[教育]診斷學(xué)實驗心電圖

1、正常心電圖,各波段的組成與命名,心電圖常用走紙速度25mm/s，每小格＝0.04s。心電圖常用的定準(zhǔn)電壓1mv=10mm，每小格＝0.1mv。,心電圖測量,一）心電圖記錄紙橫直線的意義,心率＝100bpm（6秒內(nèi)R-R間期數(shù)目乘以10）,心電圖測量,心電圖測量,三）節(jié)律（ Heart Rhythm）,為了準(zhǔn)確地估計心臟節(jié)律，應(yīng)該記錄某個導(dǎo)聯(lián)較長時間的心電圖，II導(dǎo)聯(lián)P波較清楚，是最常被用來記錄心律變化的導(dǎo)聯(lián)。竇性心律的基本特征：

2、 P波規(guī)律出現(xiàn)； P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置； 心率一般60－100bpm.,當(dāng)心律規(guī)則時 測量P-P或R-R間隔時間（秒），查表得心率 測量P-P或R-R間隔時間被60除， 心率＝60/P-P或R-R間隔（秒） 心率＝1500/P-P或R-R(格)當(dāng)心律不規(guī)則時 每分鐘的心率為10秒內(nèi)的RR間期數(shù)目乘以6 心率也可以為6秒內(nèi)RR間期數(shù)目乘以

3、10,二）心率（Heart Rate HR）的測量,心電圖測量,P波除極的方向是向下、向左，因此I和II導(dǎo)聯(lián)P波直立， aVR 導(dǎo)聯(lián)則向下。竇性P波通常在 II 和 V1 導(dǎo)聯(lián)最明顯。竇性P波的特征 I和II導(dǎo)聯(lián)直立II和V1導(dǎo)聯(lián)最清楚V1常為雙相波時相<3 個小正方形（不超過0.11s） 振幅<2.5 個正方形（0.25mV）,正常心電圖,正常PR間期為3 to 5個小正方形（ 0.12-0.20

4、0;s），老年人可達(dá)0.22 s 。,正常心電圖,QRS波群命名示意圖,正常心電圖,第一個向下的波為Q波，第一個向上的波為R波，R波之后向下的波為S波。S波之后向上的波為R’波, R’波之后向下的波為S’波,依此類推。無R波的QRS波群稱之為QS波。波幅<0.5mV者用q、r、s表示，否則用Q、R、S表示，QS波不分大小寫。,V1 －V6導(dǎo)聯(lián)典型的QRS波形態(tài)變化,正常心電圖,四）ST段（ST Segment）,Q

5、RS波終止于J點或ST交界點。ST段位于J點和T波的起始處，代表心室除極結(jié)束到復(fù)極開始的時間。 ST段與TP段一樣，應(yīng)位于等電位線上。J點為S波和ST段的交界點。,正常心電圖,五）T波（T Wave）形成和特征,正常心電圖,五）T波（T Wave）形成和特征,T波代表心室復(fù)極的電位變化T波振幅一般不低于相應(yīng)的1/10 R波幅度 心室復(fù)極產(chǎn)生T波，正常的T波是不同步的，上升支緩慢，下降支陡快。,正常心電圖,隆起的U波容易被誤診

6、為T波、可導(dǎo)致過高的估計QT間期。如果能正確辨認(rèn)U波不明顯導(dǎo)聯(lián)（如aVL導(dǎo)聯(lián)）的T波，就可以避免這類錯誤。U波是T波后的一個小的偏移，通常是直立的（除了aVR導(dǎo)聯(lián)），常在V2－V4導(dǎo)聯(lián)最明顯。U波是由中央心肌細(xì)胞（即心內(nèi)膜、心外膜和 His-Purkinje 系統(tǒng)之間的心肌細(xì)胞）復(fù)極所致。多數(shù)心電圖無可辨認(rèn)的U波。運動員、低鉀血癥和高鈣血癥患者可以出現(xiàn)隆起的U波。,七）U波（U Wave）,正常心電圖,低鉀血癥患者V1－V3 明

7、顯的U波,,正常心電圖,,異常心電圖,心房心室肥大的心電圖主要內(nèi)容:心房肥大（atrial enlargement） 心室肥大（ventricular hypertrophy）,右房肥大,心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，P波的寬度并不增加，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱為“肺型P波”，常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。,左房肥大,心電圖表現(xiàn)為P波增寬≥ 0.11s，常呈雙峰型

