兒童少期情緒與行為障礙

1、兒童少年期情緒和行為障礙,陶炯 中山三院精神科,分類,注意缺陷與多動障礙品行障礙兒童情緒障礙抽動障礙兒童社會功能障礙,注意缺陷與多動障礙ATTENTION DEFICIT AND HYPERACTIVE DISORDER,概念,指智力正?；蚪咏５膬和霈F(xiàn)與其年齡不相稱的注意力易于分散，注意廣度縮小，不分場合的過度活動，情緒沖動并伴有認知障礙和學習困難的一組癥候群。以長時間持續(xù)存在、明顯的活動過度和注意不集中為特征表現(xiàn)。,

2、流行病學,患病率國外報道低者約為1%—5%，高者約為10%—20%，國內報道為1.3—15.9%，一般報告為3—5%，男孩多于女孩，其比例為4—9：1。,病因和發(fā)病機制,輕微腦損傷 神經生理因素 遺傳因素 神經遞質環(huán)境因素,臨床表現(xiàn),活動過多注意集中困難情緒不穩(wěn)，沖動任性學習困難行為問題，適應困難神經系統(tǒng)軟體征,活動過多 hyperactivity,大多開始于幼兒早期，小學后因受到各種限制，表現(xiàn)得更為顯著； 嬰兒期：

3、格外活潑，過分哭鬧，從小車向外爬，學走路時以跑代走；幼兒期：不能耐心看小人書、撕書、翻箱倒柜； 入學后：上課時小動作多、扭來扭去、小聲說話、招惹其他同學、喜歡碰手邊的東西，下課后不顧危險攀高爬低，容易和同學爭吵、打斗，回家后不能安心做作業(yè)甚至完不成作業(yè)或做錯題目。,注意集中困難 attention deficit,輕度者對感興趣的事情，如看動畫片，尚可集中注意，重度者做任何事情都注意渙散。注意易受周圍環(huán)境的影響，參考標準：5-7歲

4、：15分鐘；7-10歲：20分鐘；10-13歲：30分鐘。上課不能專心聽講，常聽不清老師講課內容和布置的作業(yè)，所以經常遺漏、做錯題目等。 濾過無關刺激的能力下降，對來自各方面的刺激幾乎都做出反應，注意易于轉移。 一些患兒上課時可以安靜地盯著老師，但目光“呆滯”，實際上在“開小差”。 做事有頭無尾、丟三落四，經常遺忘、丟失重要物品。,情緒不穩(wěn) impulsiveness,主要表現(xiàn)為自我控制能力不足。情緒波動大，容易激惹，無故叫喊

5、、哄鬧，對不愉快刺激作出過分反應，缺乏克制能力。 任性，自我為中心，需要一定要滿足而且是馬上滿足，否則大吵大鬧。 行為沖動，匆匆忙忙，做事不假思索、不顧后果，容易激惹、發(fā)脾氣，不遵守紀律。 沒有耐性，不能遵守秩序，游戲時不能等待按次序輪到自己。,學習困難,并非由于智力低下造成，因為患兒智力大都正?；蚪咏?。受癥狀影響，使患兒真正用于學習的時間比健康兒童要少，同時學習效率比健康兒童低。 成績一般屬于中下水平。 對問題不能認真思

6、考，認識欠完整，所以對問題回答不全面或比較膚淺。 部分患兒存在知覺活動障礙，如綜合分析障礙：分不清一副畫的主體和背景的關系；空間定位障礙：把“6”讀成“9”，把“b”讀成“d”，甚至分不清左右，這些都一定程度上造成患兒學習障礙，或易于因“粗心”犯錯誤。,行為問題,由于患者動作過多、任性、沖動、情緒不穩(wěn)、成績欠佳，喜歡招惹、干擾他人，且不能從挫折中吸取教訓，對家長、老師的教導置若罔聞，容易被批評，導致同學關系差、被孤立、信心不足、故意反

