淋巴和造血系統(tǒng)疾病

1、第一節(jié) 淋巴結反應性病變,淋巴結是機體重要的免疫器官，是抗原、抗原提呈細胞和淋巴細胞反應的場所 ① 淋巴濾泡增生 ② 副皮質區(qū)增生 ③ 竇組織細胞增生 ④ 肉芽腫形成 ⑤ 急性化膿性炎,一、淋巴結反應性增生,淋巴結反應性增生（reactive hyperplasia of the lymph node)病理改變肉眼：輕度腫大鏡下：淋巴濾泡增生（B細胞區(qū)）

2、 副皮質區(qū)增生（T細胞區(qū)） 竇組織細胞增生,淋巴濾泡增生,二、淋巴結的特殊感染,各種特殊感染的特點： ① 由特殊的病原微生物引起 如結核桿菌等 ② 一般多為肉芽腫性炎 ③ 經特染可找到病原微生物 ④ 需特殊藥物治療,,（一）淋巴結結核伴有干酪樣壞死的肉芽腫性炎（二）淋巴結真菌感染 曲菌（化膿性炎），新型隱球菌（肉芽腫性炎）,造血系統(tǒng)腫瘤的特點：1、多為

3、惡性。2、呈多發(fā)趨勢，晚期累及整個淋巴造血系統(tǒng)。3、青少年多見，對放療敏感。,第二節(jié) 淋巴樣腫瘤,,,淋巴樣腫瘤指來源淋巴細胞及其前體細胞的惡性腫瘤，包括惡性淋巴瘤、淋巴細胞白血病，毛細胞白血病和漿細胞腫瘤等。     淋巴樣腫瘤可以看成是被阻斷在B細胞和T細胞分化過程中某一階段淋巴細胞的單克隆性增生所致。     發(fā)生部位：淋巴結、

4、骨髓、脾臟、胸腺和結外淋巴組織等處。,Lennert等提出的T和B細胞轉化理論(1975),淋巴樣腫瘤的分類,① 霍奇金淋巴瘤 ② 非霍奇金淋巴瘤 B細胞淋巴瘤 T細胞淋巴瘤 NK細胞淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤（HL）,特點：     ①累及頸部淋巴結。    ②以兒童和青

5、年成人為主。     ③腫瘤細胞（R-S細胞)常較少，散布于反應性炎細胞之中;腫瘤細胞常為T細胞圍繞，形成玫瑰花環(huán)。    ④特殊的臨床表現(xiàn)，包括全身癥狀如發(fā)熱。 ⑤擴散方式很經典。 ⑥大多數(shù)病例屬B淋巴細胞腫瘤。,病理變化    （1）病變部位   

6、;   ① 一般從頸部淋巴結、鎖骨上淋巴結開始，其次為腋下LN，縱隔LN，腹膜后LN，主動脈旁LN。相繼出現(xiàn)于縱隔、后腹膜、大動脈旁淋巴結。淋巴結的無痛性，進行性腫大是首發(fā)癥狀。      ② 多為單發(fā)性、晚期擴散至肝、脾、骨髓、消化道。,,（2）肉眼：淋巴結腫大，直徑達2-3cm，切面魚肉狀or橡膠狀，可見小壞死灶（黃白色）。 &#

7、160;    早期：有活動性，互相無融合。      晚期：無活動性，巨大腫大淋巴結融合成大的包塊，不易推動 。,霍奇金淋巴瘤,（3）組織學      ① 組織結構異型性：淋巴結結構完全破壞（副皮質區(qū) → 整個淋巴結）    

8、60;   多種炎細胞浸潤的背景 ＋ 特征性的腫瘤細胞。不同程度的壞死，纖維化，以淋巴細胞為主的浸潤。,霍奇金淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤,② 腫瘤細胞        a．Reed-sternberg細胞（R-S細胞）：具有診斷意義的細胞，多核瘤巨細胞，直徑20-50μm，細胞圓形或多邊形，細胞漿嗜酸性或嗜堿性。 

9、0;      細胞核：圓形，雙核或多核，染色質濃縮。在核膜上，核膜增厚，水泡狀亮核。        核仁： 大、3-4μm，個別7μm，嗜酸性中位核仁。        鏡影細胞：具有左右對稱性雙核的R-S細胞，最有

