[學習]外科監(jiān)護-心律失常

1、心律失常,保定市第一醫(yī)院功能科,教學目標,1.識別竇性心律失常（竇速、竇緩、竇不齊）；2.識別典型室性期前收縮（室性早搏，房性早搏）；3.識別異位性心動過速（室速、室上速、扭轉性室速）； 4.區(qū)別撲動與顫動（房撲與房顫；室撲與室顫）；5.識別心臟傳導阻滯（竇房阻滯、房室阻滯、束支阻滯）。,（一）基本概念,正常心臟激動起源于竇房結，按一定順序和時間依次下傳至心房、房室結、左右束支及心室，激發(fā)相應部位產生激動。若激動的產生和傳導異常

2、，則可引起心臟頻率和節(jié)律的改變，此即為心律失常。,（一） 心臟傳導系統(tǒng),心臟的傳導系統(tǒng)由以下幾部分組成,竇房結 SA node結間束 internodal atrial pathways房室結 AV node希氏束 AV bundle右束支 right bundle branches左束支 left bundle branchesPurkinje 纖維網 Purkinje system,,,,,,

3、,,,,,,,,（二）分類,按心律失常的形成原因分類,（三）常見心律失常,1 竇性心律及竇性心律失常正常竇性心律和呼吸性竇性心律不齊 竇性心動過緩 竇性心動過速 竇性停搏 竇房傳導阻滯,,竇性心律失常,正常心電圖波形normal electr

4、ocardiographic complexes,P波表示心房除極化P waves signal depolarization of the atriaQRS 綜合波表示心室的除極化QRS complexes signal depolarization of the ventricleT和U波由心室復極化形成T and U waves arise form ventricular repolarization,S-AN,A-

5、VN,,返回,三、 常見心律失常的心電圖特征cardiac arrthythmias,1. 心臟激動異常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal impulse formation2. 心臟傳導異常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction,,,1. 心臟激動異常所致的心律失常 arrhythmias invol

6、ving abnormal impulse formation,（1）竇性心律 sinus rhythmia（2）交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm（3）過早搏動 premature beat（4）逸搏與逸搏心律 escape and escape rhythms（5）異位性心動過速 ectopic tachycardia（6）撲動與顫動 flutter and fibril

7、lation,,,1）正常竇性心律,（1）P波規(guī)則出現(xiàn)，形態(tài)示激動來自竇房結（P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3?V6直立，aVR倒置）；（2）P-R間期≥0.12s；（3）頻率為成人60?100次/min；（4）同一導聯(lián)中，P-P間期差值應＜0.16s。,（1）竇性心律 sinus rhythmia,心電圖特征1. 有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，P波形態(tài)表明沖動來自竇房結（即Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）；2. P

8、－R 間期在0.12－0.20sec；3. 頻率40－150次／min；正常竇性心律的頻率一般為60－100次／min；同一導聯(lián)中P－P間期差值應＜0.16sec。,Ⅱ,,,竇性心動過速 sinus tachycardia,心電圖特征竇性心律的頻率成人超過100次／min。竇性心動過速時，P－R間期、QRS及Q－T時限均相應縮短，有時尚可繼發(fā)ST段輕度壓低和T波低平。竇性心動過速常見于運動、精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血和擬

9、交感類藥物的作用時。,ⅠⅡⅢ,,,竇性心律頻率加快，成人＞100次/min；P-R、QRS及Q-T間期相應縮短。,2）竇性心動過速,常見于運動、精神緊張、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、貧血、急性失血、心肌炎、藥物(阿托品、麻黃素、腎上腺素等)等。,竇性心動過緩 sinus bradycardia,心電圖特征竇性心律的頻率低于60次／min。多見于顱內高壓 、甲狀腺功能低下或β受體阻滯劑作用時。,Ⅱ,,,心電圖表現(xiàn)為竇

10、性心律＜60次/min。,3）竇性心動過緩,多見于運動員、老年人，也可見于顱內壓增高，甲狀腺功能低下、冠心病等?；蛴捎趹?受體阻滯劑、維拉帕米（異搏停）等藥物引起。,竇性心律不齊 sinus arrhythmia,心電圖特征竇性心律的起源不變，但節(jié)律不整，在同一導聯(lián)上P-P間期差異大于0.16sec。多見于青少年或植物神經功能不穩(wěn)定者，常與呼吸周期有關，多無臨床意義。,Ⅱ,,,同一導聯(lián)上P-P間期差異≥0.16s；,4）