7、抗等。部分患兒伴有品行障礙，其原因部分可能是上述各種因素導致患兒個性發(fā)展偏移，部分則和遺傳、發(fā)育障礙等因素有關。一些研究發(fā)現(xiàn)多動癥和品行障礙的同病率比較高。,神經系統(tǒng)軟體征,這些癥狀只是出現(xiàn)于部分患兒。精細動作協(xié)調性差，動作笨拙，如扣紐扣、系鞋帶等動作完成差，給人以“笨手笨腳”或“動作過大”的感覺。 某些共濟協(xié)調實驗完成差：如快速輪替、對指等。 一些患兒還可能有視-聽轉換困難、聽覺綜合困難、視-運動障礙、空間定位障礙等。 尚可

8、伴有誦讀、拼音、書寫或語言表達等方面的困難。所有這些都增加了患兒在學習中的困難，降低了他們的學習興趣，和多動、注意不集中情況形成惡性循環(huán)。,診斷標準,注意障礙與多動，社會功能受損，起病于7歲前(多在3歲左右)，符合癥狀標準和嚴重標準至少已6個月，排除精神發(fā)育遲滯、廣泛發(fā)育障礙、情緒障礙等。 (CCMD-3),鑒別診斷,精神發(fā)育遲滯：精神發(fā)育遲滯患兒由于智力水平的低下導致理解、判斷能力下降，所以有學習成績差、活動較多、注意不集中等和多動癥

9、類似的癥狀，但是智力測驗可發(fā)現(xiàn)患兒智商低于正常標準，并且其各種表現(xiàn)與其智力水平相一致，可資鑒別。,兒童孤獨癥：兒童孤獨癥患兒注意渙散、多動情況非常突出，但同時具有嚴重的社交（幾乎完全不能和他人進行交流）和語言障礙，一般容易鑒別。多動癥患兒一般都可以完成智力測驗，但孤獨癥患兒則無法進行檢查。,兒童情緒障礙：兒童情緒障礙，如分離焦慮、社交焦慮、恐怖等，均可使患兒伴有注意障礙，但其原發(fā)病癥狀突出，病程發(fā)作性，一般較為嚴重，經相應治療其情緒障礙

10、改善后注意障礙情況即會很快好轉。,兒童品行障礙：品行障礙兒童常有活動多、不安心學習、適應差的情況，但根據(jù)其嚴重的故意破壞、傷害他人、反社會等行為表現(xiàn)一般易于區(qū)別于多動癥。需要注意的是多動癥和品行障礙可以同時存在，而且多動癥治療不當有可能發(fā)展成為品行障礙。,兒童精神分裂癥：由于癥狀的影響，精神分裂癥的患兒同樣可以具有活動多、目的性差、注意不集中等癥狀，但后者一般有明顯的知、情、意的不協(xié)調，并有言語、行為荒謬、離奇，不可理解，檢查可以發(fā)現(xiàn)存

11、在幻覺、妄想、情感不協(xié)調、自語、自笑、無自知力等癥狀，一般易于辨別。,治療,藥物治療：中樞興奮藥如利他林、匹莫林其他治療措施 認知行為治療 特殊教育項目 社會化的技能訓練 軀體的訓練父母、教師指導,聯(lián)合治療原則,因人而宜，循序漸進：根據(jù)具體患兒的情況選擇治療措施，并且要有信心和耐心，不能急于求成。 以藥物治療為基礎 重視認知、行為治療：在專業(yè)人員指導下有計劃，分階段進行。 重視兒童“愛玩、調皮、活潑”的天性，允許患兒有

12、適當?shù)幕顒訖C會，注意患兒的自尊心，應盡量與患兒一起制定治療計劃，如允許其分段完成作業(yè)等。 將患兒教室里的座位排在老師容易看到的地方，以利于老師的監(jiān)督和督促。 鼓勵、安排其他成績、表現(xiàn)比較好的同學多接觸患兒，鼓勵患兒多參加集體活動，并讓其在活動中擔任一定的組織任務,預后,經長期合理治療，本病預后是比較樂觀的。 不經治療的患兒隨年齡增長，無目的的過度活動水平可能降低，但約20%患者在青春期沖動、注意不集中仍然存在，且可能出現(xiàn)犯罪行為、

