胸科手術術后乳糜胸綜合治療

1、胸科手術術后乳糜胸綜合治療,,,,2015.5,乳糜胸定義乳糜樣的淋巴液在胸膜腔內(nèi)積聚，稱之為乳糜胸其主要是由于胸導管或其分支破損，乳糜液溢漏至胸膜腔所致。,發(fā)病原因,一 先天性 產(chǎn)傷或胸導管閉鎖多見于新生兒 二 創(chuàng)傷性(醫(yī)源性，非醫(yī)源性，自發(fā)性） （1）外傷性 胸部外傷或者胸內(nèi)手術如食管、主動脈、縱隔或心臟手術可能引起胸導管或其分支的損傷，使乳糜液外溢入胸膜腔。有時脊柱過度伸展也可導致胸導管破損,,(2) 腫瘤性：胸腔內(nèi)腫瘤

2、如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌壓迫胸導管發(fā)生梗阻，梗阻胸導管的近端因過度擴張，壓力升高，使胸導管或其側支系統(tǒng)破裂(3)其他原因:如感染、絲蟲病，極少數(shù)肝硬化門靜脈高壓病例，因血栓或其他原因，引起的胸導管阻塞,目前較少見,淋巴導管,10%組織液 ---毛細淋巴管---淋巴管（淋巴結介入）---淋巴干---淋巴導管---靜脈淋巴干最終匯合成兩條最粗大的淋巴導管即胸導管和右淋巴導管，分別注入左、右靜脈角。導管毛細淋巴管,,人體攝

3、入脂肪的60%-70%，由黏膜絨毛的淋巴管收集而匯入乳糜池。腸源性淋巴液因富含甘油三酯和乳糜微粒而呈乳白色，它們經(jīng)胸導管注入體循環(huán)。,,淋巴液搜集范圍,胸導管：下半身 左側上半身 全身3/4區(qū)域的淋巴右淋巴管：右側上半身 全身1/4區(qū)域的淋巴,胸導管解剖,胸導管人體最大的淋巴管，全長約30-40cm，胸導管通過6條淋巴干和某些散在的淋巴管收集兩下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左

4、上肢和頭頸左半部的淋巴 占全身淋巴的3/4,胸導管解剖,起始 乳糜池 位置 第1腰椎前方 組成 左右腰干和腸干,胸導管解剖,胸導管行至頸根部超越鎖骨以上3-5cm即轉(zhuǎn)向左側,形成一個凸向上的弓,越過左鎖骨下動靜脈注入左靜脈角右淋巴管注入右靜脈角,淋巴流入血液循環(huán)系統(tǒng)的生理意義,①回收蛋白質(zhì)組織間液中的蛋白質(zhì)分子不能通過毛細血管壁進入血液，但比較容易透過毛細淋巴管壁而形成淋巴的組成部分②運輸脂肪和

5、其他營養(yǎng)物質(zhì) 由腸道吸收的脂肪60％～70％是由小腸絨毛的毛細淋巴管吸收③調(diào)節(jié)血漿和組織間液的液體平衡 每天生成的淋巴液約2～4升回到靜脈④淋巴流動還可以清除因受傷出血而進入組織的紅細胞和侵入機體的細菌，對動物機體起著防御作用,乳糜胸治療,1.治療原發(fā)?。豪缌馨土?、淋巴管肌瘤病、胸導管淋巴管炎 2.低脂飲食或禁食 3.靜脈補充脂肪乳、白蛋白等 4.胸腔穿刺抽液或行胸腔閉式引流 5.經(jīng)內(nèi)科治療無效者可行手術