11、竇性心律不齊,常見于呼吸性竇性心律不齊。,竇性靜止 sinus arrest,心電圖特征 在規(guī)律的竇性心律中，有時可因迷走神經張力增大或竇房結自身的原因，在一段時間內停止發(fā)放沖動。在規(guī)則的P－P間隔中P波突然消失，而且所失去的P波在時間上與正常P-P間隔不成倍數關系。,,,規(guī)則的P-P間隔中突然沒有P波，出現(xiàn)逸搏心律；在失去P波之前或之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數關系。,5）竇性靜止,（3）過早搏動

12、 premature beat,多系異位節(jié)律點興奮性增高或形成折返激動所引起，是最常見的心律失常。早搏可以來自各種不同的異位節(jié)律點，最多見的是室性早搏，交界性早搏較少見。,,返回,2.期前收縮（早搏）,早搏就是早期發(fā)生的一次短暫的心搏， 常常干擾竇性心律。早搏本身不產生癥狀，早搏后正常搏動 泵出過多的血液可以令人感到一次心悸。,早搏是潛在的持續(xù)性心動過速的第1個搏動， 其后可以跟隨多個形狀類似的搏動；二聯(lián)律：每1

13、個正常搏動后跟隨1個早搏；三聯(lián)律：每2個正常搏動后跟隨1個早搏；早搏可以起源于竇房結以外心臟的任何部位，總的被稱為室上性早搏或室性早搏。,2.期前收縮（早搏）,室上性,室性,房性早搏 atrial premature beat,心電圖特征1. 提早出現(xiàn)的QRS波一般不變形，其前有一個復雜的P波，P-R>0.12sec;2. 代償間歇不完全；3. 有早搏之P波之后可不出現(xiàn)QRS波，且與其前面的T波相融合而不易辨認，稱為房早

14、未下傳。,,,,X < 2X,,,1）房性期前收縮（房性早搏）,（1）提前出現(xiàn)的異常P波；（2）早搏與竇性下傳的QRS波群相似；（3）由于竇房結逆?zhèn)鞔鷥旈g歇不完全。代償間歇：指房早之前和之后的正常竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的倍數。,,,房性期前收縮未下傳時，部分期前收縮P波之后 無QRS波，P與前面的T波相融合而不易辨認。,房早,房性三聯(lián)律,房性二聯(lián)律

15、,2）房室交界性期前收縮,逆行P‘波（P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)倒置，aVR導聯(lián)直立）。P‘波可出現(xiàn)在QRS波之前(中；后) 。,交界性早搏 junctional premature beat,心電圖特征1. QRS波與竇性者相同或略有變形；2. 如交界區(qū)激動逆向上傳至心房，可產生一個逆行的P'波（P'II, III, aVF倒置，P'aVR直立）；3. P`波可出現(xiàn)在QRS波之中，之后，也可在其前，P&

16、#39;-R<0.12sec；4. 交界區(qū)激動不能上傳者，可以不出現(xiàn)P'波；5. 常有完全性代償間歇。,Ⅱ,,,交界性早搏與房性早搏 junctional & atrial premature beat,房性早搏其后無完全性代償性間歇，P’波直立,Ⅱ,P’,P,P,P’,P,P,,,交界性早搏其后有完全性代償間歇，P’波倒置,,,室性早搏 ventricular premature beat,1. 提早出現(xiàn)的

17、QRS－T波群增寬變形，QRS時限常＞0.12sec，T波方向多與主波相反。2. 有完全性代償間歇（早搏前后兩個竇性PP波之間的間隔等于正常P－P間隔的二倍）；3. 提早出現(xiàn)的QRS波前無P波，而竇性P波可巧合于早搏波的任意位置上。,,,,P P P,X

18、 2X,,,3）室性期前收縮,提前出現(xiàn)一個增寬、變形的QRS-T波群；QRS時限＞0.12s；T波方向多與主波相反；代償間隙完全；期前收縮的QRS波前無P波，竇性P波可巧合于期前收縮波的任意位置。,過早搏動按其出現(xiàn)的頻率而人為地分為偶發(fā)性，多發(fā)性和頻發(fā)性。在某些頻發(fā)性早搏中，可見一 定的配對規(guī)律：如 1正常＋1早搏稱二聯(lián)律 2正常＋1早搏稱三聯(lián)律。,,,偶發(fā)單源性室性早

