呼吸機課件

1、王順才2017.8.17,呼吸機簡介,目錄,13適應(yīng)癥 14禁忌癥15消毒方式16注意事項 17醫(yī)用與家用的區(qū)別 18無創(chuàng)呼吸機的使用方法 19無創(chuàng)呼吸機選購要點 20中國市場現(xiàn)狀 21無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用 22呼吸機參數(shù) 23呼吸機適用人群,1基本簡介2基本原理和主要類型3呼吸機原理4家用呼吸機的維修常識5工作過程6呼吸機分

2、類7通氣方式8工作參數(shù) 9呼吸機參數(shù)設(shè)置10血氣分析11濕化問題12使用指征,概念,呼吸機是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置。作用:增加肺通氣量，改善呼吸功能。,基本解介,呼吸機，是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑黾臃瓮饬?，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置。當嬰幼兒并發(fā)急性呼吸衰竭時，經(jīng)過積極的保守治療無效，呼吸減弱和

3、痰多且稠，排痰困難，阻塞氣道或發(fā)生肺不張，應(yīng)考慮氣管插管及呼吸機。,呼吸機必須具備四個基本功能，即向肺充氣、吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換，排出肺泡氣以及呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換，依次循環(huán)往復(fù)。因此必須有：⑴能提供輸送氣體的動力，代替人體呼吸肌的工作；⑵能產(chǎn)生一定 的呼吸節(jié)律，包括呼吸頻率和吸呼比，以代替人體呼吸中樞神經(jīng)支配呼吸節(jié)律的功能；⑶能提供合適的潮氣量 （TV）或分鐘通氣量（MV），以滿足呼吸代謝的需要；⑷供給的氣體最好經(jīng)過加溫和濕化，代替人體鼻

4、腔功能 ，并能供給高于大氣中所含的氧氣量，以提高吸入氧氣濃度，改善氧合。動力源：可用壓縮氣體作動力（氣動）或電機作為動力（電動）呼吸頻率及吸呼比亦 可利用氣動氣控、電動電控、氣動電控等類型，呼與吸氣時相互切換，常于吸氣時于呼吸環(huán)路內(nèi)達到預(yù)定壓力 后切換為呼氣（定壓型）或吸氣時達到預(yù)定容量后切換為呼氣（定容型），不過現(xiàn)代呼吸機都兼有以上兩種形式。,治療用的呼吸機，常用于病情較復(fù)雜較重的病人，要求功能較齊全，可進行各種呼吸模式，以適應(yīng)病情

5、變 化的需要。而麻醉呼吸機主要用于麻醉手術(shù)中的病人，病人大多無重大心肺異常，要求的呼吸機，只要可變通氣量、 呼吸頻率及吸呼比者，能行IPPV，基本上就可直接使用了。,基本原理和主要類型,呼吸支持是挽救急、危重患者生命最關(guān)鍵的手段之一，因而，呼吸機在臨床救治中已成為不可缺少的器械；它在急救、麻醉、ICU和呼吸治療領(lǐng)域中正俞來俞廣泛應(yīng)用；掌握呼吸機的基本知識和基本操作方法是臨床醫(yī)生必需的基本知識和技能。,呼吸機的基本原理：自主通氣時吸氣動作

6、產(chǎn)生胸腔負壓，肺被動擴張出現(xiàn)肺泡和氣道負壓，從而構(gòu)成了氣道口與肺泡之間的壓力差而完成吸氣；吸氣后胸廓及肺彈性回縮，產(chǎn)生相反的壓力差完成呼氣。因此，正常呼吸是由于機體通過呼吸動作產(chǎn)生肺泡與氣道口“主動性負壓力差”而完成吸氣，吸氣后的胸廓及肺彈性回縮產(chǎn)生肺泡與氣道口被動性正壓力差而呼氣，以滿足生理通氣的需要。而呼吸機通氣是由體外機械驅(qū)動使氣道口和肺泡產(chǎn)生正壓力差，而呼氣是在撤去體外機械驅(qū)動壓后胸廓及肺彈性回縮產(chǎn)生肺泡與氣道口被動性正壓力差而

7、呼氣，即呼吸周期均存在“被動性正壓力差”而完成呼吸。,根據(jù)呼吸機的工作特點，可把其分為以下類型：,1. 定壓型呼吸機 吸氣時，呼吸機向氣道泵入一定壓力的氣體，使肺泡膨脹，氣道壓力漸升，達到預(yù)定壓力時，氣流終止，轉(zhuǎn)為呼氣相。此類呼吸機的潮氣量，與呼吸機預(yù)置的壓力、吸氣時間、流速等有關(guān)。如流速低，吸氣時間短，預(yù)定壓力低，潮氣量則小，反之則潮氣量增大。若肺順應(yīng)性下降或支氣管痙攣使氣道阻力增加均可使潮氣量下降。 此類呼吸機的缺點是氣道壓