6、治療,胸科術后乳糜胸的危害,1.胸腔積液影響呼吸循環(huán)2.大量營養(yǎng)丟失導致營養(yǎng)不良3.免疫球蛋白、白細胞等丟失導致免疫力降低4.費用,術后乳糜胸產(chǎn)生原因,早中期食管癌的治療目前仍主張以手術切除為主，但食管癌手術風險頗大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高。乳糜胸即是其術后嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約0.14%-4%.其發(fā)生原因如下：（1）術中清掃淋巴結較徹底，游離胸導管附近縱隔胸膜時銳性游離過多，結扎太少，導致胸導管側支和小淋巴管損傷,（2）食

7、管腫瘤較大、外侵明顯尤其向脊柱側侵潤者，或者是食管中段和上段癌，手術中游離食管時容易損傷胸導管而引起乳糜胸,,（3）胸導管解剖變異多，17% 的人胸導管在下胸部有2 條分支，5% 的人保持2 條胸導管，即使手術中遠離胸導管走行的操作亦有可能損傷其分支導致乳糜胸（4）胸腔鏡手術中能量平臺運用不合理，術中過多運用電鉤等銳性分離，或超聲刀等易對能量平臺的熱損傷（5）腫瘤術前放療，腫瘤術前放療使局部組織水腫、質(zhì)脆，食管與周圍組織粘連，胸

8、導管被累及，術中容易損傷胸導管而引起乳糜胸（6） 術中對胸導管的解剖關系不清，手術過程中粗暴、盲目操作，以及術中已出現(xiàn)胸導管損傷、乳糜外漏，但未能及時處理,,奇靜脈弓水平以上(上縱膈及頸部),胸導管毗鄰胸上段食管,緊貼胸椎前從食管后方斜行跨過椎體前方走向食管左側壁,故游離奇靜脈弓后方及以上部分需注意避免胸導管損傷腹部在分離食管后方的膈肌腳時注意避免損傷乳糜池及胸導管起始部,尤其賁門胃左淋巴結明顯腫大,清掃時更應小心,,肺癌術后并發(fā)乳

9、糜胸較少見，文獻報道0.1%~1.5%，其術后乳糜胸發(fā)生多與系統(tǒng)性淋巴結清掃致胸導管損傷相關，多篇研究均指出予以采樣式淋巴結清掃術后乳糜胸發(fā)生率明顯低于前者,術后乳糜胸診斷,乳糜液主要來源于腸道，正常乳糜液的成分包括脂肪、蛋白、糖、電解質(zhì)、淋巴細胞，抗凝血酶球蛋白、凝血酶原、纖維蛋白原，其中所含的脂肪使乳液有典型的癥狀，即呈“牛乳”狀。禁食的情況下胸導管的淋巴液是清亮的，在進食脂肪食物后胸導管內(nèi)的淋巴液變成乳白色。然而胸液的顏色可能會誤

10、導我們,臨床上約50%的胸液呈不典型血性,黃色或綠色,術后乳糜胸診斷,乳糜液，無味、不易凝固，一般乳糜液放置后常分兩層，上層為脂肪層，下層為液體 ，加入乙醚，震蕩后乳白色旋即消失，變成澄清液（ 乙醚萃取試驗陽性），或蘇丹Ⅲ染色找到脂肪滴，乳糜液脂肪含量一般>40g/L,甘油三脂含量較高(當>1.1g/L時可診斷,若<0.5g/L時可排除)，膽固醇含量較低,膽固醇/甘油三酯＜1。細胞計數(shù)以淋巴細胞為主

11、,罕見中性細胞，細菌培養(yǎng)為陰性,術后乳糜胸診斷,對于非術后的乳糜胸疾病診治往往還需予以胸部CT，淋巴管造影,放射性核素淋巴管顯像等輔助檢查PS1:服用6號綠染料著色的脂肪餐若胸腔積液綠染則提示乳糜胸PS2:乳糜液中含有卵磷脂和脂肪酸,這兩種成分含有抑菌作用,因此不易并發(fā)感染,同時乳糜液對組織無刺激作用,在肺表面不易形成纖維素包裹而限制肺的膨脹功能,術后乳糜胸診斷,乳糜胸多發(fā)生在術后3-5天，臨床上雖然胸液乳糜試驗是診斷乳糜胸的