10、診斷價值。,b．變型的R-S細胞：        a）單核R-S細胞（霍奇金細胞）：為大的單核瘤巨細胞，提示HL的可能。        b）陷窩細胞：細胞體積大，40-50μm，細胞核分葉狀并有復雜切跡，核仁不明顯，水腫性的細胞漿在常規(guī)制片過程中收縮，細胞周邊產生間隙 -“陷

11、窩”。        c）爆米花細胞：細胞核呈水泡狀增大，單核且多分葉狀 － 爆米花，核仁較典型R-S細胞小。         d）多形性或未分化的R-S細胞，瘤細胞體積大、不規(guī)則、多形性、核大、大核仁、核分裂像多見。,霍奇金淋巴瘤（鏡影細胞）,霍奇金淋巴瘤（R-S細胞）,霍

12、奇金淋巴瘤（陷窩細胞）,組織學分型      1）結節(jié)性淋巴細胞為主型HL   淋巴結結構部分或全部受累，病灶結節(jié)狀分布。   背景－小淋巴細胞   散布－上皮樣細胞和爆米花細胞   免疫表型、基因重排－B細胞腫瘤 多見于男性，預后好,2）經典H

13、L ① 結節(jié)硬化型HL(NS)：由膠原纖維帶分割為多個細胞性結節(jié)，結節(jié)內部的細胞構成多樣，其它三型中出現(xiàn)的均可有。 雖然典型的R-S Cell少，但可見陷窩C，多見于年輕女性，預后較好。,結節(jié)硬化型HL,結節(jié)硬化型HL(陷窩細胞）,②混合細胞型HL（MC）        病灶中彌漫性各種炎細胞的浸潤（LC、嗜酸粒C、組織C、纖維母C）可出現(xiàn)輕度

14、纖維化，壞死。        很易找到典型R-S等異型細胞，最多見，多見于男性，預后較好，由于病變播散常有全身癥狀。約占經典HL的20%～25%，可轉為淋巴C減少型HL。,混合細胞型HL鏡影細胞,③富于淋巴細胞的經典HL（LR)： 以小淋巴C為主的，缺乏嗜酸性和嗜中性粒細胞的，呈結節(jié)性或彌漫性，R-S細胞（爆米花樣細胞）及異型細胞占全部細胞的1

15、0%。約占HL5%?？赊D變?yōu)榛旌螩型。,富于淋巴細胞的經典HL（爆米花樣C）,④ 淋巴細胞減少型HL（LD）：        彌漫性纖維化，細胞成分尤其淋巴細胞明顯減少，R-S細胞及變型R-S細胞增多。        彌漫纖維化型：纖維↑、蛋白沉積、少數(shù)細胞壞死。 

16、;       網狀細胞型（霍奇金肉瘤）：        細胞豐富多形性R-S細胞+少量診斷性R-S細胞組成，壞死廣泛。多見于年長者，進展快，預后差。,淋巴細胞減少型HL,病理診斷   淋巴結活檢：R-S細胞、陷窩細胞  免疫組化：

17、  CD20—結節(jié)性淋巴細胞為主型HD（+）  CD15—髓-單核細胞分化抗原 80%（+）  CD30—活化淋巴細胞抗原 70%（+）,臨床分期：,Ⅰ期：累及單一淋巴結（Ⅰ）或累及單一淋巴結外器官或組織（ⅠE）。Ⅱ期：累及橫膈一側2個或以上淋巴結（Ⅱ）或直接蔓延至相鄰結外器官或組織（ⅡE）。Ⅲ期：累及橫膈兩側淋巴結（Ⅲ），再累及脾（ⅢS），或相鄰的其他器官或組織（Ⅲ

18、 E），或兩者同時受累（ⅢES）。Ⅳ期：累及一個或多個結外器官或組織，出現(xiàn)多發(fā)性或播散性病灶，可有或無淋巴結受累。,三、非霍奇金淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL） 占淋巴瘤80-90% 淋巴結：占2/3 淋巴結外：占1/3（消化、呼吸道、皮膚、涎腺、甲狀腺、 中樞NS） NHL的病理學診斷：組織學分型和腫瘤細胞的免疫表型,Burkitt淋巴瘤 來源于濾泡中心富侵襲

