腹壁和腹股溝區(qū)講訴

1、第6章 腹 部,1.腹部境界,上界：劍突－肋緣－第10、11、12肋游離端－TV12；　下界：恥骨聯合上緣－恥骨結節(jié)－腹股溝襞－髂嵴－LV5下緣；,,第1節(jié) 概述,2.腹壁與腹腔,腹壁以腋前、后線為界分為腹前壁、腹側壁及腹后壁。　腹腔是腹壁、膈及盆膈共同圍成的體腔?！⌒」桥枞肟谝陨戏Q固有腹腔，以下稱盆腔。,腹部與腹腔的界限不相等!!,第2節(jié) 腹前外側壁,1.Camper筋膜 Scarpa筋膜 2.腹直肌鞘

2、3. 經腹白線切口、腹直肌切口、闌尾手術切口分別經過的層次。,重點掌握,腹前外側壁的層次,1.皮膚2.淺筋膜3.深筋膜及肌層5.腹橫筋膜6.腹膜外組織,在臍平面以下腹壁淺筋膜分淺、深兩層,淺筋膜,淺層為Camper筋膜(脂肪層) 。深層為Scarpa筋膜(膜性層) ，致密成膜狀，具有彈性纖維。,Scarpa筋膜的附著,向內：附著于腹白線。,向下：髂嵴及腹股溝韌帶下方一橫指處闊筋膜。,在恥骨聯合與恥骨結節(jié)間繼續(xù)下行，與會陰部C

3、olles筋膜相延續(xù)。,當尿道球部破裂，尿液可充滿會陰淺隙、達同側腹前外側壁Scarpa筋膜深面，但不會到股部及對側腹壁。,肌層及形成的結構,腹外斜肌腹內斜肌腹橫肌腹直肌腹直肌鞘半月線弓狀線白線,半月線,白線,弓狀線,腹直肌鞘前層：,腹直肌鞘后層：,(腹前外側壁的血管、神經、淋巴,1. 淺血管、皮神經,淺動脈分三組腹外側壁：肋間后A，肋下A和腰A發(fā)出的分支；腹前正中：腹壁上、下A的分支；腹前下部：腹壁淺A，旋髂淺A

4、；陰部外A。,淺靜脈,腹壁V：注入腋V；腹壁淺V：注入股V；附臍V：入肝門V；,皮神經,下5對肋間神經、肋下神經和第1腰N的皮支；髂腹下N和髂腹股溝N前皮支經腹股溝管外環(huán)至皮下，分布于恥骨聯合上，腹股溝和陰囊區(qū)皮膚；皮N有明顯的節(jié)段性： 第6肋間N---劍突平面 第10肋間N---臍平面 肋下N---臍與恥骨聯合連線中點平面 第1腰N---恥骨聯合上方一橫掌,2腹前外側壁的深血管神經,（1）動脈：下5對肋間A、肋下A、

5、4對腰A：走行于腹內斜肌和腹橫肌之間腹壁上A （胸廓內A終末支）：腹壁下A、旋髂深A：（2）靜脈：同名伴行,神 經,下5對肋間神經、肋下神經；髂腹下N和髂腹股溝N；,腹壁常用手術切口的層次結構：,3.經腹直肌切口：,2.旁正中切口（距中線旁2cm）：,4.麥氏切口：,1.正中切口：,皮膚，淺筋膜，白線，腹橫筋膜，腹膜外組織，壁腹膜,皮膚，淺筋膜，深筋膜，腹直肌鞘前層，后層，腹橫筋膜，腹膜外組織，壁腹膜,皮膚，淺筋膜，深筋膜，腹直

6、肌鞘前層，腹直肌，后層，腹橫筋膜，腹膜外組織，壁腹膜,皮膚，淺筋膜，腹外斜肌筋膜，腹內斜肌，腹橫肌， 腹橫筋膜，腹膜外組織，壁腹膜,第3節(jié) 腹股溝區(qū)和陰囊Inguinal region and scrotum,腹股溝區(qū),1.腹股溝區(qū)，腹股溝三角，腹股溝管概念2.腹股溝區(qū)的層次3.腹股溝管的境界(兩口,四壁),內容物4.腹股溝直疝和斜疝的鑒別,腹股溝區(qū)：位于腹前外側壁下部的兩側，是由腹直肌外側緣、髂前上棘至腹直肌外側緣的水平線和