12、主要實驗室依據(jù)，但乳糜試驗存在較高的假陰性率，對于乳糜試驗陰性的患者，若術后出現(xiàn)心悸、脈率增快、乏力以及氣短、胸悶、呼吸困難等癥狀，伴有胸管引流量增多、或胸液先減少經(jīng)鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液后又增多，或胸管拔除后反復胸腔穿刺而胸腔積液未能減少，胸引量超過600ml/24H，也應高度懷疑乳糜胸的診斷,術后乳糜胸綜合診治,術中胸導管結扎術后保守治療術后外科手術治療,術中低位胸導管結扎,胸導管結扎術是治療乳糜胸的有效方法，然而食管癌切除術中胸導管結

13、扎術能否有效預防食管切除術后乳糜胸的發(fā)生，仍存在著爭議。支持觀點：1.根據(jù)胸導管解剖在第8至l2胸椎之間的胸導管多為單根。因此在膈肌上方5～6 cm處低位結扎胸導管的準確性及完整性較高2.胸導管與各靜脈間有豐富的側支循環(huán)，胸導管結扎后側枝循環(huán)建立，術后24小時即達到代償水平，不影響早期腸內(nèi)營養(yǎng)實施，短期內(nèi)不影響患者機體免疫功能反對觀點：多篇報道指出經(jīng)試驗對比，結扎后患者乳糜胸發(fā)生率與未結扎患者發(fā)生率相近，無統(tǒng)計學意義，且結扎過程

14、有可能損傷奇靜脈，因胸導管解剖變異多，管壁薄弱，結扎時易導致切割誤傷胸導管或遠端管內(nèi)壓力升高破裂,術后乳糜胸保守治療,胸導管管壁分為三層,但其管壁分層不如靜脈清楚,其中內(nèi)皮細胞,薄層結蹄組織及不明顯的內(nèi)彈性膜共同組成內(nèi)膜,當胸導管損傷后因其壁層缺乏肌層故胸導管損傷后的愈合是圍繞瘺口的胸膜周圍間隙逐漸閉合，而不受其受損胸導管自身的愈合影響,術中預防性胸導管結扎,,選擇性胸導管結扎標準:1.腫瘤與后胸壁粘連或侵潤者 2.左經(jīng)胸食管過主動脈

15、弓時發(fā)現(xiàn)或懷疑有胸導管損傷 3.病變較長伴有明顯區(qū)域淋巴結腫大,需廣泛切除者 4.接受術前放療者 5.對于腫瘤外侵明顯尤其向胸導管方向侵犯者然而部分術者認為對于食管癌放療后患者其側支循環(huán)被破壞，有的甚至已經(jīng)閉塞，預防性結扎后，側支循環(huán)來不及建立，乳糜液回流發(fā)生障礙，胸導管內(nèi)壓力愈來愈高，勢必要發(fā)生乳糜胸術前檢查具有潛在心臟病患者，當胸導管結扎后，可出現(xiàn)心臟淋巴回流一時性障礙，灌流量突然下降，可誘發(fā)嚴重的心律失常,,,由于傳統(tǒng)開胸手

16、術術前常禁食，乳糜液較透明，胸導管呈無色透明，因此術中難以被發(fā)現(xiàn)而易受損傷。有報道指出術前晚予以口服橄欖油100-150ml來標記胸導管，有效避免了乳糜胸的發(fā)生。,術后乳糜胸保守治療,胸腔閉式引流量的多少是決定乳糜胸治療手段的重要因素。胸水引流顏色較淡，每日引流600ml/天以下可首先選擇保守治療：1.減少管飼高脂飲食，量大者可禁食、常規(guī)胃腸減壓及必要時予以靜脈高營養(yǎng)治療（中鏈脂肪乳(經(jīng)門靜脈直接吸收)、白蛋白及糖)等營養(yǎng)物質(zhì)，