8、力增加時，潮氣量得不到保障，優(yōu)點是氣道有漏氣時，它也必須保持一定壓力，也能維持適當通氣，簡言之，此類呼吸機保壓力不保容量。,2. 定容型呼吸機 呼吸機將固定的容積氣體泵入病人氣道及肺部，產(chǎn)生吸氣呼氣的動作。此類呼吸機的優(yōu)點是在安全壓力范圍內(nèi)，密閉的氣道狀態(tài)下能保證一定的潮氣量。缺點是氣道漏氣無法補償，氣道壓力過大同樣可發(fā)生通氣不足。簡言之，此類呼吸機保容量不保壓力。,3. 定時型呼吸機 為定時、限壓恒流型呼吸機，呼吸機產(chǎn)

9、生氣流，進入氣道達到預(yù)定時間，吸氣停止，產(chǎn)生呼氣。在呼氣相，氣道內(nèi)仍有低壓力氣流通過。其吸氣時間、呼吸頻率、吸/呼比值、吸入氣氧濃度可以調(diào)節(jié)。,以上分型是基于吸氣相與呼氣相轉(zhuǎn)換而分類的。亦有按控制方式（電動、氣動）、用途分類。還有一類為高頻通氣呼吸機，其特點是高呼吸頻率，低潮氣量，非密閉氣路運行。,呼吸機原理,(1)CPAP呼吸機治療原理： 普通CPAP是通過給面罩內(nèi)提供一個適當?shù)暮愣▔毫?，在患者呼吸過程中剛好能維持上氣道不發(fā)生塌陷

10、。因此CPAP不是很多人理解的“鼓風機”，而是在患者呼吸過程中必須能夠快速變速以“修補”人的呼吸波動，使面罩內(nèi)壓力穩(wěn)定。這就要求CPAP的電機具有快速變速能力、傳感器具有較高的靈敏度與精確度，還要求CPAP具有高水平的控制技術(shù)。如果把CPAP做成了普通“鼓風機”，患者吸氣時面罩內(nèi)壓力就會明顯下降，造成上氣道一定程度的“塌陷”；呼氣時面罩內(nèi)壓力會顯著上升，妨礙患者二氧化碳排出，患者會明顯感覺到呼氣“頂”。因此使用不舒服的CPAP，治療效果

11、往往也是不好的。歐美國家的醫(yī)保系統(tǒng)對CPAP這方面的性能有嚴格要求。如在德國，能進入醫(yī)保系統(tǒng)的CPAP必須做到：模擬500毫升呼吸量、12-16次/分的呼吸頻率，在250pxH2O壓力下，面罩內(nèi)壓力波動必須在±12.5pxH2O范圍內(nèi)。 普通CPAP的這一技術(shù)，也是其它類型家用呼吸機（如自動呼吸機、雙水平呼吸機等）的基礎(chǔ)技術(shù)。,(2). 自動呼吸機治療原理： 當患者日間疲勞或睡前飲酒，會因肌肉更加松弛導(dǎo)致CPAP

12、設(shè)定的壓力不能滿足治療需求，嚴重時患者會因出現(xiàn)憋氣而張嘴，進而被呼吸機吹醒。使用CPAP半年或一年后，患者在生理方面也發(fā)生了許多改變，CPAP的治療壓力往往也需要重新測定并調(diào)整，這就增加對家庭醫(yī)療服務(wù)的要求。自動呼吸機因此應(yīng)運而生。目前多數(shù)自動呼吸機是根據(jù)患者呼吸時的流速及壓力變化推斷上氣道阻力改變的。如果在患者出現(xiàn)明顯通氣不足甚至憋氣時機器才改變壓力，患者的治療效果顯然會不好。好的自動呼吸機必須在患者氣道變化早期發(fā)現(xiàn)“蛛絲馬跡”并及早

13、調(diào)整壓力，以保證患者上呼吸道保持通暢。另外，中樞型呼吸暫停是大腦呼吸中樞異常導(dǎo)致的，對這類呼吸暫停及低通氣，機器不能盲目調(diào)整壓力。自動呼吸機需要有能力鑒別這種情況。由此可以看出，自動呼吸機的技術(shù)含量較高，技術(shù)水平的高低會決定治療效果的好壞。當然，好壞的差異往往需要對比才能知道。,(3). 雙水平呼吸機的治療原理：雙水平呼吸機分兩類，一類針對睡眠患者，一類側(cè)重慢呼衰患者。兩類機器的性能標準及價格都有明顯區(qū)別。用于睡眠患者的機器，目的仍

14、然是通過合適的壓力維持患者上氣道通暢。吸呼兩個壓力，主要是對治療壓力較高的患者，使其呼氣輕松一些更有利于二氧化碳的排出。用于慢呼衰患者的機器，其性能要求則很高：吸氣敏感度要很高，能適應(yīng)患者病情較重時的微弱呼吸；升、降壓的速度能夠很快（尤其是啟動速度，因為患者啟動吸氣時最費力），應(yīng)該能適應(yīng)30次/分鐘左右的淺快呼吸。另外，以上兩類機器，都要求在吸氣及呼氣過程中，面罩內(nèi)的壓力盡可能平穩(wěn)。 由此可以看出，家用呼吸機雖然體積不大，但其技術(shù)含