13、藥物濫用、學業(yè)低下等；成年后仍可能殘留多動癥癥狀，并可能出現(xiàn)反社會的人格障礙、酒精依賴、癔病、焦慮癥，甚至重性精神病。 預后和在童年期是否合并品行障礙、對抗性障礙、學習困難有關，也與家庭環(huán)境有關。,品行障礙CONDUCT DISORDER,概念,品行障礙指兒童少年時期反復而持續(xù)出現(xiàn)違反與年齡適合的社會道德準則和規(guī)范，包括反社會性、攻擊性，或對抗性行為等，其程度比平常的調皮搗蛋、惡作劇嚴重得多。 實際上屬于兒童少年時期的人格障礙，同

14、樣的癥狀標準，若年齡超過18歲，則診斷為人格障礙。 發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢，值得注意。,病因和發(fā)病機制,生物學因素 ：遺傳 、智能因素 、氣質特點 。社會因素：不良的道德和價值觀的影響 、不良的宣傳 、不良的社會教育模式 、受教育水平。家庭因素：家庭氣氛緊張 、父母不負責任 、不良的家庭教育方式 、父母是反面榜樣 、父母患精神疾病 。,28,臨床表現(xiàn),輕度品行障礙 以自我為中心，習慣性說謊，易產生敵意，報復心強，不服從管束，常

15、不理睬或拒絕成人的要求或規(guī)定；不愿接受批評，容易和家長、老師發(fā)生爭吵、對抗；情緒不穩(wěn)，易于發(fā)脾氣；不易接近，自私自利，不顧他人，缺乏同情心，以虐待小動物或他人為樂。社會退縮：與他人交往時經常顯得躊躇、害羞、內向，退縮，逃避學習和社交，無明顯抑郁、焦慮情緒。經常逃學，離家出走，外宿，徹夜不歸?？砂橛邪l(fā)育障礙，如構音不清、智商偏低、動作不協(xié)調、多動、言語表達能力差、閱讀能力差等 。,重度品行障礙：基本可以歸于違法、犯罪之列 團體型暴

16、力行為，結成小團伙，故意破壞公物或他人財產，挑起、參與打架斗毆，欺負他人，如打罵、騷擾等入室偷竊，搶劫，勒索性虐待故意縱火持兇器傷害他人身體,診斷及鑒別,患者出現(xiàn)反社會行為，攻擊性行為和對立違抗行為的臨床表現(xiàn)，持續(xù)半年以上，明顯影響同伴、師生、親子關系或學業(yè)，行為問題不是其它精神障礙引起。,鑒別診斷,精神分裂癥：精神分裂癥患者可能因為幻覺、妄想或其他思維障礙的支配或影響而出現(xiàn)沖動、破壞等反社會或違法犯罪行為，但本病患者一般具有明

17、顯的知、情、意的不協(xié)調，明確的幻覺、妄想，離奇、荒謬的思維、言行，而且具有比較明顯的起病、發(fā)展、緩解的過程，可資鑒別；但有時在患者上述癥狀尚不突出時，鑒別則比較困難。,精神發(fā)育遲滯：智力水平低下可以導致患者理解、判斷能力下降，從而出現(xiàn)不顧后果的沖動行為，但這些行為與其智力水平是相符的，智測顯示智力水平低于正常是主要的鑒別依據(jù)。 多動癥：多動癥患兒可以出現(xiàn)破壞、沖動、對抗行為，但同時明顯的注意缺陷、不分場合的活動過度則一般的品行障礙是不

18、具有的；但是品行障礙可以和多動癥同時存在，這時一般根據(jù)患者的主要表現(xiàn)做出診斷或同時兩個診斷。,治療原則和預后,認知行為治療：個體心理治療、集體心理治療、家庭治療等，對于年齡較小的兒童可以采取獎勵和懲罰的行為治療，對于年齡較大的兒童、少年可以更多采取重塑認知的治療，同時結合有針對性的家庭治療可能有更好的效果，一般患兒的家庭均會存在一定的問題，病因中已有講述。心理治療可以從患兒明顯矛盾、沖突的方面作為突破，協(xié)助其解決人生道路上的重大問題，協(xié)