17、以阻斷乳糜液形成，有利胸導管損傷的修復2.管飼富含中鏈甘油三酯的棕櫚油或椰子油，可防止營養(yǎng)不良的發(fā)生，減少乳糜液的形成。因為中鏈甘油三酯與長鏈脂肪酸不同，它自腸道吸收后不參與乳糜形成，而經(jīng)門脈進入肝臟PS:PN治療其中脂肪乳劑采用中/長鏈1:1三酰甘油混合劑,１-2g/kg,18種復合氨基酸，氮量為0.2ｇ/kg/d,非蛋白質(zhì)熱量為104.6KJ-125.5KJ，糖脂比為2:1,熱氮比約為120:1，常規(guī)使用維生素、微量元素和電

18、解質(zhì)。,術后乳糜胸保守治療,3.生長抑素治療，研究認為它可以抑制胃腸道和胰腺一系列的生理功能，減少乳糜液的生成和漏出，以促進乳糜瘺的愈合。方法：生長抑素的半衰期為1～3 min，停藥不能超過3 min。故首次給藥采用沖擊療法(前3 min 1 mL／min，3 min后以1 mL／h持續(xù)靜脈泵給藥)，連續(xù)使用3～5天后待引流量<150 mL可減量至0.5ml/H,引流小于50ml/天可停藥4.胸膜腔內(nèi)注入化學物質(zhì)造成臟層胸膜與壁

19、層胸膜粘連，閉鎖周圍胸膜腔，使得乳糜液不能在胸膜腔積聚，從而治愈乳糜胸。a.順鉑40mg+鹽水100ml胸腔注入，療程2-5天b.紅霉素1g+利多卡因200mg+鹽水40ml，隔天一次，重復3次c.A群鏈球菌2 KU+利多卡因100 mg+鹽水80-100ml，3-5天重復一次d.高滲葡萄糖，高聚金葡素、白介素Ⅱ治療5.保守治療7-10天，拒絕二次手術，術后已有16-21天予以放療，其原理為放射照射縱膈使胸膜產(chǎn)生急性炎癥滲出，

20、粘連，纖維化，胸膜間隙消失從而使瘺口與胸膜粘連，阻止外滲，達到治療目的,術后乳糜胸手術治療,手術指征：1. 一般經(jīng)保守治療3-5天無效者宜果斷采取二次手術，若超過7d胸腔粘連及患者機體消耗都較為嚴重，手術風險增大2.胸管引流量平均在1000ml/天以上者，應及早手術探查,手術方法,,乳糜胸的手術治療方法很多，包括：胸導管直接結扎、胸導管周圍組織大塊結扎、胸膜切除術、胸腹腔轉(zhuǎn)流術、胸導管奇靜脈吻合術、胸腹腔鏡及纖維蛋白膠粘堵術等

21、。,手術方法,手術方式均為經(jīng)原切口進胸，術前經(jīng)留置的鼻飼管注入牛奶,橄欖油或高脂肪飲料(加入美蘭)，有利于術中尋找胸導管及其分支破損部位,手術方法,術中確定胸導管損傷的部位后，于損傷部位及膈上低位粗絲線大塊雙重結扎胸導管及其周圍組織，若術中反復查找未見瘺口，則應根據(jù)胸導管的走行在膈上3-5cm處奇靜脈與胸主動脈之間，于降主動脈緊貼脊柱處鈍性分離，將胸導管連同周圍的胸膜、結締組織、脂肪組織、奇靜脈分支一并用10號雙線大塊結扎多層次集束結扎