19、性的B細胞，非洲地區(qū)性、散發(fā)性、HIV相關性，與EB病毒感染有關。      ① 病理特點：相對單一形態(tài)中等大小的淋巴樣細胞彌漫浸潤，其間散在吞噬核碎片的巨噬細胞。滿天星(Star Sky)現(xiàn)象。,② 免疫表型和細胞遺傳學： CD19、CD20、CD10、 t（8，14）、t（2，8）、 t（8，22）。 ③ 臨床：兒童、青年，頜骨、顱面骨、腹腔器官、中樞NS

20、，形成巨大包塊，高度惡性，生長最快。,第三節(jié) 髓樣腫瘤,來源于多能髓細胞樣干細胞的克隆性增生 主要有三大類： 急性粒細胞白血病 慢性髓性增生性疾病 骨髓異常增生綜合征,,一、 急性髓性白血病 （acute myelogenous leukemia，AML） 又稱急性非淋巴細胞白血病 （acute nonlymphocytic leukemia，A

21、NLL） 1）骨髓髓樣造血前身細胞單克隆↑， 分化成熟障礙—停止在母細胞階段,FAB分類根據(jù)白血病細胞的分化程度及主要細胞類型分為M0-M7八個類型 M0 急性粒細胞白血病 未分化型 2%-3% M1 急性粒細胞白血病 最少分化型 20% M2 急性粒細胞白血病 成熟型 30%-40% M3 急性早幼粒細胞白血病 5%-10%

22、 M4 急性粒、單核細胞白血病 15%-20% M5 急性單核細胞白血病 10% M6 紅白血病 5% M7 急性巨核細胞白血病 1%,,2）病變 ① 骨髓內腫瘤細胞的彌漫性增生，全身各 器官廣泛浸潤，不形成腫塊 ② 周圍血中白細胞數(shù)量↑或↓，可見大量 原始細胞 ③

23、 腫瘤細胞在淋巴結副皮質區(qū)及竇內浸潤 ④ 脾內原始及幼稚細胞主要累及紅髓，在 脾竇內浸潤 ⑤ 腫瘤細胞沿肝竇在肝小葉內浸潤,急性髓性白血病,白血病是來源于造血干細胞的惡性腫瘤，在骨髓和外周血中可出現(xiàn)幼稚細胞；類白血病反應是由于各種原因刺激造血組織而產生的異常反應，表現(xiàn)為外周血白細胞數(shù)明顯增多，并有幼稚細胞出現(xiàn)，刺激因素消失后可恢復正常。,白血病和類白血病反應,臨床病例討論,病史摘要：患者男，21歲，農民。主訴：全

24、身乏力1月余，雙上肢麻木癱瘓3天?，F(xiàn)病史：入院前1月余，患者感身軟乏力，食欲減退，服藥后好轉。入院前半月感雙腿疼痛，以休息睡覺時為甚。在當?shù)蒯t(yī)院按照“風濕”治療無效。3天前雙下肢麻木強硬，伴腰痛、行走困難。1天前不能行走。既往史無特殊。體格檢查：體溫37-39℃，脈搏76次/min，呼吸20次/min，血壓120/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。左胸第一、二肋間有一包塊，質硬，不活動。左胸上部叩診呈濁音，呼吸音正常，無干濕羅音。心臟檢

25、查未見異常。腹軟。左手握力下降。舌尖向左歪斜，腹壁反射消失。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb98g/L，WBC11×109/L，其中原始細胞0.29，早幼粒細胞0.04。骨髓涂片檢查示原始粒細胞0.65，早幼粒細胞0.12。腦脊液蛋白6.4/L，Cl203mmol/L，細胞總數(shù)8×106/L。入院后因感染和衰竭死亡。,,尸體解剖摘要：左側胸膜近第二肋處，有一個直徑約3cm圓形結節(jié)，切開時切面呈綠色，一段時間后綠色消失。第二、

