醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告

1、33編號(hào)：AFSQ0603.0醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告技術(shù)名稱醫(yī)療技術(shù)分類技術(shù)實(shí)施方案版本號(hào)技術(shù)實(shí)施方案版本日期知情同意書(shū)版本號(hào)知情同意書(shū)版本日期倫理審查批件號(hào)主要技術(shù)人員一、臨床應(yīng)用情況?診療病例數(shù)：?嚴(yán)重不良事件例數(shù)：?已報(bào)告的嚴(yán)重不良事件例數(shù)：?并發(fā)癥：?合并癥：?不良反應(yīng)：?適應(yīng)癥掌握情況：?臨床應(yīng)用效果：?隨訪情況：二、其他?與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員發(fā)生變化：□是，詳細(xì)說(shuō)明□否?與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的設(shè)備、設(shè)施、輔助條件

2、發(fā)生變化：□是，詳細(xì)說(shuō)明□否?該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)非關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變：□是，詳細(xì)說(shuō)明□否申請(qǐng)人簽字日期33編號(hào)：AFSQ0603.0醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告技術(shù)名稱醫(yī)療技術(shù)分類技術(shù)實(shí)施方案版本號(hào)技術(shù)實(shí)施方案版本日期知情同意書(shū)版本號(hào)知情同意書(shū)版本日期倫理審查批件號(hào)主要技術(shù)人員一、臨床應(yīng)用情況?診療病例數(shù)：?嚴(yán)重不良事件例數(shù)：?已報(bào)告的嚴(yán)重不良事件例數(shù)：?并發(fā)癥：?合并癥：?不良反應(yīng)：?適應(yīng)癥掌握情況：?臨床應(yīng)用效果：?隨訪情況：二、其他?與該項(xiàng)醫(yī)