[教育]壓瘡(壓力性潰瘍)預(yù)防

1、壓瘡（壓力性潰瘍）預(yù)防管理,,我院目前有三個(gè)專科護(hù)理小組。08年7月成立糖尿病健康促進(jìn)小組，2010年7月成立PICC穿剌維護(hù)小組現(xiàn)改為靜脈輸液小組，2011年7月成立成立傷口／壓瘡護(hù)理小組。,傷口／壓瘡護(hù)理小組：組長(zhǎng)：胡桔萍 副組長(zhǎng)：張偉艷成員：各科基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控組長(zhǎng),?？谱o(hù)理小組職責(zé),負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行專科知識(shí)的教育?？谱o(hù)理小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)本小組成員的培訓(xùn)；　?？谱o(hù)理小組成員負(fù)責(zé)本科護(hù)士?？浦R(shí)的培訓(xùn)。負(fù)責(zé)全院傷口／壓瘡疑難

2、護(hù)理問(wèn)題的護(hù)理會(huì)診。協(xié)助護(hù)理部做好壓瘡高度危險(xiǎn)患者的監(jiān)控制。每季召開小組會(huì)議，學(xué)習(xí)?？浦R(shí)的新進(jìn)展，討論?？谱o(hù)理存在的問(wèn)題，進(jìn)行原因分析并提出整改措施。,一、概念壓瘡（壓力性潰瘍）：是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良致組織潰爛壞死,壓瘡的臨床分期：,1.第一期（淤血紅潤(rùn)期）為壓瘡初期，局部軟組織受壓后，出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛。此期為可逆性改變，只要及時(shí)去除誘因，就可恢復(fù)。2.第二期（炎性浸潤(rùn)期）紅腫部位如繼

3、續(xù)受壓，局部的血液循環(huán)得不到及時(shí)改善，局部紅腫向外浸潤(rùn)、變硬，受壓皮膚的表面呈紫紅色，有小水泡形成，極易破潰。3.第三期（淺度潰瘍期）水泡繼續(xù)擴(kuò)大，表皮破潰，露出創(chuàng)面，有黃色滲出液，感染后創(chuàng)面有膿性分泌物覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理形成，疼痛加劇。4.第四期（壞死潰瘍期）壞死組織侵入直皮下層和肌肉層，感染嚴(yán)重者，可向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物增多，有臭味，壞死組織呈黑色。如不及時(shí)控制感染，可引起膿毒敗血癥，危

4、及病人生命。,1．評(píng)估方法：引入壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估，Braden評(píng)分法（具體見Braden評(píng)分表）,,,2．評(píng)估環(huán)節(jié)： （1）入院時(shí) （2）轉(zhuǎn)入時(shí) （3）病情發(fā)生變化時(shí),3．評(píng)估頻次、記錄：（1）評(píng)分>18分者，入院時(shí)評(píng)估，定期檢查觀察病人，有變化隨時(shí)評(píng)估。（2）評(píng)分13～18分者，護(hù)理人員需定時(shí)觀察，至少每周評(píng)估一次，協(xié)助病人減少或避免危險(xiǎn)因素的發(fā)生： 。（3）評(píng)分≤12分者，護(hù)理人員密切觀察，至少

5、每日評(píng)估一次，針對(duì)各項(xiàng)因素隨時(shí)采取相應(yīng)措施做好皮膚護(hù)理。,4．評(píng)估皮膚內(nèi)容：皮膚有無(wú)破損，破損部位、程度、范圍。,5．高危人群管理：Braden評(píng)分≤12分者 （1）須進(jìn)行翻身，建立翻身卡，皮膚情況嚴(yán)格交接班并記錄： （2）填寫《皮膚壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估報(bào)告表》，向護(hù)理部／壓瘡管理小組上報(bào)壓瘡高危事件；,5．高危人群管理：Braden評(píng)分≤12分者,（3）壓瘡會(huì)診：當(dāng)遇到情況特殊無(wú)法解決時(shí)，應(yīng)請(qǐng)會(huì)診；（4）使用壓瘡預(yù)防用具

6、，如翻身墊、氣墊床等；（5）保持皮膚清潔與干燥；（6）注意全身營(yíng)養(yǎng)。,6．申報(bào)難免壓瘡：,當(dāng)估計(jì)壓瘡難以避免時(shí)，填寫《難免壓瘡申報(bào)表》，向護(hù)理部／壓瘡管理小組填表申報(bào)（是否符合應(yīng)根據(jù)難免壓瘡條件進(jìn)行界定，具體見申報(bào)難免壓瘡條件）難免壓瘡定義：以強(qiáng)迫體位如重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高