26、三、六肋骨處也有1-2cm大的綠色結節(jié)。右胸膜臟層和壁層廣泛粘連。雙肺充血水腫。主動脈內膜有少量黃色脂質沉著。肝腫大，重1650g。切面見右葉中心有一個綠色結節(jié)2cm大小。脾大，質軟，切面呈灰紅色。胃底有花斑狀出血。膀胱粘膜出血。硬腦膜上亦有數(shù)個黃豆至蠶豆大小之綠色結節(jié)。腦干及脊髓灶性軟化，有黃豆大之病灶。股骨干之骨髓呈灰紅色。,,鏡下：股骨干及胸骨骨髓內粒細胞增生，主要為原始粒細胞（原粒細胞和早幼粒細胞）。肝竇內也可見原始粒細胞浸潤，

27、部分地區(qū)形成結節(jié)。脾臟紅髓內原始粒細胞浸潤。胸膜、硬腦膜上的綠色結節(jié)均為不成熟的粒細胞。腹膜后淋巴結、腦干、胸腰段脊髓的硬膜外，爽神，睪丸等處均可見原始粒細胞浸潤。腰脊髓前角神經細胞變性壞死。雙肺充血水腫，有灶性嗜中性粒細胞浸潤，肺泡壁內亦有原始粒細胞浸潤。免疫組織化學染色示原始粒細胞為髓過氧化酶（myeloperoxidase）陽性反應。,討論：,1. 病人的診斷及診斷依據(jù)。2. 死亡原因。3. 胸膜、硬腦膜的腫瘤結節(jié)為什么呈綠色

28、？有何意義？4. 用病理發(fā)現(xiàn)解釋臨床表現(xiàn)。例如為何病人出現(xiàn)神經癥狀。,第九章一.名詞解釋：霍奇金淋巴瘤（何杰金氏病） R-S細胞（鏡影細胞）二.簡答題1.霍奇金淋巴瘤分幾型？哪型預后最差？,彌漫性非毒性甲狀腺腫,,單純性甲狀腺腫(simple goiter)，是由于缺碘使甲狀腺素分泌不足，一般不伴甲狀腺功能亢進。又稱地方性甲狀腺腫(endemic goiter),也可為散發(fā)性。,甲狀腺的正常結構與功能,病理變化

29、60;    1. 增生期：又稱彌漫性增生性甲狀腺腫。    肉眼：甲狀腺彌漫性對稱性中度增大，一般不超過150g( 正常20g～40g)，表面光滑,切面棕紅色，質較軟；    光鏡：濾泡上皮增生呈立方或低柱狀，伴小濾泡和小假乳頭形成，膠質較少，間質充血。甲狀腺功能無明顯改變。,2. 膠質貯積期：又稱彌漫性膠樣甲狀腺腫。&

30、#160;    肉眼：甲狀腺彌漫性對稱性顯著增大，有的可達500g以上，表面光滑，切面呈淡或棕褐色，半透明膠凍狀；     光鏡：部分上皮增生，可有小濾泡或假乳頭形成，大部分濾泡上皮扁平，濾泡腔擴大，腔內貯積大量膠質。,,Diffuse colloid goiter,Normal thyroid gland,3. 結節(jié)期：又稱結節(jié)性甲狀腺腫。 &#

31、160;   肉眼：不對稱結節(jié)狀增大，有的結節(jié)境界清楚(但無完整包膜)，切面可有出血、壞死、囊性變、鈣化和疤痕形成。      光鏡：部分濾泡上皮柱狀或乳頭樣增生，小濾泡形成；部分上皮復舊或萎縮，膠質貯積；間質纖維組織增生、間隔包繞形成大小不一的結節(jié)狀病灶。,Nodular colliod goiter,,1. 缺碘    &#

32、160;  2. 致甲狀腺腫因子的作用       3. 高碘       4. 遺傳與免疫,1、缺碘 攝I- T4T3 TSH 甲狀腺腫大,濾泡上皮細胞增生膠樣物質儲留,,,,

33、,,,,T3T4分泌趨近正常,,病因及發(fā)病機制,,2、至甲狀腺腫因子作因,機制：長期攝入某些物質，使甲狀腺素合成過程的某個環(huán) 節(jié)發(fā)生障礙 T 3T4 TSH 甲狀腺腫大,1）阻止碘的吸收及甲狀腺素的分泌的物質： 如水中的鈣和氟2）阻止I- 向甲狀腺聚集的物質 如卷心菜、芹菜、甘藍中含有的CLO4-等