8、，雙峰間距≥0.04s，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著，典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。P波幅度改變在I、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。V1的P波終末部的負(fù)向波變深，PtfV1的絕對值≥ 0.04mm·s。,左心房肥大,1) 左室高電壓RI＞1.5 mV RaVL＞1.2 mVRaVF＞2.0 mV RI＋SIII＞2.5mVRV5、V6≥2.5mVRV5+SV1≥4.0mV（男性）或≥3.5mV（女性）2) 心

9、電軸左偏3) QRS時間延長 延長為0.10~0.11s（不超過0.12s）4) 當(dāng)QRS高電壓伴有ST-T繼發(fā)性改變者，稱為左室肥大伴勞損。,左心室肥大,左心室肥大,右心室肥大1）右室高電壓RV1≥1.0mV，V1導(dǎo)聯(lián)R/S＞1，V5導(dǎo)聯(lián)R/S ≤1RV1+SV5＞1.05mV（重癥＞1.20mV）RaVR≥0.5mV，R/S或R/q≥12）心電軸右偏3）當(dāng)QRS高電壓伴有ST-T繼發(fā)性改變者，稱為右室肥大伴勞損。,

10、右心室肥大,心肌梗死,基本特征性圖形：1. 壞死型Q波2. 損傷型ST段抬高3. 缺血型T波改變,（一）“缺血型”改變,若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對稱性T波倒置；若電極置于前壁，而缺血發(fā)生于對側(cè)（即后壁），則其圖形變化類似前壁內(nèi)膜面缺血，即出現(xiàn)對稱性高而直立的T波。,（二）“損傷型”改變,1、缺血時間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，就會出現(xiàn)“損

11、傷型”圖形改變，主要表現(xiàn)為S-T段偏移。2、內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。一般地說，損傷不會持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。,（三）“壞死型”改變,一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（≥0.04s）、加深（≥同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。,心肌梗死的圖形演變及分期,（一）早期：見于急性心

12、肌梗塞的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時）（二）急性期：是一個發(fā)展過程，見于梗塞后數(shù)小時或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周。（三）近期：見于梗塞后數(shù)周至數(shù)月。（四）陳舊期：常出現(xiàn)在急性心肌梗塞3-6個月之后或更久。,急性心肌梗塞的圖形演變,三、心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,,,下壁,,側(cè)壁,前間壁,,前壁,,廣泛前壁,（膈面）,,,,,,,,,,,下 壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF正后壁：V7、V8 、V9 右 室：V3

13、R、V4R 、V5R前 壁：V1-6、 Ⅰ 、 aVL ，統(tǒng)稱廣泛前壁間壁：V1、V2 、 V3前壁：V3、V4側(cè)壁：V5、V6 、 Ⅰ 、 aVL,心肌梗死,梗死部位的定位,陳舊性前間壁心肌梗塞及左前分支阻滯一例,心律失常,一、竇性心律及竇性心律失常 竇性心律的心電圖特征1、有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明激動來自竇房結(jié)（即P波在I、II、aVF、V4~V6直立，在aVR倒置）2、正常竇性心律的頻率一般為

14、60～100次/min；3、P-R間期≥0.12s；4、同一導(dǎo)聯(lián)中P-P間期差值＜0.12s。,竇性心動過緩及竇性心律不齊 心率小于60次/分，PP間期相差大于0.12s,竇性靜止心電圖上在規(guī)則的P-P間隔中突然沒有P波，而且所失去的P波之前與之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。竇性靜止后常出現(xiàn)逸搏。,二、過早搏動（簡稱早搏）1、聯(lián)律間期；代償間歇2、插入性早搏3、二聯(lián)律（1正常+1早搏）；三聯(lián)律（2正常+1

15、早搏）4、單源性早搏；多源性早搏5、偶發(fā)；多發(fā)；頻發(fā)（≥6次/分）,（一）室性早搏,1.提早出現(xiàn)一個增寬變形的QRS-T波群，QRS時限常>0.12s，T波方向多與主波相反。 2.有完全性代償間歇（早搏前后兩個竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的二倍），早搏的QRS波前無P波，竇性P波可巧合于早搏波的任意位置。,室性早搏,（二）房性早搏 提前出現(xiàn)一個變異的P’波，QRS波一般不變形，P’-R>0.12s，代償