15、量是很高的。盡管每年全球需求量數(shù)百萬臺，但能進入歐美國家醫(yī)保系統(tǒng)的廠家非常有限。,家用呼吸機的維修常識,家用呼吸機主機，由電機、數(shù)控電路（含傳感器）、驅(qū)動電路、顯示組件、電源等部件組成。維修一般是更換相關(guān)部件。對主要部件更換時，只要有壓力計、流量計做最后校準就可以了。由于家用機的銷量巨大，在發(fā)達國家很多年前就已實現(xiàn)了本地化維修。,工作過程,注入病人氣體的壓力，由機內(nèi)渦輪泵產(chǎn)生。工作過程：空氣通過過濾器進入安需閥，安需閥開啟的大小和泵的轉(zhuǎn)

16、速由CPU控制，通氣的壓力和容量大小由醫(yī)生根據(jù)SARS病人的需要設(shè)定，調(diào)節(jié)適量的氣體通過單向閥 進入人體面罩，并進入人體，即吸入正壓；單向閥關(guān)小，吸入壓力降低，病人肺部的吸人正壓自動流出，即通過面罩呼出。注入病人氣體的壓力，氧氣瓶的氧氣壓力和正壓空氣產(chǎn)生。,呼吸機分類,（1）. 按照與患者的連接方式分為： 無創(chuàng)呼吸機：呼吸機通過面罩與患者連接 有創(chuàng)呼吸機：呼吸機通過氣管插管連接到患者（2）. 按用途分類（六類）：急救呼吸機：

17、專用于現(xiàn)場 急救。 呼吸治療通氣機：對呼吸功能不全患者進行長時間通 氣支持和呼吸治療。 麻醉呼吸機：專用于麻醉呼吸管理。 小兒呼吸機：專用于小兒和新生兒通氣支持和呼吸治 療。 高頻呼吸機：具備通氣頻率>60次/min功能。 無創(chuàng)呼吸機：經(jīng)面罩或鼻罩完成通氣支持。,（3）.按驅(qū)動方式分類（三類）：氣動氣控呼吸機：通氣源和控制系統(tǒng)均只以氧氣為動力來源。多為便攜式急救

18、呼吸機。電動電控呼吸機：通氣源和控制系統(tǒng)均以電源為動力，內(nèi)部有汽缸、活塞泵等，功能較簡單的呼吸機。氣動電控呼吸機：通氣源以氧氣為動力，控制系統(tǒng)以電源為動力。多功能呼吸機的主流設(shè)計。（4）.按通氣模式分類（四類）：定時通氣機（時間切換）：按預(yù)設(shè)時間完成呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換。定容通氣機（容量切換）：按預(yù)設(shè)輸出氣量完成呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換。定壓通氣機（壓力切換）：按預(yù)設(shè)氣道壓力值完成呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換。定流通氣機（流速切換）：按預(yù)設(shè)氣體流速值完

19、成呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換。,（5）按壓力和流量發(fā)生器分類（四類）：恒壓發(fā)生器：通氣源驅(qū)動壓低，吸氣期恒壓，吸氣流隨肺內(nèi)壓而變化。非恒壓發(fā)生器：通氣源驅(qū)動壓低，在吸氣期發(fā)生規(guī)律變化，吸氣流受驅(qū)動壓和肺內(nèi)壓雙重影響。恒流發(fā)生器：通氣源驅(qū)動壓高，氣流在吸氣期不變。非恒流發(fā)生器：通氣源驅(qū)動壓高，氣流在吸氣期發(fā)生規(guī)律性變化。壓力發(fā)生器適用于肺功能正?；颊?，流量發(fā)生器適用于肺順應(yīng)性較差的患者。,通氣方式,(1)間歇正壓呼吸（intermitten

20、t positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通氣方式。吸氣時 產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，身體自身壓力呼出氣體。（2）呼氣平臺(plateau)：也叫吸氣末正壓呼吸（end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB），吸氣末，呼氣前，呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時間，再開放呼氣，這段時間一般不超過呼吸周期的5%，能減少VD/VT （死腔量/潮氣量）（3）呼

21、氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure,PEEP）：在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末 氣道內(nèi)保持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺出血時起重要作用。,(4). 間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation,IMV）、同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：屬于

22、輔助通氣方式，呼吸機管道中有持續(xù)氣流，（可自主呼 吸）若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率成人一般小于 10次/分，兒童為正常頻率的1/2~1/10.(5). 呼氣延遲，也叫滯后呼氣（expiratory retard）：主要用于氣道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘 等，應(yīng)用時間不宜太久。（6）. 深呼吸或嘆息（sigh）（7）. 壓力支持（pressure support）：自主呼吸基礎(chǔ)上，提供一

23、定壓力支持，使每次呼吸時壓力均能達到預(yù)定 峰壓值。,(8). 氣道持續(xù)正壓通氣（continue positive airway pressure,CPAP）：除了調(diào)節(jié)CPAP旋鈕外，一 定要保證足夠的流量，應(yīng)使流量加大3~4倍。CPAP正常值一般4~12cm水柱，特殊情況下可達15厘米水柱。（呼氣壓4厘米水柱）。（9）.分鐘指令性通氣（MMV）：保證病人活的設(shè)置的目標分鐘通氣量。(10). 雙水平氣道正壓通氣（BiLEVEL）