19、搏 occasional unifocal ventricular premature beat,頻發(fā)單源性室性早搏（呈二聯(lián)律） frequent unifocal ventricular premature beat (in the form of bigeminy),,,多源性頻發(fā)室性早搏 frequent multifocal ventricular premature beat,連發(fā)室性早搏 repetitive ven

20、tricular premature beat,,,短陣室性心動過速 （連續(xù)三次以上早搏） a brief episode of ventricular tachycardia,R-on-T現(xiàn)象R-on-T phenomenon,,返回,,,室早,,,,,（5）異位性心動過速 ectopic tachycardia,異位性心動過速是異位節(jié)律點自動性增強或折返激動引起異位心律，其中最常見的是陣發(fā)性心動過速（paroxysmal t

21、achycardia）。,,返回,（5）異位性心動過速 ectopic tachycardia,① 陣發(fā)性心動過速paroxysmal tachycardia② 非陣發(fā)性心動過速nonparoxysmal tachycardia,,,① 陣發(fā)性心動過速paroxysmal tachycardia,陣發(fā)性房性心動過速paroxysmal atrial tachycardia, PAT陣發(fā)性交界性心動過速paroxys

22、mal junctional tachycardia, PJT陣發(fā)性室性心動過速paroxysmal ventricular tachycardia, PVT扭轉型室性心動過速torsive ventricular tachycardia, TVT,,,3.異位性心動過速,陣發(fā)性心動過速：≥3個連續(xù)異位心律；特點：突發(fā)突停，心室率快速而勻齊， ＞150次/min；室上性（包括房性、交界性）；室

23、性心動過速。,1）陣發(fā)性室上性心動過速,P波難以辨認，QRS波與竇性者相同；頻率范圍每分鐘為150?240次，節(jié)律勻齊。,1. QRS波通常無增寬變形。2. 心室率為150～240次/min，絕對勻齊。,發(fā)作中,陣發(fā)性室上性心動過速Ⅰ Ⅱ,V1 V6,,,陣發(fā)性房性心動過速paroxysm

24、al atrial tachycardia, PAT,可見II異聯(lián)T波增寬有切跡，提示房性心動過速的P'波與T波相重疊。,Ⅱ,V1,,,陣發(fā)性交界性心動過速paroxysmal junctional tachycardia, PJT,發(fā)作前發(fā)作中,ⅡⅡ,返回,陣發(fā)性室性心動過速 paroxysmal ventricular tachycardia, PVT,心電圖特征1. QRS波呈室性波形，增寬而變形，

25、QRS時限>0.12S；2. 常有繼發(fā)性ST－T波改變；3. 心室頻率為140 －200次／min，基本勻齊；4. 有時可見保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。,,返回,陣發(fā)性室性心動過速 paroxysmal ventricular tachycardia, PVT,發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后,,,2）陣發(fā)性室性心動過速,≥3次室性早搏連續(xù)發(fā)生；QRS增寬＞0.12s；繼發(fā)性ST段、T波變化；心室律基

26、本勻齊，頻率140?200次/min。,,,,,,,當所有的心室波群，從V1至V6導聯(lián)都是負向是右室室速，一致正向實際上是左室室速。,3）扭轉型室性心動過速,以波浪式的連續(xù)的QRS波峰變化為特征；其表現(xiàn)為振幅不等地在等電位線上上下下扭動；室性波形寬大，不具有QRS及T波的特征；其心率在180-250次/min之間變化。,扭轉型室性心動過速torsive ventricular tachycardia,扭轉型室性心動過速是較為嚴

27、重的一種室性心律失常。發(fā)作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉其主波的正負方向。每約連續(xù)出現(xiàn)3－10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉，翻向對側。一般發(fā)作時間不長，常在十幾秒內自行停止，但較易復發(fā)。臨床上常表現(xiàn)為反復發(fā)作心源性暈厥或阿－斯綜合征。,Ⅱ,返回,,,（6）撲動與顫動flutter and fibrillation,可出現(xiàn)于心房或心室。心肌的興奮性增高，不應期縮短，其頻率較陣發(fā)性心動過速更高，同時伴有一定的

28、傳導障礙，易于形成折返激動，是主要的發(fā)生原因。,,返回,4.撲動與顫動,當心房或心室起搏點的自律性增高，超過異位性心動過速的頻率時，便形成撲動或顫動（纖維顫動），可發(fā)生于心房和心室。,心房撲動 atrial flutter,心電圖特征1. 無正常P波，代之連續(xù)的粗齒狀F波。F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則；,通常認為心房撲動是在心房形成環(huán)形激動的結果，大多呈短陣性。,,,心房撲動 atrial flutter,心電圖

