教-學-病-例-討-論-記-錄

1、教學病例討論記錄科室感染科日期2013年6月5日患者姓名病案號診斷血行播散性結核病，骨髓纖維主持人職稱主任醫(yī)師參加人員周大明主任醫(yī)師、宗文宏副主任醫(yī)師、丁明東副主任醫(yī)師、姜繼軍主治醫(yī)師、張韻主治醫(yī)師、張偉住院醫(yī)師、沈雷住院醫(yī)師，實習醫(yī)生、。討論目的一例“血行播散性結核病，骨髓纖維化”患者診治經過主要內容：科主任周大明主任醫(yī)師：11床是一位“發(fā)熱，肝脾大原因待查”入院患者，已經住院35天，現(xiàn)在診斷為“血行播散性結核病，骨髓纖維化”?，F(xiàn)在請

2、實習醫(yī)生王亞南匯報病史，管床醫(yī)生張偉住院醫(yī)師補充。實習醫(yī)生孫曉梅體格檢查，主治醫(yī)師姜繼軍進行指導和糾正。實習醫(yī)生王亞南匯報病史：患者，男，40歲，因“間斷左上腹痛5年，發(fā)熱40天”入院。患者5年前出現(xiàn)進食后左上腹飽脹感，此后每1～2年于飲酒后出現(xiàn)1次左上腹痛，不放射，平臥加重，1～2小時后可自行緩解。1.5年前患者大量飲酒后再次出現(xiàn)左上腹劇烈疼痛，持續(xù)不緩解。當?shù)蒯t(yī)院腹部CT示：雙側少量胸腔積液，肝大，脾臟明顯增大，增強后見脾內不均勻低

3、密度區(qū)，考慮脾梗塞，不除外淋巴瘤。3天后病人腹痛逐漸自行緩解。個人史：近10年與患肺結核的朋友有密切接觸。吸煙20年，每日20支；飲白酒20年，約250gd?；颊邿o誘因發(fā)熱40天，午后至晚間體溫可升至40℃，伴畏寒、盜汗，當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)WBC4.5109～5.2109L，N83%～85%Hb84～104gL，血小板計數(shù)正常。1個月前腹部CT顯示：肝臟明顯增大，巨脾，少量腹水，右側胸腔積液。骨髓活檢：髓內可見結節(jié)伴纖維組織輕度增生。外院

4、予抗感染及退熱治療(具體不詳)效果不佳。右側胸腔穿刺抽出黃色混濁胸水(共5次總量1500ml)，胸水黎氏試驗()，WBC1.25109L，N68%，L32%。因不除外結核感染，遂加用利福平450mgqd，異煙肼300mgqd，乙胺丁醇250mgtid，吡嗪酰胺壓痛及反跳痛。3）肝臟：正常人肋下不能捫及，少數(shù)人可觸及肝下緣，但不超過肋下1cm，劍突下小于3cm，質軟光滑無壓痛。肝大可見于肝炎、肝腫瘤、肝膿腫、肝淤血等。應注意肝大小、質地、

5、壓痛、表面形態(tài)、邊緣、搏動及摩擦感；4）膽囊：正常人不能觸及，如在右肋下腹直肌外緣觸及一梨形或卵圓形張力較高的包塊，隨呼吸上下移動，即為腫大的膽囊，見于膽囊炎、癌及結石，壺腹癌引起的膽囊腫大無壓痛。Murphy征陽性和Courvoisier征陽性的區(qū)別。5）脾臟：正常人脾臟不能觸及，脾腫大的測量法，臨床將脾腫大分為輕、中、高三度。輕度腫大時，脾下界在左肋下2cm以內；中度腫大時，超過2cm至臍水平以上；超過臍水平線或前正中線為高度腫大。

6、該患者腹膨隆、軟，無壓痛，無腹壁靜脈曲張。肝右肋下12cm，劍下未及，質韌，表面有結節(jié)感，緣鈍，觸痛；脾大：1線(甲乙線)19cm，2線(甲丙線)21cm，3線(丁戊線)7cm，質韌，表面有結節(jié)感，緣鈍，觸痛；肝區(qū)、脾區(qū)、雙腎區(qū)叩痛，可聞及肝區(qū)脾區(qū)摩擦音。管床醫(yī)生張偉住院醫(yī)師：患者入院診斷：發(fā)熱，肝脾大原因待查。查體見患者處于消耗狀態(tài)，多發(fā)淺表淋巴結腫大，但較小質軟，經外科會診活檢有一定難度，考慮可能為反應性增大。入院后實驗室檢查血常規(guī)

7、：Hb89～103gL，WBC4.42109～8.0109L，N86%，PLT216109～444109L網織紅細胞(Ret)2.2%～3.1%，紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)304～317gL，平均紅細胞容積(MCV)89.8～90.4fl紅細胞平均血紅蛋白量(MCH)27.3～28pg；血涂片分類正常，紅細胞大小不等，可見淚滴樣紅細胞，晚幼紅細胞1個100個WBC。血免疫電泳：在IgG及κ區(qū)除正常蛋白外還可見一條含量不高的單克隆

8、區(qū)帶。血蛋白電泳：ALB49.7%，α14.2%(正常值1.4～3.5%)，γ29.4%(正常值10.6%～23.5%)，AG0.99，γ區(qū)可見寡克隆區(qū)帶。血Ig:IgG19.5gL(正常值7～17gL)，IgA、IgM、IgE、IgD正常。血尿輕鏈定量：血κ1880mgdl(正常值598～1329mgdl)，λ650mgdl(正常值280～665mgdl)；尿κ26.8mgdl(正常值5.1mgdl)，0.322g24hr，λ14.4

9、mgdl(正常值5.0mgdl)，0.173g24h。堿性磷酸酶積分：外周血114分，陽性率57%；骨髓110分，陽性率55%；(正常值積分40～100陽性率35%～73%)外周血酸性磷酸酶染色()。骨髓涂片：髂后上棘多次骨髓干抽。胸骨骨髓涂片：增生活躍，M:E=2.05:1，紅細胞大小不等，部分形態(tài)不規(guī)則，可見個別大紅細胞。余未見明顯異常。骨髓像大致正常。骨髓活檢：骨髓組織中可見上皮樣細胞結節(jié)，未見明確壞死，纖維組織輕度增生。免疫組化