24、：即在給定的時間內(nèi)設(shè)置2個不同的壓力水平值，病人在2個不同的壓力水平上自主呼吸。(11). 輔助控制通氣模式（Assist/Controlled）：屬于純指令性通氣，其中包括：壓力控制，壓力限制和容量控制。,呼吸機常用的通氣模式的優(yōu)缺點比較 目前沒有任何一種通氣模式可以滿足臨床上所有的需要。臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)病情的需要選擇合適的通氣模式。下面比較各種常用的通氣模式的優(yōu)缺點。 一、容量控制通氣（ CMV，A/C）：也稱作間歇正壓通

25、氣（IPPV），是一種完全的容量控制通氣模式。呼吸機按照設(shè)定的潮氣量、吸氣流量、吸氣時間和呼吸頻率給予通氣。其優(yōu)點是：保證潮氣量和分鐘通氣量，多數(shù)的情況下能夠提供全部的通氣支持。所有特別適合于無明顯自主呼吸的病人。缺點是氣道壓力變化比較大，有可能出現(xiàn)過高的壓力，氣壓傷的可能性比較大。通氣參數(shù)的設(shè)定難以完全適合病人的需要，也不能根據(jù)病人的病情變化而變化，所有其人機同步性較差，對于有明顯自主呼吸的病人，比較容易出現(xiàn)人機對抗、病人感覺不舒適、

26、過度通氣或吸氣流量不協(xié)調(diào)等。 二、壓力控制通氣(PCV)：每次吸氣給予調(diào)定的壓力和時間。吸氣流量按需供給（壓力限制，時間轉(zhuǎn)換），沒有固定的潮氣量。其優(yōu)點是能夠控制氣道壓力，氣壓傷的可能性降低，有利于肺泡開放和氣體分布。缺點是潮氣量不保證（決定于呼吸系統(tǒng)的有效順應(yīng)性和給予的吸氣壓力和時間），設(shè)定吸氣時間與病人的吸氣時間不合時，導(dǎo)致病人感覺不適和人機不同步。主要應(yīng)用于需要控制氣道壓力（避免氣壓傷）和充分鎮(zhèn)靜

27、狀態(tài)下的病人。 三、壓力支持通氣（PSV）：PSV的特點是由病人觸發(fā)每一個吸氣，吸氣相給予恒定的正壓，吸氣的流量足夠可變（根據(jù)實際的需要）。當吸氣流量下降到一定的水平時，轉(zhuǎn)換為呼氣。PSV的特點病者觸發(fā)，呼吸機提供吸氣輔助性壓力和流量，病人的吸氣努力、PSV的水平和呼吸系統(tǒng)的有效順應(yīng)性三方面共同決定吸氣的潮氣量、實際的吸氣流量和吸氣時間。最終達到人機共同作用完成每一個呼吸，降低呼吸肌肉的負荷，增加通氣量的目的。PSV應(yīng)用指征前題是有

28、比較強的自主呼吸的狀態(tài)，特別適合于一般狀態(tài)比較好，但存在呼吸費力的病人，也常用于人機對抗的病人的處理。缺點是潮氣量和分鐘通氣量不恒定，不適合用于昏迷或自主呼吸微弱的病人。 四、同步間歇指令通氣（SIMV）：SIMV是指在給予指定的基礎(chǔ)呼吸頻率的容量控制或壓力控制通氣的同時，允許有自主呼吸的通氣模式。通常將每分鐘分成若干個時間段（由SIMV的頻率決定），每一個時間段給予一次的控制通氣，其余的時間允許自主呼吸。在自主呼吸期間，可以同時使

29、用輔助通氣的模式（如：PSV）。實際的分鐘通氣量由呼吸機指令通氣和患者的自主通氣兩部分組成。與CMV相比SIMV具備有下列的優(yōu)點：①避免或減少鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的應(yīng)用。②減少呼吸性堿中毒的發(fā)生。③預(yù)防呼吸肌萎縮。④加速撤機過程。⑤減少對循環(huán)功能的干擾和氣壓傷的發(fā)生率。缺點是基礎(chǔ)頻率的控制呼吸的參數(shù)較難與病人的吸氣流量、容量和時間節(jié)律完全適應(yīng)，導(dǎo)致該時段的人機不同步。自主呼吸時段有可能導(dǎo)致呼吸負荷過重，增加呼吸肌肉負荷。SIMV主要適用于呼吸

30、衰竭的恢復(fù)過程和撤機過程中，其在撤機中。也有用于解決人機對抗的問題。 五、壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（Pressure regulated volume control ventilation， PRVC）：PRVC是一種壓力控制，時間切換的通氣模式。其特點是呼吸機連續(xù)測定呼吸系統(tǒng)有效順應(yīng)性（受肺、胸廓、氣道阻力的共同影響），自動調(diào)整壓力控制水平，保證潮氣量。呼吸機首次送氣從低壓開始（起始的壓力為5cmH2O），呼吸機自動計算該壓力下