7、腹股溝韌帶所圍成的三角形區(qū)域。,,,,腹股溝管淺環(huán)：恥骨嵴外上方形成一個三角形裂隙，男性精索，女性子宮圓韌帶通過。,外側腳：裂隙外下部的纖維，止于恥骨結節(jié)； 內側腳：裂隙內上部的纖維，止于恥骨聯合。 腳間纖維：淺環(huán)外上方連接兩腳的纖維。,㈠ 腹股溝區(qū)層次結構,反轉韌帶：外側腳處有部分纖維經精索深面向上內反折至(腹)白線，稱之.,1．腹外斜肌腱膜,精索外筋膜：腹外斜肌腱膜及其筋膜在腹股溝管淺環(huán)處，沿精索向下延伸成薄膜包被精

8、索，稱之。 腔隙韌帶(陷窩韌帶)：腹股溝韌帶內側端有一小部分纖維，在恥骨結節(jié)處繼續(xù)行向下后方，并向外側轉折而形成。 恥骨梳韌帶(Cooper韌帶) ：腔隙韌帶向外側延續(xù)，附著于恥骨梳而形成。,腹內斜肌下部纖維起于腹股溝韌帶外側的1/2或2/3，腹橫肌下部纖維起自腹股溝韌帶外側1/3。兩肌下緣的纖維均呈弓狀，越過精索上方走向內側，在腹直肌外側緣附近呈腱性融合，構成腹股溝鐮(聯合腱)，經精索后方向下止于恥骨梳內側份。

9、 兩肌下緣的部分肌纖維及其筋膜還沿精索向下延伸，構成提睪肌及提睪肌筋膜。,2．腹內斜肌和腹橫肌,T12及L1的前支。腰大肌上部外側緣穿出，越過腎的后面和腰方肌的前面、髂嵴上方穿腹橫肌，行腹內斜肌和腹橫肌之間，至髂前上棘內側2.5 cm附近穿過腹內斜肌，在腹外斜肌腱膜深面向內下行，至淺環(huán)上方約2cm處穿過腹外斜肌腱膜，分布于恥骨聯合上方的皮膚，肌支支配腹內斜肌和腹橫肌。,3．神經,⑴ 髂腹下神經：,L1前支，在髂腹下神經的下方并與其平行。

10、在髂嵴前方穿過腹內斜肌，向內側行于腹外斜肌腱膜深面，入腹股溝管后位于精索前上方，隨精索穿出腹股溝管淺環(huán)，分布于男性陰囊或女性大陰唇上部的皮膚，肌支支配腹壁肌。 腹股溝疝修補術時，應注意避免損傷此2神經，以免造成腹壁肌肉功能受損，導致疝的復發(fā)。,⑵ 髂腹股溝神經：,⑶ 生殖股神經生殖支： 沿精索內側走行，分布于提睪肌及陰囊皮膚或子宮圓韌帶。,腹股溝區(qū)三條神經,此區(qū)腹橫筋膜增厚，參與形成腹股溝管后壁。 腹股溝管

11、深(腹)環(huán)：腹股溝韌帶中點上方一橫指處，胚胎時期睪丸下降穿經該筋膜而形成的孔洞。 精索內筋膜：腹橫筋膜在腹股溝管深環(huán)處包繞精索呈漏斗狀向外突出，貼附在提睪肌的深面而稱之。 凹間韌帶：腹股溝深環(huán)內側，腹橫筋膜增厚形成，當腹橫肌收縮時，此韌帶有上提和縮小深環(huán)的作用。 腹股溝管深環(huán)的內側有腹壁下動脈、靜脈經過。,腹股溝管深(腹)環(huán),凹間韌帶,4．腹橫筋膜,腹外斜肌腱膜—精索外筋膜腹內斜肌 ，腹橫肌---提睪肌腹

12、橫筋膜----精索內筋膜,5．腹膜外組織 此區(qū)該層脂肪組織較多，并與腹膜后間隙的脂肪組織相連續(xù)，此層內有腹壁下血管和旋髂深血管。 ⑴ 腹壁下動脈：近腹股溝韌帶處起自髂外動脈，經深環(huán)內側向臍走行，弓狀線附近進入腹直肌鞘，與兩條同名靜脈伴行。 體表投影：腹股溝韌帶中點稍內側與臍的連線上。 臨床作腹腔穿刺時，應在此連線的外上方進行，避免損傷該動脈。,腹壁下動脈,⑵ 旋髂深動脈：起自髂外動脈，沿腹

