高齡髖部骨折患者手術(shù)麻醉

1、,,發(fā)生在2004年的故事……,,,患 者男性，60歲，發(fā)作性胸痛，胸悶8年，再發(fā)4天入院ECG竇性心律，陳舊性前壁，高側(cè)壁心梗冠脈造影左主干99%狹窄，右冠70%狹窄心臟超聲EF → 17%手術(shù)全麻下 IABP+CABG+室壁瘤切除術(shù),病 例 一,術(shù)后第2天拔除氣管導(dǎo)管，治療措施：抗凝、擴(kuò)冠、降壓等術(shù)后第5天出現(xiàn)意識(shí)錯(cuò)亂，第7天好轉(zhuǎn)術(shù)后第6天出現(xiàn)肺部感染，并出現(xiàn)右足背動(dòng)脈無搏動(dòng)，皮溫低，足趾紫紺建議急診

2、行右下肢動(dòng)脈取栓術(shù),病 例 一,該手術(shù)采用何種麻醉方法,?,病 例 一,,,神經(jīng)阻滯,全麻,,,,入室時(shí)神清HR117，BP106/55，SPO2 99%,局部麻醉,患者疼痛難忍,,,,咪達(dá)唑侖：1mg+1mg芬太尼： 0.05mg+0.05mg,突發(fā)室速、室顫,經(jīng)搶救后恢復(fù)神清,,,病 例 一,,,發(fā)生在今天的故事……,,,患者：女性，89歲，右股骨粗隆骨折，擬行髓內(nèi)釘固定術(shù)右下肢深靜脈血栓形成，下腔靜脈放置臨時(shí)濾網(wǎng)胸部CT

3、：輕度肺挫傷血?dú)夥治觯篜aO2 56mmHg頭顱CT：兩側(cè)額頂葉、側(cè)腦室、基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔梗心超：左室前壁中段、前間隔心尖段、心尖各節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)明顯減弱，左心房擴(kuò)大，左室收縮功能減退，心包微量液體。EF：42％,病 例 二,?,麻醉醫(yī)生的選擇,,,,神經(jīng)阻滯,椎管內(nèi)麻醉,全麻,,高齡髖部骨折患者手術(shù)麻醉 -腰叢、骶叢阻滯,上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院麻醉科W. Jiang,高齡患者→髖部骨折內(nèi)固定手術(shù)

4、,,,棘手問題?。。?,,,,心肺功能不全,合并癥,抗凝治療,各器官功能↓,,,,內(nèi) 容,髖部神經(jīng)分布髖部骨折類型髖部骨折發(fā)生率髖部骨折死亡率及影響因素麻醉技術(shù)可否降低死亡率？各種神經(jīng)阻滯麻醉方案本科室麻醉方案,髖部皮膚神經(jīng)分布,,,,,,髖關(guān)節(jié)神經(jīng)分布,腰 叢,骶叢解剖,,,,,,,髖部骨折類型及手術(shù)方式,,,,股骨頸骨折,股骨粗隆間骨折,股骨粗隆下骨折,,手術(shù)方式空心釘內(nèi)固定髓內(nèi)釘內(nèi)固定鋼板內(nèi)固定外固定支

5、架全髖關(guān)節(jié)置換雙極頭置換,,股骨頭骨折,髖部骨折發(fā)生率-美國(guó),,,,髖部骨折發(fā)生率-意大利,,,,,髖部骨折發(fā)生率-中國(guó),,,髖部骨折死亡率-瑞典,,,,,髖部骨折死亡率–英國(guó),,髖部骨折死亡率及影響因素,,,麻醉技術(shù)可否降低死亡率？,,,,,,神經(jīng)阻滯麻醉方法-髖部骨折,,神經(jīng)阻滯麻醉方法-髖部骨折,,神經(jīng)阻滯麻醉方法-髖部骨折,,神經(jīng)阻滯麻醉方法-髖部骨折,,上海六院麻醉科-髖部骨折麻醉處理,,,,緩解病人緊張焦慮產(chǎn)生遺忘,

6、減少麻醉藥用量和強(qiáng)化麻醉效果,較少影響血流動(dòng)力學(xué)及呼吸,麻醉方案,,CPNB,術(shù)前30分鐘行超聲/神經(jīng)刺激引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯（0.5% 羅哌卡因: 40ml）,術(shù)前5分鐘， 給予PROP TCI靶控輸注（1.5μg/ml）,心電、血壓、PETCO2、BIS,根據(jù)BIS值和血壓、心率，調(diào)節(jié)TCI輸注速度，維持BIS值在65～70之間,TCI,監(jiān)測(cè),調(diào)控,髖部骨折患者,髖部骨折患者-超聲下腰叢阻滯,髖部骨折患者-超聲

7、下骶叢阻滯,髖部骨折患者-術(shù)中 丙泊酚 TCI,,病 例 三,患者：男，92歲，右股骨粗隆間骨折EKG：ST-T改變；心超：EF 64%血?dú)夥治觯簆H 7.38；PaO2 88.5 mmHg；PaCO2 40mmHg胸片：慢支、肺氣腫入院第二天：慢支急性發(fā)作，咳嗽、咳痰較多要求盡早手術(shù)麻醉方案采用超聲引導(dǎo)下腰叢+骶叢阻滯麻醉效果滿意，術(shù)后痊愈出院,病 例 四,患者：男性，99歲 股骨粗隆間骨折 髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)麻醉

8、方案超聲引導(dǎo)下腰骶叢阻滯 + TCI效果滿意，術(shù)后痊愈出院,,病 例 五,患者：女性，102歲 股骨粗隆間骨折 髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)麻醉方案超聲引導(dǎo)下腰骶 叢阻滯 + TCI效果滿意，術(shù)后痊愈出院,病 例 六,患者:女，81歲，左股骨粗隆間骨折既往: 高血壓病史胸片: 兩肺散在感染；CT:支氣管炎；EKG : ST-T改變血?dú)夥治鰌H, 7.49；PaO2, 45.38 mmHg； PaCO2 , 42.3 mmHg

9、Hb: 97g/l, Hct: 29.9%,麻醉方案超聲/神經(jīng)電刺激雙引導(dǎo)下 腰骶叢阻滯 + TCI麻醉效果滿意，術(shù)后痊愈出院,人數(shù),死亡率,80歲以上老人髖部骨折術(shù)采用TCI+CPNB的死亡率低于全麻,,,,,2011年數(shù)據(jù) 年齡:86.36±3.01 最小80歲 最大97歲 ASA: 2.59±0.402012年數(shù)據(jù) 年齡:87.83±

10、2.08 最小81歲 最大102歲 ASA: 2.54±0.41,其他病例,患者：男，70歲，車禍致左脛骨平臺(tái)、脛骨中段骨折，右額骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血既往病史：慢支、肺氣腫；裝有心臟永久性起搏器體格檢查：神志稍萎，極度消瘦心超：左室大、左室收縮功能減退，EF 52% EKG: ST-T改變血?dú)夥治觯簆H，7.42；PaO2,76.2 mmHg；PaCO2,46.02 mmHgHb ： 89