31、獲得的潮氣量。在隨后的三次通氣中，呼吸機逐步調(diào)整壓力水平，每次通氣之間的壓力差不超過3cmH2O。首先以達到75％的預(yù)定潮氣量為目標自動調(diào)節(jié)壓力；此后呼吸機根據(jù)自動調(diào)節(jié)后的壓力和潮氣量再次計算呼吸系統(tǒng)有效順應(yīng)性，隨后再自動調(diào)節(jié)吸氣壓力以便達到預(yù)定的潮氣量。最大壓力不超過預(yù)定壓力（壓力上限）下5cmH2O。PRVC可用于控制性通氣，避免了壓力控,工作參數(shù),呼吸機四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時間（含呼吸頻率、吸呼比）。(1). 潮氣量

32、：潮氣輸出量一定要大于人 的生理潮氣量，生理潮氣量為6-10毫升/公斤，而呼吸機的潮氣輸出量可達10-15毫升/公斤，往往是生理潮氣 量的1~2倍。還要根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進氣情況、參考壓力二表、血氣分析進一步調(diào)節(jié)。(2). 吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒40-50次/分，嬰兒30~40次/分，年長兒20-30次/分，成人16-20次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量(3). 吸呼比：一般1：1.5-2，阻塞性通氣障礙可調(diào)

33、至1：3或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。,(4).壓力：一般指氣道峰壓（PIP），當肺部順應(yīng)性正常時，吸氣壓力峰值一般為10-20厘米水柱，肺部病變 輕度：20-25厘米水柱；中度：25-30厘米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血時可達60厘米水柱以上。但一般在30以下 ，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。(5).PEEP使用IPPV的患兒一般給PEEP2-3厘米水柱是符合生理狀況的，當嚴重換氣障礙時（RDS、肺水

34、腫、肺 出血）需增加PEEP，一般在4-10厘米水柱，病情嚴重者可達15甚至20厘米水柱以上。當吸氧濃度超過60% （FiO2大于0.6）時，如動脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱，應(yīng)以增加PEEP為主，直到動脈血氧分壓超過80毫米汞柱。PEEP每增加或減少1~2毫米水柱，都會對血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，減少PEEP應(yīng)逐漸進 行，并注意監(jiān)測血氧變化。PEEP數(shù)值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出。（有專門顯示的更好）(6).

35、流速：至少需每分種通氣量的兩倍，一般4-10升/分鐘,呼吸機參數(shù)設(shè)置,(1).呼吸機的潮氣量的設(shè)置　潮氣量的設(shè)定是機械通氣時首先要考慮的問題。容量控制通氣時，潮氣量設(shè)置的目標是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。成人潮氣量一般為5～15ml/kg，8～12mg/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險性。氣壓傷等呼吸機相關(guān)的損傷是機械通氣應(yīng)用不

36、當引起的，潮氣量設(shè)置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過35～40cmH2O.對于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應(yīng)高于8～12ml/kg.,(2).呼吸機機械通氣頻率的設(shè)置　設(shè)定呼吸機的機械通氣頻率應(yīng)考慮通氣模式、潮氣量的大小、死腔率、代謝率、動脈血二氧化碳分壓目標水平和患者自主呼吸能力等因素。對于成人，機械通氣頻率可設(shè)置到8～20次/分。對于急

37、慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機械通氣頻率（20次/分或更高）。機械通氣15～30分鐘后，應(yīng)根據(jù)動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進一部調(diào)整機械通氣頻率。另外，機械通氣頻率的設(shè)置不宜過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險性增加。,(3). 呼吸機吸氣流率的設(shè)置　許多呼吸機需要設(shè)定吸氣流率。吸氣流率的設(shè)置應(yīng)注意以下問題：1.容量控制

38、/輔助通氣時，如患者無自主呼吸，則吸氣流率應(yīng)低于40升/分鐘；如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流率應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調(diào)至40～100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機配合，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。2.壓力控制通氣時，吸氣峰值流率是由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定的，當然，最大吸氣流率受呼吸機性能的限制。,(4). 呼吸機吸呼比的設(shè)置　機械通氣時，呼吸

39、機吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮機械通氣對患者血流動力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。1.存在自主呼吸的病人，呼吸機輔助呼吸時，呼吸機送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶2～1∶1.5。 2.對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應(yīng)注意監(jiān)測患者血流動力學(xué)的改變。3.吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，

40、呼氣時間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。,(5)呼吸機氣流模式的設(shè)置許多呼吸機有多種氣流模式可供選擇。常見的氣流模式有減速氣流、加速氣流、方波氣流和正弦波氣流。氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式，壓力控制通氣時，呼吸機均提供減速氣流，使氣道壓力迅速達到設(shè)定的壓力水平。容量控制通氣中，有關(guān)氣流模式比較的研究較少，從現(xiàn)有資料來看，當潮氣量和吸氣時間/呼吸時間一致的情況下，不同的氣流模式對患者通氣和換氣功