19、助其調節(jié)好人際關系 。,勞動教養(yǎng)、工讀學校：對于出現(xiàn)違法、犯罪的患兒此類方法也是可以考慮且有一定效果的方法。某些和家庭成員關系極為緊張的患兒可以采取改變環(huán)境、培養(yǎng)其獨立生活的能力和自信的方法以協(xié)助治療，比如寄養(yǎng)或在學校寄宿等方式。,藥物治療：藥物治療主要是對癥治療，目的在于控制明顯的情緒不穩(wěn)和行為沖動，藥物選擇方面，可以應用抗精神病藥物、抗躁狂藥物及抗抑郁、抗焦慮藥物等?？偟膩碚f，品行障礙的治療效果較差，預后不良，至成年期可發(fā)展為人格

20、障礙。,抽動障礙TIC DISORDER,概念,抽動是一種不隨意的突發(fā)、快速、重復、非節(jié)律、刻板的單一或多部位肌肉運動或發(fā)聲。運動和發(fā)聲都可分為簡單或復雜兩類。各種形式的抽動均可在短時間內受意志控制，在應激下加重，睡眠時減輕或消失。多發(fā)生于兒童，少數(shù)可持續(xù)至成年?？煞譃槌閯影Y、慢性運動或發(fā)聲抽動障礙、Tourette綜合征。,病因和發(fā)病機制,遺傳因素：患兒一級親屬中患同樣疾病的比率較普通人群高。 神經生化因素：多巴胺活動過度或突觸后

21、多巴胺受體超敏、腦內γ-氨基丁酸抑制功能降低、內啡肽的作用等學說。 心理因素 ：如因受驚嚇、軀體不適而出現(xiàn)的保護、緩解性動作固定下來 ；模仿他人動作逐漸形成習慣 ；繼發(fā)獲益 、過于關注和急于擺脫加重病情。,抽動癥(1/3),抽動癥又稱習慣性痙攣，指一種突然發(fā)生的、快速的、常重復或交替出現(xiàn)的、限于一組或兩組肌肉群的不隨意運動，如眨眼、皺額、縮鼻、搖頭、聳肩、清嗓等。這種活動并無目的性。 男童多見（2—3.7：1），起病于兒童和青少年時

22、期，高發(fā)于5—7歲，患病率為1—7%。,抽動癥(2/3),輕癥：僅一組肌肉抽動，如眨眼、皺眉、皺額、努嘴、嗅鼻、點頭、搖頭、吞咽、咳嗽、打嗝、敲打肩膀手臂等。癥狀單一、固定、輕微。發(fā)作頻率較低，經過努力可短時控制，容易掩飾。 重癥：多部位肌肉交替出現(xiàn)抽動或同時抽動，如跳躍、甩手、跺腳等。發(fā)作頻率高，難于控制和掩飾。,抽動癥(3/3),伴發(fā)表現(xiàn)：性格多數(shù)敏感、羞怯、不合群、容易興奮和激動等，部分伴遺尿、夜驚和口吃等。 患兒一般對這些動

23、作感到痛苦，希望擺脫。抽動天天發(fā)生，1天多次，至少2周，但不超過1年。18歲以前起病，以4—7歲兒童常見。,慢性運動或發(fā)聲抽動,不自主運動或發(fā)聲抽動，常一天發(fā)生多次，可每天或間斷出現(xiàn)。在1年中沒有持續(xù)兩個月以上的緩解期。18歲以前起病，至少持續(xù)1年。,Tourette綜合征(1/4),又稱抽動-穢語綜合征，是一種起病于兒童，臨床上以頭、面部、肢體或軀干部的肌肉抽動，伴有言語障礙（發(fā)聲抽動）等癥狀為主的綜合征。部分患者伴有模仿言

24、語、模仿動作、強迫癥狀、攻擊行為、情緒障礙或注意缺陷障礙等。 有研究發(fā)現(xiàn)本病的患病率約為2.42%，城市高于農村。,Tourette綜合征(2/4),多部位、形式多種多樣的運動抽動，常從眼、面開始，如點頭、眨眼、努嘴、嗅鼻等，逐漸發(fā)展到肢體，以至全身，如軀干的扭動，有時出現(xiàn)一側的投擲運動、轉圈行走、踢腳等。簡單性運動抽動：單一肌群的抽動，程度較輕。 復雜性運動抽動：較完整或較緩慢的抽動，如眼球的轉動、面部的抽動而引出某種特殊表情、

