的詞語，反而畫蛇添足，使整個故事失真。因此只有隋唐或者之前的古籍才是與東漢時期所記載的比較相似。　　到了唐朝之后，很多人開始提出蔡倫不是發(fā)明造紙術的人。都認為蔡倫只是改進了造紙術，而不是發(fā)明了造紙術。北宋的《負暄野錄》中就說，“蓋紙，舊亦有之。特蔡倫善造爾，非創(chuàng)?！币虼艘恢钡浆F在，大家還是對蔡倫是發(fā)明還是改進這個問題上仍有疑問。　　蔡倫的

17、故事　　蔡倫在中國歷史上是一個響當當的人物。因為他是中國古代四大發(fā)明之一“造紙術”的發(fā)明者。被美國權威著作列為影響人類歷史進程的一百名人中的第七位，排名僅次于中國的孔子?！　」?5年，是蔡倫進入漢宮的第一年。傳聞當年漢章帝不僅喜歡美貌的女子，還喜歡才貌雙全的孌童，便舉全國之力從天下征召這樣的子弟入宮為自己服務。因此蔡倫入宮做宦官并不是因為家里窮，而是長的太過好看，人也過于聰明了?！　∪雽m時間不久，蔡倫就從小黃門升到了黃門侍郎。黃門侍郎

18、這個官，雖然官階不高，但是卻能和高官及后宮嬪妃們直接接觸，于是，蔡倫在這些日子中遇到了他生命中的第一個貴人竇皇后?！　「]皇后不但家世背景雄厚、姿容秀麗，而且頗有心計，深得漢章帝的寵愛。但就是偏偏生不出兒子。后宮中的女人，不管地位如何顯赫，帝王的寵愛如何之深，但是若沒有子嗣，在年老色衰時，就會成為昨日黃花。萬一哪天漢章帝駕崩，那么一旦太子即位。竇皇后的位置可能就保不住了?！　≡谂c蔡倫接觸的日子里，竇皇后深知其辦事能力。于是為了使太子劉慶倒

19、臺，竇皇后指使蔡倫誣陷太子生母宋貴人行巫蠱之術。蔡倫是個聰明人，這點事情對他來說根本不是什么難事。于是很快宋貴人被打入死牢，服毒自盡，太子也被廢為清河王。　　對蔡倫的評價　　造紙術與指南針、火藥、印刷術一起稱為中國四大發(fā)明。隨著造紙術的發(fā)明，人類知識得以大量完備地記錄、保留和傳播。而蔡倫作為造紙術的發(fā)明者，在中國也算是家喻戶曉。但自古以來，大家對蔡倫的評價卻各有千秋。　　蔡倫是東漢的一位太監(jiān)，在歷史上，太監(jiān)或者說宦官是皇室的仆人，皇帝

20、皇后的奴才，他們的出頭和沒落與皇權有千絲萬縷的聯系，他們想繞過皇權隨心所欲地自由發(fā)展根本不可能。所以，中國著名的太監(jiān)幾乎都是以奸詐、毒辣及險惡著稱，太監(jiān)這一概念也成了宮廷陰謀的代名詞。而蔡倫，想要在這萬般險惡的宮廷里活下去，也不得不成為這樣的太監(jiān)之一?！　〔虃愊胍倪M造紙術的源頭就是因為想要在鄧皇后的面前邀寵，這件事情說來也是挺好笑的。不過許多發(fā)明家發(fā)明的初衷其實都是為了自己的利益，因為發(fā)明本身帶有偶然性及功利性。就因為蔡倫的發(fā)明初衷是