41、能及呼吸功的影響均是類似的。當然，容量控制通氣時，習(xí)慣將氣流模式設(shè)定在方波氣流上。不同氣流模式對患者的影響，應(yīng)進一步深人研究和觀察。,血氣分析,首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進氣是否良好、呼吸機是否正常送氣、有無漏氣。1. PaO2過低時：（1）提高吸氧濃度；（2）增加PEEP值；（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸 氣末停留等。2. PaO2過高時：（1）降低吸氧濃度；（2）逐漸降低PEE

42、P值。,3. PaCO2 過高時：（1）增加呼吸頻率；（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力，定時型增加流量及 提高壓力限制。4. PaCO2過低時：（1）減慢呼吸頻率?？赏瑫r延長呼氣和吸氣時間，但應(yīng)以延長呼氣時 間為主，否則將其相反作用。必要時可改成IMV方式。（2）減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力， 定時型可減少流量、降低壓力限制。,濕化問題,加溫濕化：效果最好，罐中水溫50-70攝氏度，

43、標準管長1.25米，出口處氣體溫度30-35攝氏度，濕度98- 99%。濕化液只能用蒸餾水。霧化器：溫度低，刺激性大。病人較難接受。氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道 有痰痂阻塞時，滴注后反復(fù)拍背、吸痰，常能解除通氣不良。具體方法：成年人每20-40分鐘滴入0.45-0.9鹽 水2毫升，或以4-6滴/分的速度滴入，總量大于200毫升/天，兒童每20-30分鐘滴入3-10滴，以氣道分泌物稀薄 、能順利吸引、無痰痂為宜。人工鼻。吸氧濃度（FiO

44、2）：一般機器氧濃度從21~100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過 0.5~0.6，如超過0.6時間應(yīng)小于24小時。目標：以最低的吸氧濃度使動脈血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復(fù)蘇時可用1.0氧氣，不必顧及氧中毒。,設(shè)定報警范圍：氣道壓力上下限報警（一般為設(shè)定值上下30%）、氣源壓力報警、其他報警。意外問題：呼吸機旁應(yīng)備有復(fù)蘇器，或者其他簡易人工氣囊，氣囊和氣管導(dǎo)管之

45、間的接頭也應(yīng)備好。注意防止脫管、堵管 、呼吸機故障、氣源和電源故障。常見合并癥：壓力損傷、循環(huán)障礙、呼吸道感染、肺不張、喉、氣管損 傷。呼吸機的撤離：逐漸降低吸氧濃度，PEEP逐漸降至3~4厘米水柱，將IPPV改為IMV（或SIMV）或壓力支持 ，逐漸減少IMV或支持壓力，最后過渡到CPAP或完全撤離呼吸機，整個過程需嚴密觀察呼吸、血氣分析情況。拔管指征：自主呼吸與咳嗽有力，吞咽功能良好，血氣分析結(jié)果基本正常，無喉梗阻，可考慮拔管。氣

46、管插管 可一次拔出，氣管切開者可經(jīng)過換細管、半堵管、全堵管順序，逐漸拔出。,使用指征,機械通氣的生理效應(yīng)：（1）改善通氣；（2）改善換氣；（3）減少呼吸功耗決定了機械通氣可用于改善下述病理生理狀態(tài)。通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙；胸廓的機械功能障礙；呼吸肌疲勞。換氣功能障礙：功能殘氣量減少；V/Q比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙。,需強化氣道管理者：保持氣 道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時。判斷是否行機

47、械通氣可參考以下條件：呼吸衰竭一般治療方法無效者；呼吸頻率大于35～40次/分或小于6～8次/分；呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳В缓粑ソ甙橛袊乐匾庾R障礙；嚴重肺水腫；PaO2小于50mmHg，尤其是吸氧后仍小于50mmHg；PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降。,適應(yīng)癥,（1）各種原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫綜合征(ARDS）。（2）慢性呼吸衰竭急性加劇。（3） 重度急性肺水腫和哮喘持續(xù)狀態(tài)。（4）小兒心胸

48、外科的術(shù)中術(shù)后通氣支持。（5）呼吸功能不全者纖維支氣管鏡檢查，頸部和氣管手術(shù)， 通常采用高頻通氣支持。,禁忌癥,（1）氣胸與縱隔隔膜積氣；（2）大量胸腔積液；（3）肺大泡；（4）急性心梗伴有心功能不全者。但氣胸、支氣管胸膜瘺、急性心肌梗塞、心功能不全者，必要時可使用高頻通氣。呼吸機分為有創(chuàng)呼吸機和無創(chuàng)呼吸機，無創(chuàng)呼吸機非生命支持儀器，通常用于10歲以上成人使用。,消毒方式,a、平時加強對呼吸機的清理，外殼最好每天使用軟布擦凈。

49、b、空氣濾網(wǎng)每48-72小時就要用清水洗凈表面塵埃后，再用力甩干或烘干；或者用吸塵器吸盡灰塵，然后放回原位。c、呼吸機內(nèi)部傳感器、壓縮機、電路板是特殊電子零件，不能用水沖洗也不能用消毒液浸泡，以免損壞其性能，因而需在廠家售后人員指導(dǎo)下用70%的酒精棉球十分小心地輕輕擦干凈。,d、凡是聯(lián)接于患者與呼吸機之間的各螺紋管、聯(lián)接管、接頭、濕化器呼氣瓣和鼻罩等均應(yīng)每天徹底清潔消毒。e、如果太忙，可以使用一些專業(yè)的呼吸機消毒產(chǎn)品，比如說最近進入