13、股溝韌帶外側半的深面向外上方斜行至髂前上棘的稍內側，行向髂嵴的上緣。 肌支：腹股溝韌帶附近肌肉； 升支(腹壁外側動脈)至腹前外側壁肌肉。,旋髂深動脈,髂骨營養(yǎng)動脈： 數條小支經髂嵴內唇進入髂骨，有同名靜脈伴行。臨床上作髂骨帶血管蒂的骨移植時，常取旋髂深動脈作營養(yǎng)動脈。,由腹壁下動脈、腹直肌外側緣和腹股溝韌帶內側半圍成的三角形區(qū)域，是腹前外側壁的一個薄弱區(qū)。腹壁下動脈是腹股溝管深環(huán)與腹股溝三角的分界標志，也是腹股

14、溝斜疝和直疝在手術中的鑒別標志。,腹股溝三角(Hesselbach三角,海氏三角),臍正中襞：臍至膀胱尖，內有臍正中韌帶(臍尿管索)；臍內側襞(左右各一)：內有臍內側韌帶(臍動脈索)；臍外側襞(腹壁下血管襞)：內有腹壁下血管。,6．壁腹膜 臍以下腹前壁內面形成五條皺襞。,腹股溝外側窩：腹股溝韌帶上方，臍外側襞外側的凹陷，正對腹股溝管深環(huán)。 腹股溝內側窩：正對腹股溝三角和腹股溝管淺環(huán)。 膀胱上窩：臍正中襞與臍內側襞之間的陷凹

15、。,（二） 腹股溝管,位于腹股溝韌帶內側半的上方，是由外上方向內下方的肌肉筋膜間的裂隙，長約4~5 cm。男有精索，女有子宮圓韌帶通過，髂腹股溝神經、生殖股神經生殖支，有兩環(huán)和四壁：,兩環(huán)：腹股溝管淺環(huán)、腹股溝管深環(huán)。,淺環(huán)：為腹外斜肌腱膜形成,位于恥骨嵴外上方.深環(huán)：為腹橫筋膜形成,位于腹股溝韌帶中點上方一橫指 處, 約1-1.5cm.,,四壁： 前壁：腹外斜肌腱膜，外側1/3處有腹內斜肌起始部的纖維加強；,,后壁：腹

16、橫筋膜，內1/3有腹股溝鐮(聯合腱)加強； 上壁：腹內斜肌和腹橫肌下緣纖維共同形成的弓狀下緣； 下壁：腹股溝韌帶。,（三）、 腹股溝區(qū)與腹股溝疝,所謂疝，是指任何器官或組織離開原來的部位，通過正?；虿徽５拈g隙、缺陷等，進入其它部位，并產生相應的癥狀和體征。 在疝的發(fā)病率中約90%見于腹股溝區(qū)，即腹股溝疝，疝的內容物往往是移動性較大的臟器，如：大網膜、小腸等，為什么在腹股溝區(qū)易發(fā)生腹股溝疝呢？,,薄弱原因

17、,1.進化上 男性睪丸下降，通過此區(qū)域進入陰囊，形成一個潛在性間隙—腹股溝管，故疝的發(fā)病率。(男：女為15:1）。 2.結構上 1）腹外斜肌移行為腱膜。 2）5、6層結構纖維方面均向內下走行。 3）腹股溝三角出現。 3.生理上 人體直立時該區(qū)承受的腹壓比平臥時高3倍。,先天性鞘膜積液,先天性疝與獲得性疝,腹股溝斜疝和直疝,腹股溝斜疝和直疝,斜疝,直疝,陰囊 位于陰莖根和會陰之間的皮

18、膚囊袋。 陰囊縫：縱行，位于正中線上。 1.皮膚薄，有皮脂腺、汗腺、色素細胞、神經末梢。,2.陰囊肉膜：由結締組織和散在的平滑肌組成，無皮下脂肪組織。與皮膚緊密相連，但與深面僅借纖細的疏松結締組織連結，因此有明顯的活動度。寒冷時肉膜收縮，陰囊皮膚出現很多皺襞，并使睪丸距離腹腔變近；溫度升高時，肉膜舒張，陰囊皮膚表面積增大、距離腹腔變遠，以此來調節(jié)陰囊內睪丸溫度的恒定，有利于生殖細胞的生長發(fā)育。 陰囊中隔：位于陰囊

19、縫相對的深面，將陰囊腔分成左、右兩部，各容納一個睪丸、附睪和精索下部。,3.精索的被膜、精索、睪丸 1．精索：由輸精管、進出睪丸的血管、淋巴管和神經包以精索被膜所形成的索狀物。 精索始于腹股溝管深環(huán)，經腹股溝管出腹股溝管淺環(huán)后進入陰囊，終于睪丸上端。長ll~15 cm，直徑0.5 cm。在淺環(huán)至睪丸之間的一段活體上易于觸及。,⑴ 輸精管：一堅韌、圓索狀的肌性管，位于精索的后內側，體表在陰囊根部可觸及?？稍诖颂幥虚_結扎輸精