25、某種姿勢：用手拍周圍的人或物、用手拍頭或軀體其他部位、旋轉、跳躍、挺身等等，多種多樣。,Tourette綜合征(3/4),發(fā)聲抽動 與肌肉抽動同時或先后出現(xiàn)快速、無意義、單調、刻板、重復出現(xiàn)的詞、句：單個字、詞，如“吭….”“啊…”或單音尖叫，有些似狗叫、吼叫等，有時可為完整的句子。由于相當一部分患者發(fā)聲抽動為單調、刻板的咒罵或污言穢語，故被稱為抽動穢語綜合征。,Tourette綜合征(4/4),伴發(fā)癥狀：注意力不集中、多動、強迫

26、障礙、攻擊行為、自傷行為、學習困難、和情緒障礙等 。智力大多正常，一般有一定自知力，但對癥狀無法控制，為此感到痛苦。 18歲以前起病，抽動持續(xù)1年以上，1年中緩解不超過2個月，可遷延至成年，自發(fā)緩解少見。 輔助檢查：50%的患者可能有神經系統(tǒng)軟體征或腦電圖異常，CT檢查一般無異常。,Video clip of tics,Kids On Tourette's Documentary,鑒別診斷,癲癇發(fā)作：某些類型的癲癇發(fā)作（如

27、復雜部分運動性發(fā)作），可有類似抽動，但一般伴有意識障礙，且腦電圖可能異常，可資鑒別。錐體外系損害：急性肌張力障礙（扭轉痙攣）、遲發(fā)性運動障礙等疾病也有類似表現(xiàn)，但這些疾病往往和某些藥物有關，明確發(fā)病、病情發(fā)展和用藥的關系可以明確。其它神經系統(tǒng)病變：某些周圍神經病變可能出現(xiàn)相關的肌肉的跳動，神經肌肉的電生理檢查有陽性發(fā)現(xiàn)有助于鑒別。,治療原則,藥物治療：如氟哌啶醇、泰必利、利培酮等。對癥治療，如強迫癥狀可用氯丙咪嗪等。心理治療：主要

28、為認知治療和暗示治療。認知治療的主要目的是使患兒改變對癥狀的認識，消除一些顧慮、自卑、膽怯等，減輕關注。暗示治療一般是利用患兒對醫(yī)務人員或藥物的信賴通過某些特殊的手段使癥狀逐漸消失。對年齡較大的患兒，針對其具體癥狀可以進行行為矯正治療，訓練患兒對局部肌肉的自我放松。,改善教育、生活環(huán)境和教育方式：主要目的在于糾正患兒周圍人群的過度關注和歧視，以及因此使患兒的不合理要求得到滿足，同時要求家長、老師以鼓勵等良性暗示協(xié)助治療。 針灸、理療：

29、對減輕肌肉緊張有一定效果，也可作為暗示治療的手段。 強調聯(lián)合治療：以心理治療為主，取得家長、老師配合，共同努力，結合適當?shù)乃幬镏委煛＝浵到y(tǒng)治療，一般可以控制癥狀，但病情多遷延，需要長期維持治療。,兒童情緒障礙,特發(fā)于童年的情緒障礙,兒童分離性焦慮癥兒童恐懼癥兒童社交焦慮障礙兒童廣泛性焦慮,兒童分離性焦慮癥separation anxiety disorder,兒童與依戀對象離別而引起的嚴重焦慮反應；在學齡前期發(fā)?。?歲前）；

30、不愿離開依戀對象，不肯獨睡，不愿上學，怕親人一去不復返；在親人離開時出現(xiàn)焦慮，在親人離開后出現(xiàn)抑郁、悲傷、退縮等癥狀，有時并有頭痛、惡心、嘔吐等；病程至少一個月；排除其他疾?。簝和植腊Y、兒童分裂癥等的情緒障礙。,兒童恐懼癥,對日常生活中的一般客觀事物和情境產生過分的恐懼、焦慮，達到異常程度；通常發(fā)生于學齡前，學?？植莱Ｒ姡挥捎趶娏铱謶侄霈F(xiàn)回避、退縮行為，影響日?；顒?；驚恐時伴有心悸、出汗、臉色蒼白、尿頻、瞳孔散大等植物神