29、特征2. F波頻率為250－350次/min，大多以2:1或4:1下傳，故心室律規(guī)則；如房室傳導比例不恒定，心室律也可不規(guī)則；,,,心房撲動 atrial flutter,3. QRS波的時限一般不增寬。此圖可見每6個F波后出現(xiàn)一個QRS波；如F波的大小和間距存有差異，且頻率>300次/min，稱不純性心房撲動。,,,1）心房撲動,各導聯(lián)P波消失，而代之以F波； F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致， FF間隔規(guī)整；

30、 F波的頻率一般為250?350次/min。,,,,,心房顫動 atrial fibrillation,心房顫動是更為常見的房性心律失常,心電圖特征1. 各導聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，尤以V1導聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350－600次/min；2. 心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一；3. QRS波一般不增寬；,,,心房顫動 atrial fibrillation,4. 若是前一個R－R間距偏長

31、，而與下一個QRS波相距較近之處，可出現(xiàn)一個增寬而變形的QRS波，形態(tài)酷似室性早搏，實為房顫伴室內差異傳導。許多心臟疾病如冠心病，風心病等均有可能發(fā)生，房顫與心房擴大和心房肌受損有關。但也有少數房顫患者可無明顯器質性心臟病變，這類房顫多呈陣發(fā)性。,,,,2）心房顫動,各導聯(lián)P波消失，而代之以纖細f波； f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整， f波的頻率350?600次/min； RR間期絕對不齊； QRS波群時間、形態(tài)

32、一般正常。,,,當無法辨認有基線波動時， 可根據無規(guī)律的不規(guī)則心室律確定顫動。,纖細顫動時，一些基線波動可見于V1、V2、V3導聯(lián)。,3）房撲／房顫時心房率及其規(guī)律性,,4）心室撲動與顫動,心室撲動：最嚴重的致死性心律失常。 各導聯(lián)無P波，QRS-T波群無法分辨，代之以正弦型的大撲動波；頻率200?250次/min。心室撲動時心臟失去排血的功能，若不很快恢復則會轉為心室顫動而死亡。心室顫動：心跳停搏前的短暫征象

33、。 心臟完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動波）；頻率200?500次/min。,心室撲動 ventricular flutter,心電圖特征1. 無正常的QRS－T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動；2. 撲動波頻率達200－250次/min,,,心房,心室,心室顫動 ventricular fibrillation,心室顫動常常是心臟停跳前的短暫

34、征象，心臟完全失去排血功能，是最嚴重的心律失常。,心電圖特征1. QRS－T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波；2. 頻率達200－500次/min,返回,,2. 心臟傳導異常所致的心律失常 arrhythmias involving abnormal cardiac conduction,心臟傳導異常包括了傳導障礙、意外傳導和捷徑傳導。常見的有竇房阻滯、竇性靜止、房室傳導阻滯和各類束支傳導阻滯。,,返回,5．心臟

35、傳導阻滯,心臟任一部位的不應期延長引起的沖動傳導遲延或阻斷按發(fā)生部位分為：竇房傳導阻滯、房內傳導阻滯、房室傳導阻滯、室內傳導阻滯；按嚴重程度分為：Ⅰ度（傳導延緩）、Ⅱ度（部分激動發(fā)生漏搏）、Ⅲ度傳導阻滯（傳導完全中斷）；按變化過程分為：永久性、暫時性、交替性、 漸進性傳導阻滯。,1）竇房傳導阻滯,Ⅰ度竇房傳導阻滯普通心電圖機不能觀察到； Ⅲ度竇房傳導阻滯與竇性靜止較難鑒別；Ⅱ度竇房傳導阻滯才有明確的心電圖診斷，

36、 可分為MorbizⅠ型和Ⅱ型。,MorbizⅠ型：長間歇之前的P-P間隔逐漸縮短，于出現(xiàn)漏搏后又突然增長（稱文氏現(xiàn)象）；MorbizⅡ型：在規(guī)則的竇性心律中突然出現(xiàn)一個漏搏間隙，這一長間隙恰等于正常竇性P-P的倍數（完全代償間歇），其余P-P間隔固定不變。,Ⅱ度竇房傳導阻滯,2）房室傳導阻滯,①Ⅰ度房室傳導阻滯：P-R間期≥0.21s。,Ⅰ度房室傳導阻滯 first degree A-V block,心電圖特征 P