50、中國市場的呼吸機衛(wèi)士，它可以同時對呼吸機內(nèi)外同時進行消毒，簡單快捷。,注意事項,a、首次使用呼吸機時首先要先開、關(guān)機一次，確定能否正確掌握開關(guān)機，同時檢查機器能否正常工作。如有問題及時和銷售商或廠家聯(lián)系。b、使用前詳細閱讀產(chǎn)品使用說明書，按照說明書內(nèi)的使用圖示連接好呼吸機、加濕器、鼻罩或口鼻罩。c、將鼻罩或口鼻罩戴好，調(diào)整好頭帶松緊。頭帶的松緊一般以面罩對患者相應(yīng)部位沒有壓迫感為宜，但也不能過松以免產(chǎn)生漏氣。d、確定加濕器內(nèi)已經(jīng)加

51、有純凈水或蒸餾水，且不能超過規(guī)定位置。e、啟動呼吸機，感覺一下呼吸機工作是否存在異常，如無異常便可放心使用。,f、在使用過程中患者如要暫時脫離機器，最好先關(guān)掉機器、摘掉鼻罩或口鼻罩后再離開，回來后先戴好鼻罩或口鼻罩再重新開機使用。g、每天使用完，一定要關(guān)掉機器后再切斷電源。h、每天最好清洗一次面罩，每三天清洗一次過濾片和管道。清洗方法可參照呼吸機附件消毒方法。i、每天更換加濕器內(nèi)的水，以不超過水位線為宜。j、每半年或一年要對機

52、器作一次維護。需維護時可以與銷售公司或廠家聯(lián)系。,醫(yī)用與家用的區(qū)別,醫(yī)用呼吸機主要用于醫(yī)院，功能復(fù)雜，能適合各種病情使用。家用呼吸機有兩種：一種就是將簡化版的醫(yī)用呼吸機在家庭這種場合使用，一種就是無創(chuàng)呼吸機。兩種呼吸機的選擇要根據(jù)病情來。無創(chuàng)呼吸機本來的用途是用于治療睡眠呼吸暫停這種疾?。创蝼龂乐氐幕颊撸?。用途比較專業(yè)。醫(yī)用呼吸機適用各種病情。,無創(chuàng)呼吸機的使用方法,首次使用：第一次使用呼吸機時，可能會感覺不適。這屬正?，F(xiàn)象。做幾次深

53、呼吸，經(jīng)過一段時間的自我調(diào)整，患者會逐漸適應(yīng)這種新的感覺。起床：如果夜間需要起床，請取下面罩并關(guān)掉呼吸機。繼續(xù)睡眠時，請重新戴好面罩并打開呼吸機?？诓柯猓喝绻褂帽敲嬲?，治療期間盡量保持嘴部閉合。口部漏氣會導(dǎo)致療效降低。如果口部漏氣問題不能解決，則可以使用口鼻面罩或使用下顎帶。,面罩佩戴：面罩佩戴良好且舒適時，呼吸機的療效最好。漏氣會影響療效，因此消除漏氣非常重要。戴上面罩之前，請清洗面部，除去面部過多的油脂，這有助于更好地佩戴面

54、罩且能延長面罩墊的壽命.干燥問題：在使用過程中，可能會出現(xiàn)鼻部、口部和咽部干燥現(xiàn)象，這一點在冬季更為明顯。通常，加上一個濕化器即可消除以上不適。鼻部刺激：在治療的前幾周，可能會出現(xiàn)打噴嚏、流鼻涕、鼻塞等現(xiàn)象。通常，加上一個濕化器即可解決以上問題。,無創(chuàng)呼吸機選購要點,首先，一款好的呼吸機必須配備人工加溫濕化罐。家用呼吸機暫?；颊叽鳈C治療時，呼吸道內(nèi)氣流速度比自然呼吸時要快，類似于乘坐在飛速行駛的敞篷車上張口呼吸，所以吸入的氣流必須經(jīng)

55、過人工增加溫度和濕度，才能保證戴機的舒適性，保證治療效果。其次，高靈敏度的壓力傳感管及高性能的電機也是呼吸機性能好的一個重要標志。由于機械控制方面等的原因，單水平家用呼吸機的實際壓力也會隨著戴機者的呼吸而上下波動，而不會是理想狀態(tài)的一條直線。吸氣時由于容量變大，面罩處壓力會瞬時下降。,如果儀器的壓力傳感不敏感及電機補償功率不夠大，則儀器的壓力會下降較大幅度（10%~15%）；而呼氣時，由于容量變小，面罩處壓力會瞬間上升（10%~15%