16、間歇常不完全。部分早搏P波之后無QRS波，且與前面的T波相融合而不易辨認(rèn)，稱為房性早搏未下傳，P’-R可以延長，P’波所引起的QRS波有時也會增寬變形，稱房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。,房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo),（三）（房室）交界性早搏QRS波與竇性者相同或略有變異。交界區(qū)的激動也能同時逆行上傳達(dá)心房，產(chǎn)生一個逆行P’波（II、III、aVF的P’倒置）。 P’波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前，但P’-R<0.12s，R-

17、P’<0.20s。不能上傳者可以無P’波。交界性早搏往往有完全性代償間歇。,房室交界性早搏呈三聯(lián)心律,異位性心動過速,（一）陣發(fā)性室上性心動過速心電圖表現(xiàn)為：有突然發(fā)生、突然停止的特點， QRS波與竇性者相同（僅當(dāng)伴有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)時可增寬變形），頻率范圍為150～250次/分，絕對勻齊。,陣發(fā)性室上性心動過速,（二）陣發(fā)性室性心動過速 QRS波呈室性波形（增寬>0.12s，并有繼發(fā)性ST-T改變），心室律基本

18、勻齊，頻率為140～200次/分，有時可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。,陣發(fā)性室性心動過速,（一）心房撲動（房撲）： 心電圖特點是：無正常P波，代之連續(xù)的大鋸齒狀F波（撲動波），F(xiàn)波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為250～350次/分，大多不能全部下傳，而以2:1、3:1或4:1下傳，故心室律規(guī)則。,撲動與顫動,心房撲動（呈2∶1下傳）,（二）心房顫動（房顫）：心電圖特點是各導(dǎo)聯(lián)無正常P波，代之

19、以大小不等形狀各異的f波（纖顫波），心房f波的頻率為350～600次/分，心室律絕對不規(guī)則。QRS波一般不增寬，若是前一個R-R間距偏長而與下一個QRS波相距較近之處，出現(xiàn)一個增寬變形的QRS波，是房顫伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)。,心房顫動,（三）心室撲動與顫動（室撲、室顫）：室撲的心電圖特點是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率達(dá)200～250次分，心臟失去排血功能。室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會轉(zhuǎn)為室顫而

20、死亡。往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖上QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達(dá)200～500次分。,心室撲動與顫動,房室傳導(dǎo)阻滯1. I度房室傳導(dǎo)阻滯,I度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s）主要表現(xiàn)為P-R間期延長，在成人若 P-R≥0.21s，則可診斷為I度房室傳導(dǎo)阻滯,2、II度房室傳導(dǎo)阻滯：I型，亦稱Morbiz I型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長（通常每次的絕對增加數(shù)多是

21、遞減的）。直至一個P波后脫漏一個QRS波群，漏搏后傳導(dǎo)阻滯得到一定恢復(fù)，P-R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。,II度房室傳導(dǎo)阻滯（I型）,II型，又稱Morbiz II型，表現(xiàn)為P-R間期恒定（正常或延長），部分P波后無QRS波群。,3、III度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，常伴有交界性（多見）或室性逸搏,束支與分支傳導(dǎo)阻滯 可

22、根據(jù)QRS波群的時限是否大于0.12s而分為完全性與不完全性束支傳導(dǎo)阻滯。,1、右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）：心電圖表示如下： （1）QRS波群時限≥0.12s；（2）QRS波前半部接近正常，后半部在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)，如I、II、aVL、aVF、V5、V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波其時限≥0.04s；aVR導(dǎo)聯(lián)呈qR型，其R波寬而有切跡，最有特征性變化的是V1導(dǎo)聯(lián)，呈rsR’型或M型； （3）V1,2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。,完全性右束支

23、傳導(dǎo)阻滯,2、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）心電圖表現(xiàn)： （1）QRS時限≥0.12s；（2） V1,2導(dǎo)聯(lián)常呈QS或rS型（其r波低?。?， I、 aVL 、V5、V6呈寬大的R波（R波粗鈍而有切跡），常無小q波及S波；（3）心電軸左偏；（4）ST-T方向與QRS主波方向相反。,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,3、左前分支傳導(dǎo)阻滯（LAH）：（1）心電軸明顯左偏達(dá)-30°～-90°，超過-45°者診斷價值

24、更大；（2）I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型， RaVL＞RI，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，SIII>SII，；（3）QRS時限輕度延長，但＜0.12s。,左前分支傳導(dǎo)阻滯,4、左后分支傳導(dǎo)阻滯(LPH)： （1）臨床上沒有右室肥大而心電軸明顯右偏達(dá)90°～180°。以超過110°為可靠；（2）I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型， II、III、 aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，RIII＞RII；（3）QRS時限<