22、。結扎時不宜用力過猛，因胸導管質(zhì)地較脆，用力過猛可產(chǎn)生切割作用，反而加重乳糜胸的發(fā)生，最后仔細檢查胸導管徑路有無乳糜滲漏，對可疑之處一一加以縫扎,手術方法,胸導管結扎術后乳糜胸仍有1%病例再發(fā)，其主要與胸導管變異有關，如雙干，網(wǎng)狀分支等，一般發(fā)生乳糜胸后漏出液相對較少經(jīng)保守治療多可治愈，如漏出液較多可行淋巴管造影，了解胸導管變異解剖，再次手術結扎,手術方法,有部分研究表明胸腔鏡鈦夾結扎胸導管更優(yōu)于普通開胸手術，這與胸腔鏡手術創(chuàng)傷較小，腔

23、鏡放大作用使得手術視野暴露清晰有關但術后胸膜粘連可能會使腔鏡操作困難，故尚需進一步驗證,,,我科術后乳糜胸治療現(xiàn)狀,我科2014年全年食管癌手術52臺，術后證實乳糜胸手術治療1例2015年1月至4月食管癌手術16臺，其中術后證實乳糜胸并行手術治療2例肺癌及左經(jīng)胸食管癌術后無出現(xiàn)乳糜胸開胸二次手術情況,病例分析,唐久干 男性 76歲系“進食后梗噎不適兩月入院”外院胃鏡證實為中段30-35cm食管鱗癌術前無嚴重心肺功能不全14.1

24、2.26行兩切口食管切除，術中發(fā)現(xiàn)腫塊外侵心包，縱膈，支氣管粘連，術后病理提示腫塊侵犯深肌層，淋巴結陰性，腫塊大小4.5*3*2cm,,患者術后第五天1.2發(fā)現(xiàn)胸液增多達1300ml，故考慮乳糜胸診斷，予以保守治療，1.4查白蛋白23g/L，后每日引流為1400ml，952ml，2300ml，1200ml，1.7行開胸探查但因患者術中證實胸導管瘺合并支氣管胸膜瘺搶救無效死亡 術中未予以胸導管結扎思考 患者保守治療時間？,,王少先 男性

25、 72歲系“進食后胸骨燒灼樣疼痛不適不適三月入院”外院胃鏡證實為中段食管鱗癌術前EKG提示竇緩，T波改變，冠脈CT提示：多支冠脈輕度鈣化伴狹窄15.1.13行胸腔鏡輔助三切口食管切除，，術后病理提示腫塊侵犯深肌層，淋巴結陰性，腫塊大小2*2*1cm,,患者術后1.17發(fā)現(xiàn)胸液增多達1600ml，考慮乳糜胸診斷，予以保守治療，術后查白蛋白25g/L，后每日引流為1500ml，1300ml，1.20行開胸探查術中發(fā)現(xiàn)奇靜脈弓下2cm見

26、胸導管破口，于胸導管周圍鈍性分離解剖出胸導管，予以可吸收鈦夾三重結扎并于破口下方1CM處7號線結扎,,患者予以結扎后至拔管術后胸管引流記錄如下：450ml，250ml，350ml，400ml，250ml，150ml，100ml思考：乳糜胸發(fā)生原因？胸導管結扎手術方式？術后是否存在再發(fā)乳糜胸？,,束維景 男性 68歲系“進食后梗噎不適兩月入院” 胃鏡證實為中段食管鱗癌術前無嚴重心肺功能不全14.09.01行兩切口食管切除，術中發(fā)

27、現(xiàn)腫塊外侵胸導管術中于腫瘤侵犯胸導管處下方游離胸導管并結扎，術后病理提示腫塊侵犯深肌層，淋巴結陰性，腫塊大小4.0*3.0*1.0cm,,患者術后第一天胸液400ml，第二天1600ml，考慮乳糜胸診斷，術后第二天查白蛋白26g/L，術后第三天行開胸探查術中見結扎的胸導管下方多個胸導管分支斷裂伴乳糜液體滲出，后予以7號線縫扎，術后每日引流400ml，100ml，50ml，10ml思考 患者術中予以預防性胸導管結扎是否合理？結扎方法？能