重慶沙坪壩區(qū)工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表表九_(tái)第1頁
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文檔簡介

1、重慶市沙坪壩區(qū)工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表表九單位名稱：單位編號：申請時(shí)間：年月日姓名性別工傷保險(xiǎn)編號身份證號碼傷亡時(shí)間鑒定時(shí)間鑒定結(jié)論編號住院號住院天數(shù)上年度職工月平均工資本人月繳費(fèi)工資協(xié)議醫(yī)院名稱單位開戶行單位賬號單位開戶名稱聯(lián)系電話待遇項(xiàng)目名稱發(fā)生數(shù)額扣減數(shù)額核定報(bào)銷數(shù)額備注門診費(fèi)醫(yī)療費(fèi)住院費(fèi)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)交通費(fèi)住宿補(bǔ)助費(fèi)轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)路途天數(shù)（）伙食補(bǔ)助費(fèi)鑒定費(fèi)鑒定檢查費(fèi)康復(fù)費(fèi)醫(yī)療(康復(fù))待遇輔助器具費(fèi)傷殘待遇：傷殘等級（）一次性傷殘補(bǔ)助金

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