7、度水腫、大小便失禁等5項(xiàng)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡。,預(yù)防措施：,全面評(píng)估，認(rèn)真篩選高危皮膚壓瘡患者：正確使用預(yù)防皮膚壓瘡的用具，如氣墊床；按時(shí)翻身；保持皮膚清潔與干燥；注意全身營(yíng)養(yǎng)；嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。,皮膚壓瘡登記報(bào)告制度,一、對(duì)皮膚壓瘡高危病人，根據(jù)皮膚壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估如評(píng)分≤1 2分或患者出現(xiàn)皮膚壓瘡無(wú)論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶入均要及時(shí)上報(bào)。二、評(píng)分≤1 2分和院外帶來(lái)的壓瘡，24小時(shí)內(nèi)填寫《皮膚壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估報(bào)告單》一式兩

8、份，一份科室存留，一份交護(hù)理部，并進(jìn)行核查。病人住院期間，科室動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)皮膚、預(yù)防壓瘡護(hù)理措施落實(shí)情況并記錄。估計(jì)壓瘡難以避免時(shí)，填寫《難免壓瘡申報(bào)表》。,皮膚壓瘡登記報(bào)告制度,三、院內(nèi)發(fā)生壓瘡，24小時(shí)內(nèi)從信息系統(tǒng)中填寫《護(hù)理不良事件（意外事件）報(bào)告表》，分析壓瘡發(fā)生的原因（鑒別是否為難免壓瘡），提出改進(jìn)意見。四、科室積極采取預(yù)防、處理措施，密切觀察皮膚變化并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。護(hù)理部定期不定期抽查與指導(dǎo)預(yù)防、處理措施的落實(shí)情況，必要時(shí)進(jìn)行

9、護(hù)理會(huì)診。,皮膚壓瘡登記報(bào)告制度,五、患者轉(zhuǎn)科時(shí)將評(píng)分表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室進(jìn)行當(dāng)面交接班。六、患者出院或死亡后，將此表上交護(hù)理部，分析匯總。預(yù)防壓瘡護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理方案,預(yù)防壓瘡護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理方案,一、預(yù)防壓瘡管理要求1.對(duì)高危病人做好壓瘡因素評(píng)估,并建立皮膚壓瘡預(yù)防管理制度和登記報(bào)告制度.評(píng)分>18分者，入院時(shí)評(píng)估，定期檢查觀察病人，有變化隨時(shí)評(píng)估。評(píng)分13～18分者，護(hù)理人員需定時(shí)觀察，至少每周評(píng)估一次，協(xié)助

10、病人減少或避免危險(xiǎn)因素的發(fā)生 。評(píng)分≤12分者，護(hù)理人員密切觀察，至少每日評(píng)估一次，針對(duì)各項(xiàng)因素隨時(shí)采取相應(yīng)措施做好皮膚護(hù)理。評(píng)估得分≤12分、院外帶入壓瘡者，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部或壓瘡護(hù)理小組。2.對(duì)外院帶入壓瘡及難免壓瘡高壓瘡高危病人要加強(qiáng)護(hù)理,全面評(píng)估,認(rèn)真篩選高危壓瘡病人;正確使用預(yù)防工具;按時(shí)翻身;保持皮膚清潔干燥;注意全身營(yíng)養(yǎng);嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度.3.對(duì)外院帶入壓瘡及壓瘡高危病人,經(jīng)護(hù)理壓瘡痊愈、好轉(zhuǎn)或未發(fā)生壓瘡，實(shí)行季

11、度質(zhì)量檢查加分。如已采取措施仍發(fā)生或加重，則酌情扣分；如未重視未采取措施發(fā)生或加重，則加倍扣分，并督促整改。,預(yù)防壓瘡護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理方案,二、加扣分管理1.加分情況(1)外院帶入深三度壓瘡,面積>15X5CM,經(jīng)護(hù)理痊愈加1分;面積5X5CM經(jīng)護(hù)理痊愈加05分;面積<5X5CM經(jīng)護(hù)理痊愈者加0.2分.(3)住院病人壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分≤12分者,且住院＞二周以上經(jīng)護(hù)理痊愈者加0.1分.,預(yù)防壓瘡護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理方