20、管。⑵ 睪丸動脈：腹主動脈分支，營養(yǎng)睪丸和附睪。⑶ 蔓狀靜脈叢：由睪丸及附睪靜脈叢匯合而成，位于精索最前部，在深環(huán)處再匯合成睪丸靜脈。右側直接匯入下腔靜脈，左側匯入左腎靜脈。,輸精管,睪丸動脈,蔓狀靜脈叢,淋巴：來自睪丸及附睪的淋巴管，伴血管上行注入腰淋巴結。,⑸ 神經： 生殖股神經生殖支：分布于提睪肌和陰囊皮膚(或子宮圓韌帶)。 睪丸叢：來自于腎叢及腹主動脈叢的小支，沿睪丸動脈下降分布于睪丸。 上腹下叢及盆叢發(fā)支到輸精

21、管及附睪。,2．睪丸和精索的被膜 是睪丸和精索共同被覆的被膜。 外層：精索外筋膜，由腹外斜肌腱膜及其筋膜延伸而來。 中層：提睪肌及其筋膜，腹內斜肌、腹橫肌及其筋膜的延續(xù)。,精索內筋膜,內層：精索內筋膜，腹橫筋膜延伸而來，深面的脂肪組織是腹膜外結締組織的連續(xù)。 睪丸鞘膜：由壁腹膜突出而成。分為臟、壁兩層，在睪丸后緣處互相移行。 鞘膜腔：睪丸鞘膜臟壁兩層之間的腔隙，內含少許漿液。 鞘韌帶：鞘膜

22、在精索的部分閉鎖后形成的遺跡。,精索內筋膜,腹橫筋膜,腹膜,睪丸鞘膜,鞘膜腔,（四）臨床要點1．睪丸下降與腹股溝斜疝發(fā)生的關系,在睪丸下降至陰囊后，如腹膜鞘突不閉鎖，仍與腹膜腔相通，則形成先天性腹股溝斜疝或交通性鞘膜積液。 由于右側睪丸下降較左側遲，腹膜鞘突閉鎖也較遲，故腹股溝斜疝發(fā)生于右側者較多。,2．腹股溝管的肌保護機制 腹壓增加時： ⑴ 腹壁扁肌同時收縮，管的前后壁緊緊靠攏； ⑵ 腹內斜肌和腹橫肌

23、的弓狀下緣向腹股溝韌帶靠攏，使弓狀下緣下方的缺口幾近消失； ⑶ 腹橫肌收縮，深環(huán)向外上方牽移、縮?。?⑷ 提睪肌的收縮使精索增粗，充盈腹股溝管。,3．鑒別腹股溝斜疝、直疝及鞘膜積液的解剖學基礎 ⑴ 腹股溝斜疝和直疝： ⑵ 腹股溝斜疝和鞘膜積液：,4．與腹股溝管毗鄰的血管和神經 ⑴ 腹股溝管下壁中點的深面為股動脈； ⑵ 腹壁下動脈位于腹股溝管深環(huán)的內側； ⑶ 髂腹下神經位于腹股溝管淺環(huán)的上方，髂腹股溝神

24、經位于精索的前上方或疝囊的外上方。,腹壁下動脈,髂腹下神經,髂腹股溝神經,5．腹股溝疝修補術 ⑴ Halsted法：加強后壁，適用于老年患者； ⑵ Ferguson法：加強前壁，適用于兒童； ⑶ Bassini法：聯合腱與腹股溝韌帶縫合，精索置于腹內斜肌之前、腹外斜肌腱膜之后，從而加強腹股溝管后壁。 ⑷ Shouldice法：修補腹橫筋膜、弓狀下緣或聯合腱和腹股溝韌帶縫在一起，加強腹股溝管后壁，即所謂的

25、“雙層加固技術”。,6．精索靜脈曲張,精索靜脈曲張左側多見的原因： ⑴ 右睪丸靜脈以銳角注入下腔靜脈，而左睪丸靜脈以直角注人左腎靜脈，回流阻力大，流程長。 ⑵ 下腔靜脈抽吸作用強，而左腎靜脈抽吸作用弱。 ⑶ 行程中有乙狀結腸跨過，受其壓迫。,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過