中山一院職工患重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)表

1、1中山一院職工患重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)表中山一院職工患重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)表存檔號(hào)：填表時(shí)間：患病職工姓名工號(hào)所屬部門聯(lián)系電話賬單周期從20年月日至20年月日來(lái)院工作時(shí)間年月日性質(zhì)□公費(fèi)□醫(yī)保□自費(fèi)□其他申請(qǐng)人確認(rèn)簽名：申請(qǐng)人確認(rèn)簽名：部門工會(huì)（在職）老干科（退休）意見(jiàn)審批所需的相關(guān)材料于年月日收齊，共收到票據(jù)張。負(fù)責(zé)人簽名：年月日醫(yī)?？啤⒈＝￠T診部門意見(jiàn)賬單內(nèi)住院總發(fā)生費(fèi)用：元自付（含自費(fèi)）費(fèi)用：元符合補(bǔ)助申請(qǐng)費(fèi)用元賬單內(nèi)按規(guī)定范圍門診

2、發(fā)生費(fèi)用：元自付（含自費(fèi)）費(fèi)用：元，符合補(bǔ)助申請(qǐng)費(fèi)用元外購(gòu)藥品費(fèi)用元，符合補(bǔ)助申請(qǐng)費(fèi)用元使用蛋白制品費(fèi)用元，符合補(bǔ)助申請(qǐng)費(fèi)用元合計(jì)元納入補(bǔ)助申請(qǐng)，核準(zhǔn)后，醫(yī)院按自費(fèi)部分最高%分段給予補(bǔ)助金元元醫(yī)?？曝?fù)責(zé)人簽名：日期保健門診負(fù)責(zé)人簽名：日期人事部門審核意見(jiàn)經(jīng)審核，是我院的職工。人力資源處負(fù)責(zé)人簽名：年月日補(bǔ)助金管理委員會(huì)審核管理委員會(huì)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人簽名：年月日實(shí)付金額：金額大寫：萬(wàn)仟佰拾元角分財(cái)務(wù)部門審核意見(jiàn)經(jīng)辦人：財(cái)務(wù)與資產(chǎn)管理處負(fù)責(zé)人簽

3、名：年月日?qǐng)?zhí)行情況（工會(huì)）年月日填表說(shuō)明：申請(qǐng)人填寫以上表格的前三行并且提供（患病職工）以下材料；填表說(shuō)明：申請(qǐng)人填寫以上表格的前三行并且提供（患病職工）以下材料；21.相關(guān)專科主診主任醫(yī)師簽發(fā)的疾病診斷證明；2.出、入院記錄；3.代辦人與患病職工關(guān)系證明（復(fù)印件）4.補(bǔ)助對(duì)象屬于享受公費(fèi)醫(yī)療的，提供經(jīng)保健體檢中心審核的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)復(fù)印件及醫(yī)療費(fèi)用清單；5.補(bǔ)助對(duì)象屬于參加職工醫(yī)保的，提供經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審核的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)復(fù)印件及醫(yī)