12、案,2.扣分情況(1)住院病人壓瘡監(jiān)測(cè)評(píng)分>18分,住院期間發(fā)生二度及以上壓瘡扣2分.(2)住院病人壓瘡監(jiān)測(cè)評(píng)分13--18分,但到發(fā)生壓瘡才上報(bào)扣1分.(3)住院期間發(fā)生二度及以上壓瘡,未上報(bào)者,抽查時(shí)發(fā)現(xiàn)一例扣5分.(4)住院病人壓瘡監(jiān)測(cè)評(píng)分≤12分,雖上報(bào)監(jiān)測(cè)單和難免壓瘡申報(bào)表,經(jīng)壓瘡小組會(huì)診未同意難免申報(bào),采取了護(hù)理措施,但仍發(fā)生壓瘡,扣0.1分/例;經(jīng)壓瘡小組會(huì)診護(hù)理部同意難免申報(bào),經(jīng)積極采取護(hù)理措施仍發(fā)生壓瘡不

13、扣分.,預(yù)防壓瘡護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理方案,三、本方案實(shí)施方法1、各科組織學(xué)習(xí)方案領(lǐng)會(huì)精神，護(hù)士長(zhǎng)組織實(shí)施，全體護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行。2、護(hù)理部接到報(bào)告單及時(shí)查看核查評(píng)分情況，組織會(huì)診，指導(dǎo)護(hù)理并記錄。3、每季由質(zhì)量管理小組討論決定扣分、加分情況。,,希各病區(qū)重視臨床護(hù)理質(zhì)量管理，根據(jù)壓瘡危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)情況，落實(shí)皮膚壓瘡登記報(bào)告制度，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生。,等級(jí)醫(yī)院評(píng)審可能提到的問(wèn)題,47條：壓瘡的防范措施每位護(hù)士都必須掌握壓瘡的Br

14、aden評(píng)分方法，必須說(shuō)得出對(duì)高危壓瘡患者應(yīng)采取哪些預(yù)防護(hù)理措施？（要問(wèn)3名護(hù)士）（或可能這樣問(wèn)：你們科*床患者壓瘡評(píng)分幾分？你們是采取哪些措施的？）1、問(wèn)：壓瘡評(píng)分是怎樣評(píng)出來(lái)的？答：按照我院“住院病人壓瘡Braden評(píng)分表”上的內(nèi)容逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分（見每份住院病歷上都有的住院病人壓瘡Braden評(píng)分表）。2、問(wèn)：：防范壓瘡的護(hù)理措施有哪些？答：及時(shí)壓瘡評(píng)分：對(duì)高?；颊呓⒎砜?小時(shí)翻身一次，必要時(shí)同時(shí)使用氣墊床，及時(shí)評(píng)估皮膚

15、并做好記錄；保持床單清潔干燥；保證營(yíng)養(yǎng)等。3、問(wèn)：哪些環(huán)節(jié)（或哪些情況）要進(jìn)行壓瘡評(píng)分？評(píng)估的頻次？答：（1）病人入院時(shí)；轉(zhuǎn)入時(shí)；病情發(fā)生變化時(shí)都要進(jìn)行壓瘡評(píng)分。（2）評(píng)估頻次：Braden評(píng)分＞18分者，入院時(shí)評(píng)估一次；Braden評(píng)分13~18分者，每周評(píng)估、記錄一次；Braden評(píng)分≤12分者，應(yīng)每天評(píng)估。建立翻身卡，并填寫壓瘡高度危險(xiǎn)表，上報(bào)護(hù)理部備案。,47條：壓瘡的防范措施,4、問(wèn)：高危壓瘡患者應(yīng)怎樣管理？答：（1）

16、落實(shí)預(yù)防措施，措施每班評(píng)估；（2）上報(bào)護(hù)理部；（3）做好病人宣教，病人配合；（4）轉(zhuǎn)歸要記錄。5、問(wèn)：對(duì)高危壓瘡患者如何監(jiān)管？答：（1）我們醫(yī)院的壓瘡管理有三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)；壓瘡質(zhì)控管理小組—護(hù)士長(zhǎng)—科室壓瘡質(zhì)控員。（2）病人入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士使用Braden評(píng)分法進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)程度的評(píng)估，Braden評(píng)分＞18分的為低危，病情變化時(shí)再評(píng)估；Braden評(píng)分13-18分者為中低危，需每周評(píng)估記錄一次，Braden評(píng)分≤12分者為