34、 這些離子形狀大小與I- 相似，起競爭抑制作用。3）阻止碘化及縮合等 如硫脲類、磺胺藥等,,,,,,3、高碘,過多的氧化酶被占用、影響酪胺酸的氧化,4、遺傳與免疫 （為散發(fā)性甲狀腺腫的原因） 1）酶的遺傳性缺陷：過氧化酶、去鹵化酶、碘酪胺酸 偶聯(lián)等缺陷 2）最近在一些患者的血中檢測出一種自身抗體

35、 “甲狀腺生長免疫球蛋白”可刺激甲狀腺增生腫大,早期無臨床癥狀；后期出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難及聲音嘶啞,臨床病理聯(lián)系,彌漫性毒性甲狀腺腫,,,簡稱“甲亢”，又稱為突眼性甲狀腺腫，也有人將毒性甲狀腺腫稱之為Graves病或Basedow病。,甲狀腺腫大+甲狀腺素中毒癥狀女多于男。好發(fā)年齡20-50歲。,病理變化,肉眼：甲狀腺彌漫性對稱性增大，約為正常的2～4倍，表面光滑，血管充血，質較軟，切面灰紅呈分葉狀，膠質少，棕

36、紅色，質如肌肉。      光鏡：     ①濾泡上皮增生呈高柱狀，有的呈乳頭樣增生，并有小濾泡形成；     ②濾泡腔內膠質稀薄，濾泡周邊膠質出現(xiàn)許多大小不一的上皮細胞的吸收空泡；     ③間質血管豐富、充血，淋巴組織增生。,雙側甲狀腺對彌漫 性腫大，質軟，表面光滑

37、,,電鏡：濾泡上皮細胞漿內內質網豐富、擴張，高爾基體肥大、核糖體增多，分泌活躍。   免疫熒光：濾泡基底膜上有IgG沉著。,甲狀腺腫大突眼,代謝亢進,心率、血壓,神經精神,肌病,2. 臨床病理聯(lián)系,甲狀腺腫大,突眼,,病因及發(fā)病機制      ①是一種自身免疫性疾病     ②遺傳因素   &#

38、160; ③精神創(chuàng)傷,糖尿病,,,一種體內胰島素相對或絕對不足或靶細胞對胰島素敏感性降低，或胰島素本身存在結構上的缺陷而引起的碳水化合物、脂肪和蛋白質代謝紊亂的一種慢性疾病。其主要特點是高血糖、糖尿。臨床上表現(xiàn)為多飲、多食、多尿和體重減少(即“三多一少”),（一）分類、病因及發(fā)病機制    1. 原發(fā)性糖尿病    (1)胰島素依賴型：又稱I型或幼年型，

39、占10%左右。青少年發(fā)病，急，重，快，胰島B細胞嚴重受損，胰島素分泌絕對不足，血中胰島素降低，引起糖尿病，易出現(xiàn)酮癥, 治療依賴胰島素。    (2)非胰島素依賴型：又稱Ⅱ型或成年型，占90%，成年發(fā)病，緩，輕，慢，胰島數(shù)目正?；蜉p度減少，血中胰島素可正常、增多或降低，肥胖者多見，不易出現(xiàn)酮癥,不依賴胰島素治療。     2. 繼發(fā)性糖尿病 指已知原因造

40、成胰島內分泌功能不足所致的糖尿病。,病理變化,1. 胰島病變 不同類型、不同時期病變不同。Ⅰ型糖尿病早期為非特異性胰島炎，繼而胰島B細胞顆粒脫失、空泡變性、壞死、消失,胰島變小、數(shù)目減少,纖維組織增生、玻璃樣變;Ⅱ型糖尿病早期病變不明顯，后期B細胞減少,常見胰島淀粉樣變性。,,2. 血管病變 從毛細血管到大中動脈均可有不同程度的病變    3. 腎臟病變    &

41、#160;  ①腎臟體積增大      ②結節(jié)性腎小球硬化      ③彌漫性腎小球硬化      ④腎小管—間質性損害      ⑤血管損害  &#