內河船舶船員適任證書申請表

1、1內河船舶船員適任證書申請表內河船舶船員適任證書申請表填表日期：姓名服務簿號碼性別身份證號碼出生日期文化程度聯(lián)系電話聯(lián)系地址及郵政編碼近期正面直邊５厘米免冠白底彩色照片照片專業(yè)學歷校名：專業(yè)：畢業(yè)證編號：畢業(yè)時間：船名職務航區(qū)船舶總噸主機功率任解職日期（年、月、日）累計時間（月）近3年水上資歷最近3年水上交通事故（海損或機損事故）記錄申請發(fā)（換／驗／補）證或延伸航線等級職務：發(fā)證日期：航線（區(qū)）：現(xiàn)持適任證書發(fā)證機關：等級職務申請適任證

2、書航線（區(qū)）再有效知識更新培訓時間：培訓結果：本人或單位對以上所填內容和提交申報材料的真實性負責，沒有違反本人或單位對以上所填內容和提交申報材料的真實性負責，沒有違反《中華人民共和中華人民共和國內河船舶船員適任考試發(fā)證規(guī)則國內河船舶船員適任考試發(fā)證規(guī)則》及有關法律、法規(guī)規(guī)定的情況，并愿意承擔相應的責任。及有關法律、法規(guī)規(guī)定的情況，并愿意承擔相應的責任。申請人：（個人簽名或單位蓋章）說明1、用黑色鋼筆填寫，字跡應清晰，如格內不夠填寫，請另