xxx-子宮腔積膿盆腔炎完整病歷

1、婦幼保健院病歷姓名：xxx科室：婦科床位號(hào)：1住院號(hào)：0584第1頁(yè)入院記錄姓名xxx家庭住址xx鄉(xiāng)xxxx社性別女工作單位無(wú)年齡62歲入院日期201542110：30籍貫甘肅民勤病史采取日期201542110：30婚否已婚病史記錄日期201542110：30民族漢族病史陳述者患者本人職業(yè)農(nóng)民可靠程度可靠主訴：主訴：絕經(jīng)10年，陰道流液半年，加重5天。現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者10年前絕經(jīng)，39年前放置宮內(nèi)節(jié)育器至今。于入院前半年，不明原因出

2、現(xiàn)陰道分泌物多，伴外陰瘙癢，下腹部隱痛，陰道流黃膿樣分泌物，味臭；在院外給予消炎、對(duì)癥治療（中藥、西藥具體用藥不詳），癥狀無(wú)明顯緩解。于入院前5天陰道有大量黃膿樣分泌物，量多，并伴有腰困，腰痛癥狀，入院前1天腹痛加劇，自覺(jué)發(fā)熱、精神差，故前來(lái)我院門(mén)診就診。門(mén)診彩超提示：右側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性包塊；宮內(nèi)節(jié)育器?；颊呓肽陜?nèi)體重?zé)o明現(xiàn)增減，飲食睡眠正常，二便正常。既往史：既往史：患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20余年，否認(rèn)急慢性傳染病病史及接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史

3、，無(wú)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，預(yù)防接種史不祥，無(wú)冶游、性病史。其余各系統(tǒng)查無(wú)特殊疾病記載。系統(tǒng)回顧：系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無(wú)咳嗽、咯痰、呼吸困難及氣喘史，無(wú)發(fā)熱、咯血、盜汗，無(wú)與結(jié)核病人密切接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：雙下肢無(wú)水腫，無(wú)心悸、氣促、心前區(qū)痛，無(wú)咯血、發(fā)紺、暈厥，有類(lèi)風(fēng)濕病史20余年。消化系統(tǒng)：無(wú)腹痛、腹脹、反酸、喛氣，無(wú)嘔吐、腹瀉及便血史。泌尿系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛及血尿史，無(wú)腎毒性藥物應(yīng)用史，無(wú)鉛、汞化學(xué)毒物接觸史或中毒史以及下疳、淋病

4、、梅毒等性傳播疾病史。造血系統(tǒng)：無(wú)頭暈、乏力，無(wú)反復(fù)鼻出血、牙齦出血，無(wú)皮膚、粘膜反復(fù)婦幼保健院病歷姓名：xxx科室：婦科床位號(hào)：1住院號(hào)：0584第3頁(yè)膿。舌苔白膩，亂質(zhì)淡紅，舌無(wú)震顫，伸舌居中?？谇徽衬o(wú)出血及潰瘍。扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物。咽后壁無(wú)充血。咽反射正常，懸雍垂居中。頸部：頸部：對(duì)稱(chēng)，柔軟，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無(wú)怒張，未見(jiàn)異常動(dòng)脈搏動(dòng)，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸部：胸部：胸廓形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，肋間平

5、坦，運(yùn)動(dòng)正常。呼吸頻率正常，節(jié)律規(guī)整。胸壁無(wú)靜脈曲張、皮下氣腫。雙乳對(duì)稱(chēng)，乳房豐滿，乳頭凸，無(wú)紅腫、壓痛、腫塊。肺臟肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等，無(wú)摩擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度5cm。聽(tīng)診：呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)干、濕羅音及摩擦音。心臟心臟視診：未見(jiàn)心尖異常搏動(dòng)，心前區(qū)無(wú)膨隆。觸診：心尖搏動(dòng)在第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1.5cm處最強(qiáng)，無(wú)抬舉性搏動(dòng)、