37、－R間期延長為主要表現(xiàn)：成人P－R≥0.20 sec或前后兩次檢測結果比較，出現(xiàn)與心率相當的P－R間期延長超過0.04sec。（P-R間期隨年齡心率而存在明顯變化）,,,Ⅱ度房室傳導阻滯 second degree A-V block,其心電圖主要表現(xiàn)為部分P波后QRS波脫漏。Ⅱ度房室傳導阻滯分為I型和II型兩種類型， I型較II型常見。I型多為功能性或損害局限房室結或房室束的近端，預后較好；II型多屬器質性損害，病變大多位于房

38、室束遠端或束支部分，易發(fā)展為完全性房室傳導阻滯，預后差。,,,,Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯： P波規(guī)則出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長，直至發(fā)生心 室漏搏，之后P-R間期又由短逐漸延長，周而復始（文氏現(xiàn)象）；QRS波群時間、形態(tài)一般正常。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯： 在心室漏搏之前，P-R間期恒定； 部分P波后無QRS波群。,②Ⅱ度房室傳導阻滯,Ⅱ度房室傳導阻滯 second degree A-V block,心電

39、圖特征I型：莫氏I型房室傳導阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P－R間期逐漸延長，直至一個P波后漏脫一個QRS波群，其后P－R間期又趨縮短，之后又復逐漸延長，如此周而復始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。,,,Ⅱ度房室傳導阻滯 second degree A-V block,心電圖特征II型：莫氏II型房室傳導阻滯，表現(xiàn)為P－R間期恒定（正?；蜓娱L），部分P波后無QRS波群。,,,,,Ⅲ度房室傳導阻滯 third degree A-V block

40、,Ⅲ度房室傳導阻滯又稱完全性房室傳導阻滯，當來自房室交界區(qū)以上的激動完全不能通過房室交界區(qū)組織而抵達心室時，在阻滯部位以下的潛在節(jié)律點就會發(fā)放沖動，激動心室，出現(xiàn)逸搏心律。 心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)律，也應診斷為心房顫動合并Ⅲ度房室傳導阻滯。,,,Ⅲ度房室傳導阻滯 third degree A-V block,心電圖特征1. P波與QRS波毫無相關性，各保持自身的節(jié)律；2. 房率常高于室率。,,交界性逸搏,Ⅲ度房室傳

41、導阻滯伴有交界性逸搏,,,Ⅲ度房室傳導阻滯 third degree A-V block,Ⅲ度房室傳導阻滯伴有室性逸搏,室性逸搏,,返回,,P波與QRS波各不相關，各保持自身節(jié)律；房率高于室率；P-P間隔與R-R間隔各有其固定規(guī)律；P-R間期無固定關系。,Ⅲ度房室傳導阻滯（完全性房室傳導阻滯）,,,（4）逸搏與逸搏心律escape and escape rhythms,當上位節(jié)律發(fā)生病損或受到抑制而出現(xiàn)停搏或節(jié)律明顯減慢時，（

42、如病竇綜合征)或者因傳導障礙而不能下傳時，（如Ⅲ度房室傳導阻滯），或者其他原因造成較長間歇時（如早搏后代償間歇），其低位起搏點就會發(fā)出一個或一連串的沖動，激動心室。僅1－2個異位搏動稱逸搏。,,返回,① 房性逸搏 atrial escape,按逸搏發(fā)生的部位分為房性逸搏、房室交界性逸搏和室性逸搏三種。其中以房室交界性最多見，房性最為少見。,② 交界性逸搏 junctional escape,,,③ 室性逸搏 ventricular

43、 escape,心電圖特征 其QRS波群的特點各與相應的早搏波相似，差別在于早搏屬提前發(fā)生，而逸搏則在長間歇后出現(xiàn)。,,,將室性逸搏與室性早搏進行比較，可以看出，室性逸搏的QRS波形態(tài)與室性早搏的QRS波相似，其差別在于室性早搏的QRS波提前出現(xiàn)，而室性逸搏的QRS波在一個較長的間歇后出現(xiàn)。,室性早搏室性逸搏,,,逸搏連續(xù)3個以上者稱逸搏心律,8:20AM,Ⅱ,Ⅱ,11:10AM,返回,,陣發(fā)性心動過速,室上性心動過

44、速 房性心動過速 3個或3個以上 勻齊，突發(fā)突止， 房性或交界性 頻率150?240次/min 交界性心動過速 期前收縮 連續(xù)≥3個早搏 室性心動過速：3個或

45、3個以上的室性早搏， 心室律140?200次/min 扭轉型室性心動過速：尖端扭轉多形性室速，