17、高危，應(yīng)每天評(píng)估記錄，建立翻身卡，并填寫壓瘡高度危險(xiǎn)表，科室壓瘡監(jiān)控員、護(hù)士長(zhǎng)核實(shí)后上報(bào)護(hù)理部；如屬難免壓瘡，責(zé)任護(hù)士應(yīng)填寫“難免壓瘡申報(bào)表”，科室壓瘡監(jiān)控員或護(hù)士長(zhǎng)核實(shí)后，請(qǐng)護(hù)理部壓瘡管理小組專家確認(rèn)。對(duì)壓瘡高危或難免壓瘡患者，責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估記錄，科室監(jiān)控員、護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常下巡，評(píng)估記錄預(yù)防護(hù)理措施實(shí)際情況及壓瘡是否發(fā)生或有無(wú)進(jìn)展等情況。6、問(wèn)：對(duì)壓瘡患者應(yīng)怎樣管理？答：（1）填寫相關(guān)報(bào)表上報(bào)護(hù)理部；（2）落實(shí)壓瘡措施，監(jiān)控壓瘡進(jìn)展

18、情況，每班評(píng)估；（3）院內(nèi)壓瘡科內(nèi)討論整改措施；（4）轉(zhuǎn)歸要記錄。*護(hù)士還要知道科內(nèi)高危壓瘡患者有哪幾床，難免壓瘡有哪幾床。（同時(shí)閃班報(bào)告上要有體現(xiàn)）,等級(jí)醫(yī)院評(píng)審可能提到的問(wèn)題,第48條壓瘡的報(bào)告與處理（壓瘡上報(bào)制度、壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范及時(shí)處理、對(duì)壓瘡案例有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。） 1、你院如何進(jìn)行壓瘡高危評(píng)估，或采用什么標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估的？答：強(qiáng)調(diào)入院、轉(zhuǎn)科時(shí)立即進(jìn)行評(píng)估，病情變化時(shí)及時(shí)評(píng)估。我院采用BRADEN壓瘡危險(xiǎn)評(píng)分表，

19、壓瘡評(píng)分15—18分低度危險(xiǎn)，13—14分重度危險(xiǎn)，10—12分高度危險(xiǎn)，9分以下為非常危險(xiǎn)。2、影響壓瘡發(fā)生的因素有哪些？預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施有哪些？對(duì)壓瘡評(píng)分12分的病人，護(hù)士長(zhǎng)如何進(jìn)行管理監(jiān)控？答：外源性因素有壓力、摩擦力、剪切力、潮濕等，內(nèi)源性因素有：感覺缺失、營(yíng)養(yǎng)不良、合并者如糖尿病。衰老的皮膚等。對(duì)壓瘡評(píng)分12分的病人護(hù)士長(zhǎng)重新評(píng)估看評(píng)分是否與病人實(shí)際相符，根據(jù)壓瘡管理制度進(jìn)行管理，檢查預(yù)防措施是否到位。,48條：壓瘡的報(bào)

20、告與處理,要問(wèn)某科3位護(hù)士科室壓瘡的發(fā)生情況（2011年期間發(fā)生的壓瘡案例科內(nèi)每位護(hù)士都要知曉，且回答都要一致）；另外，每位護(hù)士都要說(shuō)得出壓瘡發(fā)生后應(yīng)如何處理？3、問(wèn)：壓瘡發(fā)生后應(yīng)怎樣處理？答：（1）壓瘡發(fā)生后應(yīng)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，科室24小時(shí)內(nèi)填寫“壓瘡報(bào)告表”、護(hù)理不良事件報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部，科室組織討論，進(jìn)行原因分析并提出整改措施，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（2）按照不同的壓瘡分期規(guī)范做好壓瘡護(hù)理：①壓瘡Ⅰ期：建立翻身卡，至少每2小時(shí)翻身一

21、次，保持床單整潔干燥，避免拖、拉、推等增加摩擦的動(dòng)作，可使用氣墊床等減少組織受壓力，可使用軟枕、海面墊等架空易受壓部位，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及皮膚的護(hù)理，大小便失禁者應(yīng)加強(qiáng)肛周皮膚的護(hù)理。②壓瘡Ⅱ期：大水泡要在無(wú)菌技術(shù)下抽出液休，涂以消毒液，用無(wú)菌敷覆蓋，小水泡要減少摩擦避免破裂感染。局部可用紅外線照射。再加上Ⅰ期的護(hù)理措施。③壓瘡Ⅲ期：仍需解除局部壓迫，用紅外線照射，清潔瘡面，無(wú)菌換藥法，促進(jìn)瘡面干燥和愈合。④壓瘡Ⅳ期：清潔瘡面，去除壞死組