56、），如果儀器的壓力傳感不敏感及電機可操控性不好，則儀器的壓力會大幅上升。第三，呼吸機應(yīng)該有超強的漏氣補償功能。由于戴機者夜間翻身，面罩會不可避免地出現(xiàn)漏氣，一旦稍有漏氣，面罩內(nèi)的壓力即大幅下降，從而出現(xiàn)用戶戴著儀器打鼾的現(xiàn)象，因此也就達不到治療目的。,中國市場現(xiàn)狀,當下來說，呼吸機在中國市場主要分為兩大類：中國品牌和外國知名品牌。呼吸機相對來說市場比較大，有很大的利潤空間，這也是呼吸機種類繁多的根本原因所在，幾乎每個可以靠上邊的保健品

57、廠家都想在這個廣大的市場分一杯羹，但實際上真的做的很好的國產(chǎn)呼吸機品牌并不是特別的多，其中比較突出的還是以新松、偉康呼吸機為首的知名呼吸機品牌商家，因為他們的實力和專業(yè)使他們的呼吸機品牌也做的國人皆知，口碑很不錯。也許正是因為中國品牌的繁雜，外國的一些呼吸機品牌也趁機進入中國市場，其中做的比較好的是美國凱迪泰和瑞思邁這些品牌，用戶一般通過一些代購公司如美國購物網(wǎng)、梅西網(wǎng)、偉康呼吸機等進行購買，相對來說也比較方便，有一部分經(jīng)濟水平中等左右

58、的用戶傾向于購買這些品牌，市場整體也不錯。,無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用,隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，無創(chuàng)呼吸機功能不斷完善，使其更適合病人使用，治療效果更理想。無創(chuàng)呼吸機適用于：COPD、ARDS、一型呼吸衰竭、二型呼吸衰竭、手術(shù)后呼吸衰竭和慢支肺氣腫。無創(chuàng)呼吸機優(yōu)點多：1）可間歇通氣；2）無需插管；3）可應(yīng)用不同通氣方法；4）能正常吞咽飲食和濕化；5）容易脫機；6）生理性加溫和濕化氣體。,使用無創(chuàng)呼吸機通氣治療及護理：A、對病人進行評價是否

59、適合無創(chuàng)通氣，如自主呼吸微弱，昏迷患者；不合作患者；呼吸道分泌物多及合并其他臟器癥狀；消化道出血者不宜使用。B、宣教。清醒患者每次進行無創(chuàng)通氣時要進行解釋，解除病人的恐懼感，同時指導(dǎo)患者與機器同步呼吸，在使用過程中呼吸道分泌物可拿開口鼻罩吐出，使用鼻罩時閉嘴防漏氣，進食飲水時小心嗆咳。C、根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。D、使用時注意觀察T.R.BP.SPO2及神志變化，缺氧癥狀有否改善等。,同時注意不良反應(yīng)。 1）胃腸道脹氣，吸

60、氣壓力大于25厘米水柱易出現(xiàn)； 2）有無出現(xiàn)嘔吐，誤吸； 3）罩壓迫鼻梁適當調(diào)整固定帶松緊； 4）觀察潮氣量?？诒钦?鼻罩有無漏氣； 5）口咽干燥適當加溫及濕化； 6）上呼吸道阻塞.肥胖.頸短病人可置病人于側(cè)臥位。E、使用無創(chuàng)正壓通氣達不到治療效果或無效時，注意病情是否加重，對病人宣教措施有無落實，機器使用參數(shù)調(diào)節(jié)是否合理。無創(chuàng)呼吸機在ICU應(yīng)用，通過醫(yī)護人員嚴密觀察，及時根據(jù)病人病情進行參數(shù)調(diào)

61、節(jié)，治療達到滿意效果。,呼吸機參數(shù),使用時注意觀察T.R.BP.SPO2及神志變化，缺氧癥狀有否改善等。同時注意不良反應(yīng)。1）胃腸道脹氣，吸氣壓力大于25厘米水柱易出現(xiàn)；2）有無出現(xiàn)嘔吐，誤吸；3）罩壓迫鼻梁適當調(diào)整固定帶松緊；4）觀察潮氣量?？诒钦?鼻罩有無漏氣；5）口咽干燥適當加溫及濕化；6）上呼吸道阻塞.肥胖.頸短病人可置病人于側(cè)臥位。,使用無創(chuàng)正壓通氣達不到治療效果或無效時，注意病情是否加重，對病人宣教措施有無落實，

62、機器使用參數(shù)調(diào)節(jié)是否合理。無創(chuàng)呼吸機在ICU應(yīng)用，通過醫(yī)護人員嚴密觀察，及時根據(jù)病人病情進行參數(shù)調(diào)節(jié)，治療達到滿意效果。,呼吸機適用人群,呼吸機的適用人群是針對;打鼾的人群和睡眠呼吸暫停。主要原因常見于肥胖者、鼻部發(fā)展異常者、咽部肥大且厚這、懸雍垂堵塞通道者、扁桃體肥大、甲狀腺功能異常者、巨舌、先天性小頜畸型等，也就是上呼吸氣道的結(jié)構(gòu)發(fā)生異常改變的，所引起的呼吸暫停。還有就是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變患者，它的表現(xiàn)癥狀為腦動脈硬化、腦梗塞、腦部